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1、xx 执业医师临床实践技能病历分析习题及答案病历分析一右输尿管结石 病例摘要 男性， 55 岁，右侧腰痛伴血尿3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影 (IVP) 右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年， 1 包/ 日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，
2、肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+) ，叩痛 (+) 。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白(+) , RBC30-50扃倍,WBC2-4府倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(E常750)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影 , 右输尿管上段扩张, 内径 1.2-1.5cm 。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影 , 插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cmx 1.5cm大小充盈缺损，上段输尿
3、管显著扩张。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分）（ 一）诊断1. 右输尿管结石（ 尿酸结石 ） 2. 右肾积水，肾功能轻度受损（ 二）诊断依据1. 右侧腰痛 , 活动后血尿, 既往疑有“痛风”病史2. 右肾区压、叩痛, 右输尿管走行区有深压痛3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0 。二、鉴别诊断（5 分 ）1. 输尿管肿瘤2. 阑尾炎 3. 尿路感染三、进一步检查 （4 分）1.CT 检查 2. 输尿管镜检查四、治疗原则 （3 分 ）1. 碎石治疗或输尿管切开取石2. 术后积极采取预防结石复发的措施病历分析二异位妊娠破裂
4、出血 病例摘要 女性， 29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2 小时于 2000年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律， 4-5/35 天， 量多，无痛经， 末次月经 2000.9.17 ， 于 10 月 20 日开始阴道出血， 量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。 25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36C, P102次/分，BP
5、80/50mmH!g急性病容，面色苍白， 出冷汗， 可平卧。 心肺无异常。 外阴有血迹， 阴道畅， 宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动 , 轻压痛，子宫左后方可及8cmx 6cmx 6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-）,后陷凹不饱 满。化验：尿妊娩（士）,Hb90g/L,WBC10.8 X 109/L,Plt145 X 109/LB超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8 x 6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分）（ 一） 诊断1. 异位妊娠破裂出血2. 急性失血性休克（ 二） 诊断依据1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休
6、克表现2. 有停经史和阴 道不规则出血史3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5 分 ）1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查 （4 分）1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规3. 必要时内镜超声协助四、治疗原则 （3 分 ）1. 输液，必要时输血，抗休克2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700 ml ，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1 士cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周 围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其中有绒毛样组织，约
7、3x 3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左侧输卵管切除。输血400ml, 术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。病历分析三心包堵塞 （ 血心包 ） 病例摘要 男性， 30 岁，半小时前因车祸 （ 车速 180kg/h） 发生 闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmH，g 呼吸急促， 40次/分， 脉搏整 130次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张， 充盈明显， 气管正中， 双肺呼吸音清晰， 叩清， 无罗音， 心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊
8、断1. 心包堵塞 （ 血心包 ） 2. 心脏破裂 （ 不能除外心包堵塞型）（二）诊断依据BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分二、鉴别诊断（5 分 ）1. 心脏损伤 : 心前区疼痛, 似心梗样表现,EKGST、 T 波改变 , 心律失常,CPK-ME升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变2. 心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡3. 大血管破裂：进行性出血，快速死亡4. 室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查 （4 分）1.EKG :磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB和酸脱氢酶2.超声心动图 3. 胸大片正侧位CT4. 心包穿刺 （ 最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步 ）四、治疗原则（3 分）1. 抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O22. 心包穿刺，心包引流3. 尽早开胸探查（CVP16cmHr3上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）4. 抗生素防治感染
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