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1、个人资料整理，仅供个人学习使用表二：校舍安全排查登记表填报学校：（盖公章）本表共3页学校名称建筑名称建筑地址用途联系人电话建设单位勘察单位设计单位施工单位质量监督部门监理单位档 案 资 料 情 况投资立项 招投标文 件资料工程地质 勘察报告建筑结构 图纸结构计算 书设备安装图纸竣工图纸竣工验收 报告和文 件工 程 概 况建筑面积建筑高度地上层数地下层数层高工程造价备注mm层层m力兀建造时间楼梯设置 （单个或 两个以上）结构类型1、土木2、砖木3、砖混4、底框5、框架6、框剪7、钢结构8、其他（打勾）楼屋盖 类型1、预制板2、现浇板3、木制4、其他（打勾）地 基 与 基 础 状 况地基下主要受力
2、 层是否存在软弱 土层、饱和沙土和 粉土、液化、溶洞、 地道等问题的描 述：基础形式基底埋深（m）是否为人工 地基及类型上部结构不均匀 沉降裂缝和倾斜 以及基础腐蚀，酥 碱、松散和剥落等 问题描述个人资料整理，仅供个人学习使用结构抗震设防状况抗震设防烈度0、6、7 度设计抗震设防类别： 甲、乙、丙、丁类抗震设计规范和 标准应用情况描 述主要问题：结构体系整体性 能描述（砖混结构 应详细描述圈梁 和构造柱情况）主要问题：楼梯构件以及可 靠性连接描述主要问题：非结构构件与结 构可靠性连接描 述主要问题：以上部分由工程技术人员填写并综合提出意见：（安全、鉴定加固、拆除重建）工程技术人员：（签字）危
3、房 情 况按照危险房屋鉴 定 标 准JGJ125 99,已经鉴定危房类别A、B、C、D 类检查鉴定情况描述：1、地基基础情况：2、砌体结构构件情况：3、混凝土结构构件情况：4、楼屋盖构件情况：5、其他:鉴定人员：（签字）审核处理意见：住房和城乡建设部门负责人：（签字）消 防 安 全 状 况耐火等级室外消火栓应急疏散指示室内消火栓自动报警系统防火间距、疏散通 道、安全出口，电 器线路等消防安 全问题描述主要问题：消防部门负责人：（签字）按照江西省中小学 校舍安全工程实施方 案是否鉴定加固县（区）校舍安全工程 办公室综合意见校安办：（盖公章）设区市校舍安全工程 办公室审核意见校安办：（盖公章）个人资料整理，仅供个人学习使用学校负责人:填表人:联系电话:填报日期： 年 月 日
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