临床技术操作要求规范与诊疗指南设计骨科学分册

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1、word临床技术操作规与诊疗指南骨科学分册 脊柱外科篇叶正云市第一人民医院脊柱外科编著目录临床技术操作规1. 神经系统体格检查2. 骨科无菌术概述伤口感染的来源手术医师和护士的准备手术部位的准备胸椎椎弓根螺钉技术腰椎椎弓根螺钉技术骶椎椎弓根螺钉技术椎弓根螺钉置入手术操作步骤Hibbs脊柱融合术改良Hibbs融合术脊柱外科诊疗指南神经系统检查1.感觉 一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温

2、觉障碍以及同侧的运动障碍。2.运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌力。正常肌肉在静止时保持一定程度的力。上运动元神经损伤时肌力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌力减弱，肌肉松弛无力。3.反射 应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。(1)深反射：刺激肌腱、关节的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。肱二头肌反射(C5C7)；肱三头肌反射(C6C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2).。(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睾反射(L1L2)；肛门反射(S4S5)。(3)病理反射：一般在中枢

3、神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续15min，见于交感神经兴奋性高者。钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续830min，一般属于正常现象。(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各

4、种固定物等。这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。如不取出，感染难以治愈。若去除将导致肢体畸形，后将完全腐烂，甚至丧失功能。经较长时间治疗后，炎症静止，创口也已闭合。但是如需再次手术，等待的时间仍较长。因为局部骨组织还遗留有细菌，机体要完全消灭它，尚需要较长的时间。普通外科的感染创口愈合后，再次手术要等待3个月，而骨科传统的常规是等待1年。因为创口虽已愈合，但再次手术可使还未彻底消灭的细菌扩散，以致感染复燃，手术将再次失败。由于上述原因，骨科手术对无菌技术的要求更高。微生物普遍存在于人体和周围环境中，空气、尘埃、水、泥土、各种物体表面、

5、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽部、生殖道等处都有细菌。引起创口或手术区域感染的主要途径有空气感染和解除感染，以后者较多见。在手术、穿刺、插管、注射及换药等诊疗操作过程中，必须采取一系列严格措施，防止细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体，或发生交叉感染。在手术和处理创口的过程中，严格遵循无菌原则，可避免或减少创口感染。无菌术是针对感染来源所采取的预防措施，它包括灭菌法、抗菌法、一定的操作规则和管理制度。从理论上，所谓灭菌，是指杀死一切活的微生物。一般指预先用物理方法(如高温、紫外线和电离辐射等)，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包括芽孢等)。有些化学物品如甲醛、戊

6、二醛、环氧乙烷等可杀灭一切微生物，也可在灭菌法中应用。抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孢等)，常指应用化学的方法消灭微生物，如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒。从临床角度来看，既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。无菌术中的操作规则和管理制度则是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证。医务人员在所有医疗实践中都必须有严格的无菌观念。临床工作中无菌术的三个组成部分是一个统一的整体，要综合应用，

7、防治感染。伤口感染的来源 手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等)。如果无菌术方面有工作疏忽，则可能出现更严重的感染，甚至术者也发生感染。感染伤口的致病菌来源如下。 1皮肤 皮肤一般带有细菌。其表面的菌种和数量，可随生活习惯、工作条件或健康状况，而有较大的变异(称为暂存的细菌)。健康人的皮肤表面也可携带致病菌，在夏季以革兰阳性菌较常见，在冬季则以革兰阴性菌较常见。皮肤的毛孔和皮脂腺管也存在细菌，用一般的清洁方法不易清除它们，其菌种和数量相对变动较少(称为常存的细菌)。健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定条件下也可致病。 应重视下列有

