患者身份识别制度（IPSG.1)

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1、 1. 目的：规患者身份识别，增强医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院员工核对意识， 确保完整可行的身份识别程序，正确识别患者身份，确保患者诊疗过程安全，防止不良事件的发生。2. 围：医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院员工在为患者提供每一项诊断、治疗、操作时必须严格遵守本制度。3. 定义：无4. 权利和责任：4.1 工作人员：医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院员工在为患者服务过程中，提供 任何治疗操作前与诊断步骤前等，必须认真履行,严格遵守患者身份识别制度。 4.2 患者、家属或代理人：协助工作人员正确核对患者身份。5. 标准：5.1 识别时机5.1.1 在诊疗活动

2、前；在给药、输血或血制品、抽血或采集其它检验标本前;提供治疗或检查与 诊断前;运送患者至其他科室时患者的转运交接，与其他需要识别患者身份时，医、护、 技、药、后勤人员、行政人员、导医等院员工要严格核对患者身份，确保正确的治疗、 在正确的时间、按正确的途径给予正确的患者。 5.2识别方式5.2.1 识别患者身份时，同时使用两种方法：患者和上的出生年月日，当两位患者 同种信息时，加用第三种方式：（门诊患者增加登记号、住院患者增加住院号）。5.2.2 对于门诊治疗或复诊患者要求出示承载有患者和出生年月日的件、医保卡、 就诊卡、门诊病历本、对其身份进行识别。5.2.3 对于无明的患者，如神志不清、服用

3、镇静剂、不完全清醒与反应迟钝、感知障碍、 精神障碍、迷失方向等无法准确回答自己身份的患者，须请在场的家属或陪同人员述 患者的与出生年月日，协助确认患者身份。若无陪同也无法提供有效明,无法 确认患者身份的，暂以“无名氏”至挂号处按初诊患者给予分配登记号，而识别则以： 无名氏+序号（001、002.）+性别 +登记号来表示，如需住院或手术，方法同上。5.2.4门诊新生儿的识别方式为：5.2.4.1 已经有自己的新生儿，采用新生儿性别+新生儿出生年月日（当两位新 生儿同种信息时，增加核对登记号）。5.2.4.2 尚未有自己的新生儿，采用母亲性别新生儿出生年月日，例如 三之女/子、2016年6月10日

4、（当两位新生儿同种信息时，增加核对登记号）。5.2.5住院新生儿的识别方式为：5.2.5.1 已经有自己的新生儿，采用新生儿性别+新生儿出生年月日（当两位新 生儿同种信息时，增加核对住院号）。5.2.5.2 尚未有自己名字的新生儿，采用母亲性别新生儿出生年月日，例如 三之女/子、2016年6月10日（当两位新生儿同种信息时，增加核对住院号）。5.2.6母婴同室新生儿的识别方式为：5.2.6.1 单胎新生儿身份识别方式采用：母亲新生儿性别新生儿出生年月日，来 确定新生儿腕带信息，例如三之子/女、2016年6月10日（当两位新生同 种信息时，增加核对母亲住院号）。 5.2.6.2 多胞胎第一胎身份

5、识别方式采用： 母亲新生儿性别甲婴新生儿出生年 月日，来确定新生儿腕带信息，例如三之女、甲婴、2016年6月10日；双 胞胎第二胎采用母亲新生儿性别乙婴新生儿出生年月日，例如三 之女、乙婴、2016年6月10日，多胞胎以此类推。（当两位新生儿同种信息时， 增加核对母亲住院号。）5.3 身份识别操作方法：5.3.1核对方法：反问-回应-核对-确认-执行。5.3.1.1 步骤一 反问-回应：通过开放式询问（例如：先生/女士您好，与您核对您的基 本信息，请问您的名字是？您上出生年月日是？）引导患者或陪护人员说 出患者、出生年月日。5.3.1.2 步骤二核对-确认：将患者口述的、出生年月日信息，核对识

6、别工具上的患 者和出生年月日是否吻合。5.3.1.3 步骤三 核对无误后，方可执行。5.3.2 门、急诊患者：医务人员在为门、急诊患者提供医疗服务时，须核对承载有患者和 出生年月日的件、医保卡、就诊卡、门诊病历本、各种表单或电脑信息系统。 5.3.3 住院患者：医务人员在为住院患者提供医疗服务时，须核对承载有患者和出生年月 日的腕带、住院病历、各种表单或电脑信息系统。5.3.4 无法交流沟通的患者：患者无法应答或意识不清（如新生儿、幼童、虚弱、重病、智能 不足或已入睡的患者等）5.3.4.1 有家属或代理人在场时，须请在场的家属或代理人述患者的、出生年月日 信息，并根据操作环节核对5.3.3中

