病情判断与急救

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1、危重病情判断与急救危重病情判断危重病情判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应立即判断其轻、中、危程度。对危重病人可以及早重视，及早抢救，及早告知家属。一方面提高抢救存活率，同时可减少 医疗纠纷。亦适用于门诊和病房的各学科。病情判断需要临床经验。并且是培养低年医师的一项内容。这项工作做好了，可明显减少医疗纠纷。由于类似的文献极少， 过去还认为是个人看法。 经学习2005年心肺复苏国际指南以后， 了解到已经引起许多国家的重视。一般在病人死亡或心脏骤停前，有一段病情恶化阶段， 如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。目前国外有的医院已成立“院内急救小组”，就是由经过危重监护培训的1名医生，1名护

2、士 24小时值班。同时建立一项制度，对全员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。“院内急救小组”已成为2000 年后高级复苏五大进展之一。 这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫标准，可供参考。表1.国外呼叫指标一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧饱和度90% ;不能说话；三、循环：血压 90mmHg,心率130次/分，四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；病情判断不仅是医务人员的事，亦是全民的急救内容

3、，2005年心肺复苏指南中已把对心脏骤停、心脏病及脑卒中发作作为基础心肺复苏的内容之一。笔者遇到1这样一件事，1位某高校学生，在宿舍哮喘发作，同室1位同学不以为然，自己拿着脸盆去洗澡了，不一会，邻室同学路过时，发现他已倒在地上，头部出血，打电话呼叫校医院，医生拿着缝合包来后， 发现呼吸心跳停止。 实际上哮喘病人不能说话就很重了，如果第一位同学知道病情危重，及时呼叫校医院，就可能避免死亡。所以2005年复苏指南称，“有时病人的生命是掌握在旁观 者手中”，意思就是说旁观者如能及时呼叫，急救人员及时赶到，就能挽救病人生命。医务 人员亦是同样，不认识病情危重，不知道病人要死的例子是很多的。对某些危重病

4、人来说，常不能立即明确诊断，但可看出病情危重，这样就可以早重视、 早抢救、早告知家属（举例略），可免除纠纷。据笔者参加的事故鉴定、死亡病例讨论，不 少病人（包括产妇）有一个转折点，如认识到这个转折点，就能转危为安，否则，就可能死 亡。妊娠是普通女性人群中的一种特殊情况，罹患各种疾病的妇女均有权利怀孕，使得产 科医生面对着比内外科更困难的问题。原来本讲是对内科急诊医师讲的，仔细回想起来许多情况，产妇均曾遇到过的，如因哮喘发作死亡的，高热伴精神症状死亡的等等，就是机会较少而已。所以仍按照原来思路，结合产科问题进行讲解。【濒死征象】表2濒死的生命指征血压脉搏呼吸瞳孔0/00双吸气扩大60/0长吸气居

5、中点头样呼吸叹气样呼吸固定血压测不到，是濒死状态，血压60/0,就是舒张呀测不到， 可见于宫外孕或产科大出血， 意味着失血40%。各种濒死样呼吸，产科亦可见到，如羊水栓塞，这是一种无效呼吸，立 即心跳停止，见到这种情况应立即用气囊一面罩通气。【危重病指征】一、呼吸是第一生命指征由于成人在静息状态下， 每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。呼吸的改变可归纳为：（一）最紧急的是气道阻塞常见于过敏反应、误吸及异物阻

6、塞。（二）最常见的是端坐呼吸常见于左心衰竭、哮喘及气胸；90%是心肺因素；诊断呼衰与心衰前， 必须排除肺压缩，如气胸、胸腔积液及心包积液。这种情况产科可能极少。但突然呼吸困难可见于羊水栓塞、肺栓塞等。哮喘是妊娠是常见合并症，去年就有一位产妇，因哮喘发作死亡，因此，产科医生应知道哮喘病人病情轻重，简单说，如病人能整句 说话是轻度；说话中断就是中度，只能吐字是重度，不能说话是衰竭。（三）最复杂的是ARDS 最常见于肺炎、胰腺炎等。肺炎或肺部感染引起呼吸困难就是危重症。这种情况平时是很少见的，1996年只有3位民工，肺炎合并呼吸急促，全部死亡。而2003年春天，则十分常见。产妇如合并糖尿病，如发生肺