8、关皮肤的细菌分布情况。隐蔽部位，如脐、会阴等处的皮肤、指(趾)甲下、浓厚的毛发，如不注意清洁，易存在大量细菌。病人住入外科病室时间愈久，皮肤带菌愈有增多趋势。有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌。医护人员接触病人和感染的敷料用品以后，皮肤上可存在各种致病菌，但可通过洗涤、消毒使皮肤变清洁。皮肤的细菌可以通过切开、穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织。 2鼻咽腔 鼻咽腔也存在细菌。如用比较仔细的方法检查，健康成年人的鼻咽腔金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动者占1520，在医院活动者增至40以上。婴幼儿鼻咽腔金黄色葡萄球菌阳性率达60以上，56岁以后阳性率逐渐降低。 呼气、说话、咳嗽或喷嚏，可使

9、鼻腔的细菌排出到空气中和面前的物体、人体上。因此，人员聚集的空间细菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔细菌排出也可能直接感染伤口。 3感染病灶和有腔器官 感染病灶开放者，除了向病人本身的皮肤散布致病菌，还可通过任何接触伤口的敷料、物品，向周围人员和环境散布细菌。实际上，感染伤口如果处理得不妥当，可成为医院感染(包括交叉感染)的主要来源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或医院扩散，后果极为严重。因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性。 体感染病灶在切开或穿刺的过程中，可使正常组织受到污染。有腔器官(如气管和胃肠道)存在细菌，特别是大肠有大量细菌，如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌1

10、05之多。手术时如切到这类藏有细菌的器官，且污染较多，就有可能成为手术后感染的原因。 4空气中的微粒 空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌。它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等处，常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布。空气微粒上的各种细菌存活时间不一，有的可长达24h以上。细菌存活时间又与空气湿度、(紫外线)照射相关。新鲜空气在室流通，能降低微粒的密度。带菌的微粒可能直接落入伤口，或先落到器械物品上而后污染伤口。 5器械、用品、药物 一般在使用时不应有细菌存在。误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等，都会造成严重的感染，如菌血症、病毒性肝炎、

11、艾滋病(AIDS)。 无菌术的目的就是防止上列各种途径的致病菌沾染于人体。由于伤口沾染后可能发展成感染，其与伤口局部处理和全身抗感染能力密切相关，预防伤口感染应从多方面着手。预防手术后感染的措施归纳为5D：外科工作人员(包括麻醉师)的训练(discipline)；改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；应用消毒剂和抗菌药(drugs)；手术室的合理设计(design)；必要的着装、器械、用品(devices)。手术医师和护士的准备 参加手术的医师、护士、手术室工作人员和参观人员，都必须先在更衣室换穿手术室专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室专用的帽子和口罩。 (一)刷手

12、刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。刷手一般有两个步骤：先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；然后于灭菌液中浸泡5min。刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹼部位。从手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处。每刷洗3min，即使手指向上用温水冲洗，可刷洗710min。然后用干的无菌巾以手、前臂和肘关节上部位的顺序擦干。将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min，并随时用浸泡在乙醇盆的纱布垫擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3min，其灭菌作用与75乙醇相同。但有些人的皮肤对苯扎溴铵有变态反应，故仍需准备酒精浸泡。 (二)穿手术衣和戴手套 在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干

13、，否则可湿透手术衣而容易造成污染。刷洗和浸泡过乙醇的手，在未戴手套前不可触碰无菌器械。 手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种，手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)两种。穿有弹性松紧袖口的手术衣，便于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧合适，且不易松脱或滑出。如果戴煮沸灭菌的湿手套，要先戴干手套，因步骤烦琐，且要达到无菌要求并不容易，故多主穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套。在铺巾完毕后，还应该换1副手套。在应用金属器械较烦琐的手术，例如固定手术、人工关节手术等，要求戴2副手套，甚至再戴1副无菌白布手套，用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有察觉的情况发生。 如果戴干手套，要先穿手术衣。若戴湿手套，

14、则先戴手套后穿衣。 1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5个手指分别对准手套的指套伸进去，右手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套。注意勿碰触手套外面。随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折部，提取后用同样方法将手套戴入右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤。分别用左、右手翻回对侧手套的反折部，套在袖口上。由参加手术的洗过手后戴手套的护士用生理盐水将手套表面的滑石粉冲洗干净。 戴湿手套目前国已基本弃用，故在此不再赘述。2穿手术衣法 目前国用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣，穿上这种手术衣后，由巡回护士在背后正中系住两

