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1、word应用PDCA循环提高危急值记录的与时率患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。国外实践证明，医疗过失和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以与控制不良事件的发生具有重要的意义。三级综合医院评审标准2011年版提出，要“有主动报告医疗安全不良事件的制度与流程，并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。为鼓励全院医护人员与时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件，管理人员与时分析原因，采取相应的措施，最大限度地防止类似事件的发生，达到持
2、续改良，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非惩罚性医疗安全不良事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全不良事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施与持续改良，建立较为完善的信息化医疗安全不良事件上报与处理体系，并在全院推广使用。一现况分析P阶段：1、我院从2008年8月下发了医务人员主动报告不良事件制度，制度出台后，医院与科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进展收集、核查医疗安全不良事件。另一方面存在多职能部门管理造成管而不全，如发生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多由护理部负责，院感染事件由院感办负责，药品不良反响事件由药
3、学部负责，且医技后勤部门的工作人员对医疗安全不良事件的认识不同导致管理上的存在不重视与漏报的现象。从整体看，医院缺乏对全院医疗安全不良事件的总体分析，造成信息得不到共享，不利于医疗质量持续改良。2、2016年10月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。1统计2016年第一季度、第二季度各部门医疗安全不良事件上报情况，如下表图表1：2统计2016年第一季度、第二季度职能科室与临床医技科室医疗安全不良事件上报后九位的科室，如下表图表2：科室第一季度例第二季度例合计例B超室000放射科000口腔科011疼痛科145综合科156设备科268信息科00
4、0总务科000保卫科03332016年10月份以前医疗安全不良事件上报表图表32、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全不良事件上报例数比上半年上升50%以上。二原因分析P阶段：1、鱼骨图根因分析2016年上半年医院安全不良事件上报率低鱼骨图分析图表4无非惩罚的激励机制与反响机制调查50名医护人员，20名医技人员，10名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素为图表5：项 目问题数累计百分比未建立非罚惩性的上报制度和流程2531.25%没有对全院进展不良事件上报制度的培训2056.25%没有便捷的上报系统或途径1575%员工对不良事件上报不够重视，工作量大1290%碍于面子，担心处罚
5、596.25%医院没有统一的监管部门3100%2、对影响医疗安全不良事件上报因素的真因分析柏拉图图表6通过柏拉图分析，影响我院医疗安全不良事件上报的主要原因，依从为：未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进展不良事件上报制度的培训、没有完善便捷的上报系统或途径，上述3项容做为重点改良容。三对策拟定分层图P阶段：whatwhyhowwhowhenwhere主题原因对策责任部门时间地点提高医疗安全不良事件上报没有建立非惩罚医疗安全不良事件上报制度与流程1、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；对全院医疗安全不良事件进展统一管理、分类负责质控办相关职能部门2016年7月质控办2
6、、修订主动上报医疗安全不良事件上报制度，坚持非惩罚性、主动报告的原如此，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件质控办相关职能部门2016年7月质控办3、定期每季度统计各部门不良事件上报情况，进展分析反响质控办相关职能部门2016年8月质控办没有相关培训1、加强不良事件主动上报相关知识培训2、对医护人员进展相关知识的考核质控办相关职能部门9月-11月学术报告厅教学楼上报系统不完善1、 建立不良事件网上信息直报系统2、对全院医疗安全不良事件上报系统进展培训信息科质控办9月-11月信息科质控办相关职能科室教学楼2、简化上报程序，与相关信息系统互联，方便医务方便快捷上报不良事件质控办相关职能科室临床
7、医技科室9月-11月3、整理数据，对全院不良事件进展分析、改良质控办相关职能科室临床医技科室2016年12月质控办四执行措施D阶段：1、建立管理体系，对全院医疗安全不良事件实行统一管理，分类负责，修定完善医疗安全不良事件上报制度和流程。修定医疗安全不良事件报告制度、流程，并下发，组织全院医护人员学习。设立院科两级医疗安全不良事件联络员，明确职责。2、对全院医护人员进展医疗安全不良事件报告制度的培训与考核质控办培训、护理部培训、药学部培训、设备科培训、输血科培训。3、建立医疗安全不良事件信息化网络上报系统，对全院医疗安全不良事件实行统一管理，分类负责，明确各部门的职责，并实现局部信息统计功能。4
8、、质控办每季度对全院医疗安全不良事件进展统计、分析、评价、总结，制定防措施，与各部门沟通，针对问题较突出的不良事件下发督办通知书。五检查反响C阶段：统计2016年第三季度、第四季度不良事件上报情况，如下表统计2016年第三季度、第四季度职能科室与局部临床医技科室医疗安全不良事件上报后九位的科室，如下表：科室第三季度例第四季度例合计例B超室123放射科134口腔科369疼痛科246综合科3811设备科162036信息科01616总务科01111保卫科01010改善前后情况直方图六处理阶段A阶段1、通过半年的改善，制定完善了医疗安全不良事件报告制度与流程，建立了无惩罚上报的激励机制，医疗安全不良事
9、件上报例数由上半年820例提高到1534例，对与时消除医疗隐患起到积极的作用。2、建立标准化的作业书建立统一的医疗安全不良事件上报系统。重新修定医疗安全不良事件上报制度与流程，建立医疗安全不良事件三级管理体系，明确职责建立有医务人员主动报告医疗安全不良事件的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改良医疗安全管理，并对改良的措施执行情况进展评估。3、总结并采取进一步措施需加强员工对医疗安全不良事件的风险识别能力，采取积极有效的措施，减少医疗安全不良事件的漏报。需重视各职能部门对医疗安全不良事件报告的结果分析，与时形成有效的反响，制定改善措施，防止同类事件在不同科室与不同个人身上发生，防止类似事件再次发生。进一步完善医疗安全不良事件报告系统，医院在建立系统初期，还有很多方面需要进一步完善，如医疗器械不良事件报告网络报告表单过于繁琐，不方便临床操作，大大减少了医疗器械的不良事件上报。进一步完善职能部门对本部门不良事件的审核与管理。18 / 18
指导应用PDCA提高医疗安全系统(不良)事件地上报率