7、炎或肺部感染，呼吸25-30次/分之间，病情就是很危重的。我们日常临床工作中，要注意呼吸频率，正常呼吸是14-17 次/分，大于20次/分，就是异常，25-30次/分明显异常，所以表 1中规定呼吸30次/分，就要呼叫。说明呼吸增快要引 起重视，检查原因。二、 脉搏氧饱和度的临床意义脉搏氧饱和度是目前常用的监护手段。但普遍用得不好，相当高年医师，甚至主任，不知道它与动脉氧分压的相关值。其换算值见表2。更应说明的是氧饱和度即使很低，而无呼吸急促表现。极低的氧饱和度可立即心跳停止，用DDV中毒病人来说明这个问题（见幻灯） 。表3.氧饱和度与氧分压相关值氧饱和度（%）938885氧分压（mmHg）60

8、5040三、意识障碍在诊断学中是分为嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷。现在国外所有专著中均分为意识水平下降和意识混乱（con fusion ）。（一）意识水平下降现在分为嗜睡、昏睡及昏迷。醒觉水平下降。应当在嗜睡阶段就应知道病人意识障碍，病情严重，不要等昏迷后再重视。（二）意识混乱（con fusion） 这个问题是我多年来一直关注的问题，此类病人意识不清，烦躁不安。有关昏迷的文献很多，但有关“闹”的病人没有文献可鉴。现在国外许多专 著均把这两个问题分开叙述。最近我翻译一篇“con fusion ”文章可回答这个问题。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。文章强调，有时“烦躁”可以是严重疾病的唯

9、一表现。 医生亦感到束手无策，只给打镇静剂，结果病人死亡。同时，应注意轻微的精神异常，只要有一点意识异常，就是严重疾病。例如1位25岁女性，留观时在纸篓里小便，并回答说，外面太冷。似呼她很“清楚”，结果是脑炎；另1例老人，发热38.5C,但在凌晨4-5点钟 意识不清，说胡话，血培养阳性，是败血症。去年评审时，有一位产后高热病人，发热第一 天，下午病人尿床，精神异常，第五天病人才转到某大医院，病情已无法挽回了。凡病人出 现意识混乱或精神症状就是危重的。四、 抽搐产科常见（略）五、腹胀 重症病人出现腹胀应考虑胃肠功能衰竭，往往长鸣音消失。这是与心衰、呼吸衰竭同样危重的脏器功能衰竭，而且更难治疗的器

10、官衰竭。因为除胃肠减压及给胃肠动力药外，无其他良策。这在抢救危重病人时经常可遇到的。另一个原因就是腹腔积液。有子宫破裂误诊羊水栓塞的病例。据国外专著记载，产妇腹部膨隆一定要作床旁超声排除出血。六、脑血管病亦是产科常见合并症，可鉴于妊高征、高凝状态等。如出现吞咽困难、 呛咳，提示脑干症状。或眩晕、吞咽困难、痰咳不出来亦是脑干症状，可能突然呼吸停止。七、 血液学方面问题最常见的是缺铁性贫血，大家十分熟悉，我希望大家能用产妇指甲大致判断血红蛋白值；用症状判断急性贫血还是慢性贫血，如血红蛋白5-6克，无症状，多数是慢性贫血，否则是急性贫血。重症贫血可不进食、恶心、呕吐等症状。产科 DIC的特点是：病情

11、严重，羊水与胎盘组织碎片属组织因子样物质，直接启动外源性凝血过程；纤溶亢进强，表现为出血不凝、针眼出血；不宜使用凝血酶原复合物。因为含有 被激活的凝血因子。“威廉斯血液学”中说，对此有两种意见，有的专家认为应禁用；有的 专家认为偶尔可用于严重肝病合并DIC者。国内各版“内科学”中介绍后一种说法。本市有的产科专家亦持有相同看法。八、其他 紫绀、大汗淋漓、疼痛不止等总结把上述表现合并到表 1.称危重病指征表4. 危重病指征1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度90% ； 不能说话；紫绀；哮鸣音 *3. 循环：血压9

12、0mmHg,;心率130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；5. 泌尿：少尿或无尿；6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救； *哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；产科亦经常有发热病人， 问题是及早鉴别是感冒还是非感冒发热，如出现寒战；体温40 C;持续3天以上，则可排除感冒，及早按感染病因治疗。休克的新概念关键概念休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。 碱基缺失更负于-4mmol/L和血清乳酸浓度4mmol

13、/L提示广泛低灌注，应考虑休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如病人心动过速、碱缺乏加重、少尿，则应诊断休克本段是笔者从国外最新专著摘录而成的，未经临床验证，但很早看见文献称，如血压下降再诊断休克已为时晚了。但由于可操作性指标很少，故未执笔成章。近来收集一些有关低灌注指标，供通道参考。所谓“新概念”是笔者的称呼，是指不依据血压诊断休克，而是依 据低灌注诊断休克， 希望能提前重视，提前处理。近日我科抢救一位急性心肌梗死病人证实 了这个概念。本节重点讲失血性休克与过敏性休克。作为本次培训的补充资料。失血性休克首先，任何原因的低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。炎症反应可致 各器官功能衰竭。