15、侧的布带。按上述要求准备后，手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分，在做一些转动幅度较大的手术时，如人工关节置换术，在无意中有可能背部碰触无菌区。为此，需由洗手护士帮助将后襟绕前系住。手术部位的准备 (一)准备次序 病人手术部位的皮肤已在病室中准备。在手术室中，手术部位的准备工作还包括以下方面。 1安放病人和手术体位 骨科手术常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，常需做手力牵引与对抗牵引，或术中需临时将切口延长。所以在术前要有所估计，尽量一次安放好，既使病人舒适，又便于进行手术，同时也避免了污染。 2绑止血带 四肢手术时大都需使用止血带，以保证手术时不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。

16、3手术部位的皮肤灭菌 骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术的皮肤灭菌围较其他外科专科手术更广。 4铺无菌巾(单) 既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求在变更肢体体位时不影响无菌操作。 以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手或术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术，应先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾(单)；如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。 (二)病人的体位 骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手术操作的需要，不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操作，而且要求允许在手术过程中被动

17、活动手术侧肢体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注意事项。如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫；对耻骨联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨突出部位均应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应注意(如对腓骨小头保护不够，不仅可压坏皮肤，还可造成腓总神经损伤)；当病人麻醉后、肌肉已松弛，更应注意防止牵拉和压迫神经(如手术时上肢固定的位置不正确，将肘侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹)。 (三)绑扎止血带 上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用止血带。 1以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条。 2在皮肤灭菌前绑扎，但在做手术切口前充气。 3

18、绑扎部位在上臂上段或大腿上段。 4止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫，止血带外再用绷带包扎。 5止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部。 6阻断血流前，须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎，驱去肢体血液。 7阻断血流的压力，上肢为250300mmHg，下肢为350400mmHg，不宜过高，以免压伤软组织。 8阻断血流时间应在1h以，不可过久，以免发生缺血坏死或神经麻痹。 (四)皮肤灭菌 四肢手术需由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾(单)完毕。对上肢手术，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用

19、手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，做足、小腿、大腿部皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。灭菌围与术前皮肤准备基本相同。现将皮肤灭菌的方法简述如下。 1用纱布拭子充分浸透2.53碘酊，擦手术区皮肤，等待0.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要准备的皮肤围，以免灼伤。2用纱布拭子充分浸透70乙醇，擦净皮肤上的碘酊。如灭菌区很大，需用23块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌。涂擦碘酊和乙醇时须由手术区向外围顺序涂擦。面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备需先用肥皂水擦洗几次，然后用无菌水冲洗擦干，再用70乙醇涂搽即可。进行皮肤灭菌时，需注意自己的

20、手不可与病人的皮肤或其他物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在乙醇盆，用纱布涂擦23min，以确保灭菌。经椎弓根脊柱固定术自1959年Boucher采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来，经椎弓根脊柱固定术已经在世界围广泛地应用。以椎弓根固定术为基础的各种固定器也发展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统”，如Steffee系统、Roy-camille系统以及“杆与螺钉系统”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系统。椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节突关节等活动部分。椎弓根固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，

21、从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板）之间的撑开、加压等作用力，提供三围矫正和坚强的固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱的活动节段，这是其他任何非椎弓根固定技术所不能达到的。这些固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退行性腰椎病变等各种脊柱疾患，取得了较为理想的疗效。目前，经椎弓根固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术方法。经椎弓根固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬

22、膜撕裂及脑脊液漏等。为避免并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用解剖学充分了解。胸椎椎弓根螺钉技术由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的旋转，以及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成严重的脊髓损伤。（一） 胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的侧壁最厚。椎弓根轴的投影点位于关节面外缘侧、横突中线的上方。一般来说，从T1到T12椎弓根倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于

23、胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根螺钉置入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高，T10以上更为严重，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与所使用的螺钉直径有关，与进钉点和方向不当也有关系。T10以上应慎用椎弓根固定，如果使用，最好在计算机导航辅助下进行。（二） 胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方法比较常用。1. Margel和Roy-camille提出以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。2. Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上关节突外缘78mm，横突中心上34mm；T3T12位于上关节突外缘45mm，横