7、所述的识别工具中的信息。 5.3.4.2 无家属或代理人在场时，使用病历或电脑信息系统中记载的患者身份资料核对识 别工具，如腕带、病历本、各种表单等识别工具上的和出生年月日，确保正 确的操作给予正确的患者。 5.3.4.3 对就诊身份不明的患者，接诊护士需给患者戴上腕带并注明：（无名氏+序号 001、002）、性别（注明男/女）、出生年月日（不详）、住院号或登记号、过敏史 （不详），如患者住院还需填写床头卡。5.3.4.4 对所有身份不明患者，接诊人员要与时报告,白天报告医务科，晚上报告院总值班， 联系政府相关部门协助确认患者身份。5.3.4.5 患者身份得到确认后，由护士与时到收费处修改为正

8、确的信息(医生在病历里记录 上)。5.4 给患者佩戴腕带的时机5.4.1 急诊留观、抢救患者：患者急诊留观时，由护士与患者和/或患者代理人核对无误后予以 佩带。 5.4.2 住院患者：患者进入病房时，由责任护士与患者和/或患者代理人核对无误后予以佩带。5.4.3 新生儿：出生时、入新生儿科时由护士与母亲和/或代理人核对确认无误后予以佩带。5.4.4 进行门诊手术（包括介入）的患者必须佩带手腕带，由责任护士与患者和/或患者代理人 核对无误后予以佩带。5.4.5 身份不明的无名氏患者就诊时，由两名护士一起核对患者的信息予以佩带。5.5 腕带管理 5.5.1 所有住院患者（包括新生儿）、日间手术（包

9、括介入）、门诊儿童输液室、急诊留观患者、 急诊抢救患者、身份不明患者均需佩戴手腕带。5.5.2 为患者提供腕带时需要正确核对患者身份信息，确保腕带信息完整，“腕带”信息容包 括：、出生年月日、科室、床号、住院号/登记号、性别等；有过敏史的患者用“敏” 字代表,逐项清晰填写各项容。5.5.3 颜色：使用的“腕带”有两种颜色，蓝色和粉色。其中蓝色用于男性病人，粉色用于女 性病人（包括新生儿）。5.5.4 成人腕带（包括儿童）一般佩戴在患者右手腕上，如情况特殊，病人右腕无法佩戴时， 按右腕左腕右脚踝左脚踝的顺序依次佩戴。“腕带”佩戴时字体方向向上，便于查 对。5.5.5 婴儿腕带根据男左女右佩戴于婴

10、儿的一侧肢体，如特殊情况该侧肢体不能佩戴者，佩戴 于对侧肢体。 5.5.6 若患者腕带遗失或污损，由责任护士负责重新填写，再次与患者或家属、医护人员核对 无误后予以佩戴，旧的腕带进行销毁、处理。5.5.7 患者出院时：患者办理完出院手续后，出院时护士为其去除手腕带，手腕带按医疗垃圾 处理。 5.5.8 患者死亡在院不能移除腕带，与殡葬人员与家属交接清楚后，方可取下手腕带。 5.6 护理指导5.6.1 佩戴腕带前必须先对患者身份进行确认。 给新生儿佩戴腕带时必须得到母亲和/或代理 人的确认。5.6.2 告知患者与家属腕带不得随意移除，如有遗失或破损与时告知医护人员重新填写腕带。5.6.3 告知患

11、者与其家属，医务人员询问其时，患者务必清楚答全名。5.6.4 当发现患者信息有疑问时，必须加以核实，如信息错误，则由责任护士告知患者或其代 理人持患者本人的有效证件与时纠正。5.6.5 门急诊与住院患者：护士到收费处更新信息。 5.6.6 无名氏患者在等信息确定以后也按照5.6.5流程更正。 5.6.7 严禁以床号、病房号、地点作为识别方式。 5.7 送餐时表单也要采用全院统一识别的方式。6.流程：6.1患者身份识别流程（附件一）6.2门诊/住院新生儿识别流程（附件二）6.3母婴同室新生儿识别流程 （附件三）6.4无名氏的识别流程（附件四）6.5腕带丢失补办流程（附件五）7.相关文件：无8.使用表单：无附件一：患者身份识别流程附件二：门诊/住院新生儿识别流程附件三：母婴同室新生儿识别流程附件四：无名氏患者的识别流程附件五：腕带丢失补办流程8 / 8