24、突中心上58mm。3. 自下关节突中点外侧3mm画一垂线，自横突基底部上方1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋转。（三） 胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈1020的倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状面呈010的倾夹角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈3040倾夹角，T3T11呈2025，T12呈10，水平面上应与上下终板平行。胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离

25、为4042mm，螺钉一般选择3540mm长度。术中应行侧位X线检查，以螺钉深度不超过椎体前后径的80%为宜。（四） 胸椎椎弓根螺钉的直径选择一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1T5为3.54.0mm,T6T10为4.05.0mm，T11T12为5.56.5mm。（五） 胸椎椎弓根螺钉技术注意事项在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下容。1. 术前周密的检查和计划，包括术前行胸椎椎弓根的CT扫描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方向及深度等。2. 选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于直视下置钉。3. 置入螺钉后进行旋转撑开矫

26、正操作时，要用力均匀，分段施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。只要按照上述3点去做，就能较好地保证椎弓根螺钉置入的安全。腰椎椎弓根螺钉技术（一） 腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因为螺钉的力和它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。椎弓根的宽度自L1至L5逐渐增加，但高度却因人而异。自脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为4345mm，因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45mm是适宜的。若向前倾斜1015钻入，则螺钉的深度可增加5mm。椎弓根的倾角

27、由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，围从010，最大的角度约27，位于L5椎体水平。（二） 腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的入点及进针方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法。1. Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。2. Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。3. Krag对Magerl方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上2/3

28、与下1/3的交界线。4. “AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该点位于上关节突与横突基底之间的交角处。5. Weinstein建议定位点应避免损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下角，并称其为“上关节突的项部”。6. 单云官的“十字定位法”，L1L4在上关节突的乳突后缘中点画垂直线，在横突的副突上方画水平线，两线的交点为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的重点。7. 祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节面纵向连线的交点。8. 耀然提出，L1L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外1mm处

29、为进钉标志，并推荐在T9T12使用长4cm的螺钉，腰椎使用4.5cm长的螺钉，对于进针角度则强调矢状位拧入，与Roy-camille所诉一致。9. 人字嵴顶点法，以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交汇点为进钉点，此交汇点类似于“人”字顶部，故称之为“人字嵴”。以人字嵴顶点为进钉点。无论采用何种定位方法，术中均用“C”形臂X线机检查椎弓根螺钉位置是否正确。（三） 腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关重要，由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也不同。Roy-camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前

30、”法（straight-ahead），螺钉进入50%60%的椎体前后径的深度。Magerl提出螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢状面呈15的夹角，向倾斜经椎弓根进钉至椎体前皮质下。Krag则提出方向朝上，上界以不穿破上终板为限。“AO”推荐在腰椎联合部，螺钉应向中线倾斜5，L2L5则倾斜1015。单云官提出进钉向侧倾斜25（L1L4）；L5则向倾斜15，进钉深度为4050mm。以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点。当很土变异、畸形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失。关节突关节增生、聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认，这

31、种情况下会造成定位困难，椎弓根螺钉进钉困难、失败，甚至引起各种各样的并发症。通常情况下，在L1L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈510的倾夹角；在L4L5，椎弓根螺钉应与矢状面呈1015的倾夹角。在L1L4，椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10夹角。腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般情况下为4045mm，行X线侧位检查，以定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。（四） 腰椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.5mm。如果有条件，应根据测量相应椎弓根CT横断面的最窄直径，所选择的椎弓根螺钉应小于此直径。骶椎椎弓根螺钉技术(一) 骶椎椎

32、弓根的相关数据0.27）cm，应用的螺钉直径达0.7cm，螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘。骶骨前方的神经血管和脏器解剖的特点决定S1螺钉放置时最大的危险可能是损伤腰骶神经干、髂静脉和骶髂关节，S1螺钉放置的区域以前侧最为安全。除非特殊情况，一般不进行S2节段的固定。（二）骶椎椎弓根螺钉进钉点的定位对于S1由于解剖上的变异，螺钉可以从不同的点、不同的方向进入，主要取决于器械和骨骼的质量。在骶椎上不同的位置骨密度有着较大的差异，软骨下骨最硬，而骶骨侧块相当疏松，有时甚至是空的。目前，文献中有诸多后路确定骶骨螺钉进钉点的方法。Edwards以L5-S1关节突的下缘作为进钉点；Guger将S1上关节突的

33、外下缘作为进钉点；Louis则以L5、S1关节和第1骶后孔的外缘作为进钉点；Stefee提出进钉点在S1上关节突的下缘。国有学者提出S1的进钉点在冠状位为S1上关节突下缘水平线与上关节突外侧缘的交点，而斜位和矢状位进钉点为关节面下缘水平线与关节外侧缘外13mm的垂线交点。亦有学者应用“5点”和“7点”法，S1上关节突恒定存在，将其关节面视为表盘，分为12点，7点作为左侧S1进钉点，5点作为右侧S1进钉点。（三） 骶椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同，造成进钉的角度、深度也不相同。Edwards提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向，而在矢状面没有提及角度；Guyer则提出向侧

34、成25；Louis则提出向外侧呈3545，钉端指向骶髂关节；Stefee提出在横断面和矢状面的角度均为0。5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈0或向侧偏斜10时，即偏角度在010时，应在矢状面上与骶骨上面平行。这种进钉方法，骶骨螺钉既可以与上位螺钉方向保持一致，又可以使钉尾在适当位置，横断面及X线片可以看出，此种进钉不进入骶管，还可以避开髂后上棘的阻挡，也符合生物力学要求。骶骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远，上下位螺钉顺应性差，导致钢板的安放特别困难，甚至失败。同样钉端在矢状面上过于向尾侧倾斜，则出现骶骨钉尾与上位L5螺钉钉尾相距太远甚至接触，同样导致安放钢板困难，但如果在矢

35、状面上螺钉向头侧倾斜，除螺钉有可能进入L5-S1椎间盘外，还不符合生物力学要求，因为这样的置钉位置使骶骨钉处于一种剪切应力状态。所以在选择进钉角度时既要考虑到暴露方便，螺钉置入方便，骶骨进钉不进入骶管，不损伤骶前结构及生物力学要求外，还要兼顾到与上位螺钉钉尾方向保持一致，并尽可能在一条直线上，以便安放钢板等连续系统。文献中骶骨螺钉进钉点及角度不同，所推荐的深度亦不相同，螺钉长度不宜超过40mm。由于种族、性别、年龄、个体差异等因素，使这些数据均有不同程度的偏差。应根据CT片所测数据决定进钉深度，此深度是自5点和7点至前侧骶骨骨皮质的长度，当进钉有010偏时，深度为3040mm即可。故建议对拟行

36、骶骨螺钉固定的病理，可加扫相当于5点和7点水平与骶骨上面平行的横断面图像，以便选择适当长度的螺钉并模拟进钉角度。一般情况下，置入角度为倾25或者在骶骨翼外侧成角35。俯卧位时向头侧偏斜2530，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。一般情况下为3035mm深度。（四） 骶椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.57.0mm。椎弓根螺钉置入手术操作步骤椎弓根固定系统中，椎弓根螺钉直径由4.57.0mm。椎弓根螺钉长度多变，大部分由30mm开始，以5mm递增。故术前应根据病情及各系统的特点来选择椎弓根系统。手术操作步骤如下。1. 确定进钉点。2. 预备螺钉钉道 （1）去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用

37、开路椎穿透进钉点处皮质。 （2）钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的骨松质中。在钻入进程中，医师应有明显的穿过骨松质的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确；如果在插入过程中连续感觉受阻或感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿破椎弓根外壁。 （3）探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的骨松质感，骨壁应保持完整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根。 （4）定位：在完成的钻孔放入金属定位针，在X线机下定位，根据X线图像做相应的调整，直

38、至满意为止。3.螺钉的置入：根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需要来选择合适的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道。脊柱融合术早在1911年Hibbs和Albee分别创立了2种脊柱后结构融合术。Hibbs法更符合临床实际需要，而Albee法则较少应用。一、 Hibbs脊柱融合术Hibbs法主要融合病变节段的椎板和关节突关节。经过80多年的演变，Hibbs法植骨法已经被作了许多改良，并在植骨融合的同时联用各种不同固定方法用于治疗各种脊柱疾患。近20年来，腰坠融合术有了很大发展，广泛应用于脊柱畸形、损伤和退行性疾患以及腰椎骨肿瘤等，植骨的来源更加丰富，其治疗效果也大为提高。手术病人

39、应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。取仰卧位，腹部悬空。具体操作步骤如下。1. 切口 以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。其长度依手术需要而定。2. 显露 做背部正中切口，沿棘突切口皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜及棘上韧带。从棘突尖部切开棘上韧带。用椎板剥离器从棘突的一侧骨膜下分离骶棘肌，显露椎板的背面。用纱布压迫止血。全长切开棘间韧带，使上下棘突间显露。向两侧剥离显露外侧的小关节突及椎板和黄韧带的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷的脂肪垫，彻底清除棘突上的韧带组织。3. 植骨 取下棘突，劈开。此后用解剖刀将小关节突的关节囊切除。显露上、下关节突，保留椎板间的黄韧带以保护其下的硬膜。找出上、下关节

40、突之关节间隙，用骨凿凿除下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取一块填于关节突间隙。然后用弯凿从棘突根部、椎板及关节突的骨皮质部凿起小骨片，翻向一侧并相互重叠，达到原位植骨作用。取自体髂骨骨条植于椎板间、棘突间和关节突间。植骨必须保证骨量充足，以利脊柱融合的成功。缝合棘上韧带、皮下组织及皮肤。二、 改良Hibbs融合术按Hibbs脊柱融合术的同样顺秀显露棘突、椎板及关节突。用咬骨钳咬除一薄层骨皮质，显露骨松质。将下关节突凿除再咬除关节软骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。将棘突并自体髂骨作成骨条置于椎板和关节突间。手术完毕后，应伤口闭时引流2448h。术后依据融合部位、病人年龄和有无固定

41、，决定下床活动时间。颈椎骨折【概述】 有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。【颈椎骨折分类】(1)寰枢椎骨折脱位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3C7椎体骨折(1)单纯椎体压缩骨折(2)椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位(3)一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位(4)无骨折脱位的颈脊髓损伤(挥鞭伤)(1)稳定性颈椎损伤1)单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过1/3，后纵韧带无损伤。2)椎体前缘撕脱骨折3)单纯椎板骨折4)单纯棘突骨折5)无移位的侧块骨折6)单纯横突骨折(2)不稳定性颈椎损伤1)颈椎屈曲压缩型骨折2)

42、泪滴样骨折3)颈椎前脱位4)颈椎爆裂骨折5)颈椎后脱位【临床表现】 颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。肢体感觉运动障碍：上颈髓(C1C4)：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管症状。中颈髓(C5C7)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢迟缓性瘫痪。下颈髓(C8T1)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。【诊断】 根据严重外伤史，临床表现和X线检查可以明确诊断。X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类型和移位情

43、况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI，以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤情况。【治疗】2.支持治疗 首先对患者的生命体征进行评估，积极抢救患者生命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。3.保守治疗 稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头颈胸石膏或支具固定。4.手术治疗 手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢复。手术方法较多，应根据外伤的类型和脊髓神经

44、根受压的具体情况加以选择。固定的指针是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术入路可将固定分为前方固定和后方固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。胸椎及腰椎骨折脱位胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3C7骨折相似。最常见的是屈曲型损伤，其中以胸腰段交界处的楔形压缩骨折多见。以骨折脱位最为严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折可保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】1. 压缩骨折(1) 仅前柱被破坏。(2) X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。(3) CT显示骨性椎管结构正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破

45、坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。(2) X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管。(3) CT显示椎管的环形结构破坏，有骨片突入椎管。3. 安全带骨折(1) 后柱及中柱受到牵暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。(2) X线：横突和椎弓板水平骨折。椎体后间隙增宽。(3) CT平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。4. 骨折脱位(1) 指压缩、牵、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。(2) X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象；常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于诊断

46、。【临床表现】1. 外伤史、局部疼痛、活动受限。2. 合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主 神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，肠蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【诊断】1. 体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其变化。2. X线检查对早期诊断很重要。3. X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。4. 有条件时可进行肌电图检查(SEP和MEP)。【治疗】 治疗原则是：早期治疗；复位、减压、固定，避免二次损伤；积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症；注意功能恢复。1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 睡硬板

47、床；腰背部垫高以使骨折复位；根据病情可佩戴腰部支具。2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水机和激素(甲泼尼龙冲剂治疗)，请参考后文。手术治疗的时间选择：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术，应尽早在伤后68小时手术，超过8小时也可考虑手术治疗，以便早期解除脊髓受压。2. 3周以上的旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术治疗。手术中应注意：彻底的椎管减压；稳定坚强的固定；良好的植骨脊柱融合。固定器械类型较多，目前多使用经椎弓板固定器械等，可视损伤情况和医疗

48、条件加以选择。术后可佩戴支具保护。颈椎病【概述】 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床表现者为颈椎病。【分类】 根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。【诊断】1.诊断原则 临床表现与影像学所见符合，可以确诊；具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。2.各型颈椎病诊断原则 除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：(1)神经根型：具有典型的根性症状(麻木、疼痛

49、)，且围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)；除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。(2)脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。(3)椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段(进入颈、横突孔以前的椎动脉

50、段)受压所引起的基底动脉供血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。(4)交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。(5)食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。(6)混合型：可根据上诉各型诊断要点进行。【鉴别诊断】 鉴别诊断需要注意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。椎管

51、中矢状径与椎体中矢状径的比值0.75为发育性颈椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄症可能是颈椎病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素都应予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退行性改变存在时，应同时列出“颈椎病”的诊断。颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退行性改变的继发改变，也是颈椎病的畴。【治疗】 手术治疗(1)手术适应症：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义；在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况

52、对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应症分别如下：1)神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应症：正规而系统的非手术治疗36个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者。2)脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。3)椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩

53、晕有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。4)交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。5)食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。(2)手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是：彻底减压；稳定颈椎。其手术指征为：无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除围可根据：神经根损害的节段；CTM、MR

54、I显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的围应根据：椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值0.75的节段；神经系统损害节段；脊髓前后方受压的节段；CT、CTM、MRI所示脊髓受压的节段来确定。颈椎管狭窄症【概述】 在发育性颈椎管狭窄的基础上，继发退行性改变、创伤或其他累及颈椎管周壁结构的伤病产生的骨性或纤维性增生，造成一个或多个颈椎平面管腔的狭窄，导致脊髓压迫而出现相关临床表现，称为颈椎管狭窄症。【诊断】(1)多为中老年发病，起病缓慢，病程较长。(2)无明显诱因逐渐出现四肢麻木、无力，步

55、态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。2.查体 表现为四肢生理反射亢进，病理反射(+)，肌力增强，肌无力。(1)X线诊断1)侧位X线平片测量法：标准的颈椎侧位片可以清晰的显示椎管矢状径的前后界限。椎体后缘出现双边，关节突出现双突，说明投照位置偏左或偏右，影响矢状径测量的准确性。侧位平片用来测量椎管中矢状径。一般而言，测量径线的起始点起自椎体后缘中点至两侧椎板接合部最近一点的连线为其中矢状径。这一径线不受椎体后缘骨刺大小的影响，也称其为发育径。这种测量法并以直接测量值代表椎管中矢状径，易受投照条件的影响，并与身高因素有一定关系，用于临床诊断不够方便。2)比值法：测量椎体中矢状径a及椎管中矢状径

56、b，用b/a表达椎管中矢状径大小，可以避免上诉因素的影响。比值法简便易行，影响因素较少，中国人的诊断标准可定为0.75，多数人最狭小中矢状径为C4节段。(2)脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道变小；MRI则表现为蛛网膜下腔的消失，脊髓受压变形及髓改变。诊断步骤：1.初步诊断 中老年缓慢起病的四肢麻木、无力，步态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。查体有四肢生理反射亢进，病理反射(+)，肌力增强，肌无力。2.确定诊断 初步诊断证据伴典型X线表现，CT常提示骨性椎管管道变小；MRI则表现为蛛网膜下腔的消失，脊髓受压变形及髓改变；脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。【治疗

57、】1.非手术治疗 颈围固定、理疗、功能锻炼等，以及非甾体消炎镇痛药，营养神经药物有一定帮助。不宜做推拿、旋颈等的按摩。2.手术疗法 一旦出现脊髓受压，应尽早作后路单开门或双开门椎管成形术。若单节段狭窄可作前路椎体次全切除减压术。胸椎椎管狭窄症【概述】 胸椎椎管狭窄症(Thoracic stenosis)系指由于发育或退变因素导致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状体征。本病多发生于50岁以上的中老年患者，以下胸椎为主，其次为上胸椎。【临床表现】 逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难及大小便功能障碍是本病的主要临床症状。可有胸背部疼痛、踩棉花感及胸腹部束带感。也

58、可出现胸神经根受损的症状，表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病。少数患者可出现假性腰椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，疼痛常为双侧，可放射至臀部及下肢，易误诊为腰椎椎管狭窄症。早期可以仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行，应注意与颈椎病鉴别。大多数胸椎椎管狭窄症表现为上运动神经元损害的体征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，双下肢肌力不同程度地减弱，肌力增高，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，病理征阳性，可有髌阵挛或踝阵挛。病变位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可表现为广泛下运动神经元性损害，如膝、跟腱反射减弱

59、，肌肉萎缩，肌力低下，此时很容易误诊为中央型腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患。还有少数患者可存在上、下运动神经元同时受损的体征。【诊断与鉴别诊断】 了解本症临床特点，仔细询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的关键。在确立了脊髓损害的可能部位后，通过影像学检查多可做出正确诊断。X线检查作为初步筛查可以发现脊柱的退行性改变，包括部分椎体后缘骨赘、增生的关节突、骨化的黄韧带及后纵韧带等，并可排除脊柱肿瘤等其他病变。MRI可清楚地显示压迫脊髓的病因、脊髓受压的程度及脊髓损害情况。由于可以较大围显示压迫脊髓的情况，MRI是目前确定诊断及鉴别诊断最有价值而快捷的方法。但是MRI对于骨性结构的显示尚有不

60、足之处，因此，对确定有胸椎椎管狭窄症逆行手术治疗、需要进一步了解椎管狭窄的更详细情况时，可在MRI检查基础上，对压迫部位再加做CT平扫、如因受条件限制，也可先行脊髓造影，根据造影所见再确定CT检查的部位。临床上经常发生胸椎椎管狭窄症与颈椎病、颈椎病OPLL、腰椎椎管狭窄症等并存的情况。由于颈椎病或颈椎OPLL压迫脊髓常表现为上肢轻、下肢重的症状特点，很容易掩盖症状轻微的胸椎椎管狭窄症而使其漏诊。在临床上，如果患者下肢上运动神经元损害的表现显著重于上肢，或合并有DISH、氟骨症、下颈椎OPLL等情况时，或颈椎减压术后症状缓解不理想的患者，要检查有无胸椎椎管狭窄症的存在；如果患者表现为较广泛的下运

61、动神经元损害者或上、下运动神经元混合型损害，要检查有无胸腰段椎管狭窄的问题。【治疗】 胸椎椎管狭窄症以压迫神经根为主时，主要表现为胸背部疼痛，非手术治疗即可。胸椎椎管狭窄症以压迫脊髓的症状和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病情渐进性加重，因此，一旦确立诊断，应积极行手术治疗。腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L

62、3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。2.脊柱侧凸畸形 主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。3.脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限