14、确定产科大出血子宫切除时机，是否能参考低灌注指标。供大家参考。【临床特点】一、失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先心率增快和心肌收缩增强，而后再外周血管收缩（皮肤、骨骼肌及内脏），以保证血流供给生命器官。当失血量达1/3时，血压才下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低 灌注及失血性休克的诊断标准（见下）。失血时一般心率首先增快，但如服用B受体阻滞剂病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，心率亦可不增快。二、单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别单纯失血有出血，但心率100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均

15、正常。失血伴低灌注有出血，伴碱缺乏-5mmol/L或脉搏持续100次/分失血性休克有出血，至少符合表 5中4项。表5.诊断休克的经验标准1. 重病容或意识改变2. 心率100次/分3. 呼吸 22 次/分或 PaCO232mmHg4. 动脉血碱缺乏 -5mmol/L 或乳酸4mmol/L5. 尿量 0.5ml/kg/hr6. 动脉低血压20分钟不管何种休克，符合上述4项可诊断休克。三、美国外科学院的高级创伤生命支持课程的出血分类用于指导估计失血量和判断治疗。但临床上并非可绝然区分的。应积极治疗，根据治疗反应调整措施，不要拘泥于分级上。I级（失血015%）无合并症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及

16、呼吸变化；如 失血约10%，毛细血管充盈延迟 3秒钟以上。H级（失血1530%）心率增快（100分/次）、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、 毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。川级（失血 3040%）明显呼吸急促、心率增快、收缩压下降、少尿、明显意识改 变，如烦躁不安。如无创伤及其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血3040%。多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效果。级（失血大于40%）明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄（或测不到舒张压）、少尿或无尿、意识状态受抑（或意识丧失）、皮肤苍白或湿冷；这是即刻致命的失血量。【治疗】一、建立两条粗的静脉通道使液体流入血管。据国外专著，选择通道

17、的顺序是：静脉股静脉一静脉切开一中心静脉。因为这时中心静脉塌陷，易发生合并症。上述选择顺序是实事求是的，因为现在有人喜欢用新办法，如技术不熟练，反而耽误时间，还不如用可靠的老办法。有时可选用颈外静脉。二、液体复苏的两种争论过去数十年内主要争论是晶体液好还是胶体液好；近十年来的争论是大量输液好还是低容量输液好，亦就是“灌满”与“不灌满”。（一）晶体液与胶体液理论上认为，胶体液分子量较大， 有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血浆蛋白，能保持血管内容量。 而晶体液有向细胞外转移的副作用，可引起肺间质水肿，损 伤氧弥散；腹腔内水肿，减少肠灌注，所以通常喜爱选用胶体液。但是，在病理情况下，如

18、 失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，允许这些较大的胶体分子漏出血管外。经对脓毒症大量临床研究， 得出有关晶体液与胶体液的推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另一种液体。其理由是，脓毒休克病人用晶体液和胶体液均能复苏：选择哪种液体并不重要，重要 的是液体数量。有关两种液体对脓毒性休克复苏的正性与负性作用经过长期争论。尽管目前仍争论不休，根据它们对前负荷及心搏出量的作用，两种液体无很大差别，对脓毒性休克均能用胶体液或晶体液成功复苏。欧洲人爱用胶体液，北美人爱用晶体液。如两种液体达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到

19、同样作用，晶体液为胶体液 3倍，达到同样终点的时间较长。尽管胶体液用量较少，但价格昂贵。各种胶体液之间亦无明显差别。（二）“灌满”与“不灌满”的争论对失血的输液治疗数十年来一直是公认的信条。 恢复正常血容量和正常血压，通常是被 接受的。但近十年来，对恢复到正常血压这一已被接受的临床问题提出质疑。回顾这一过程是：1. 在第一次世界大战，connon观察并总结休克病人的特点，而后他提出在治疗躯干创 伤时可采用允许低血压模式，其目的是减少进一步出血。2. 早年研究结果表明，放血后动物经液体复苏后提高生存率，但这些动物放血后结扎 止血。3. 在朝越战场，强调大量补液，立即手术，取得很好的结果。1970

20、年代，这一原则广泛推广到普通百姓的治疗中。4此后，有人对大量输液提出质疑，认为过去失血性休克的动物试验是放血后结扎血 管，而真正的出血病人血管是未结扎的。有人用小猪作试验，27只小猪，分三组，分别使血压恢复到40、60及80mmHg，结果血压愈高死亡率愈高。结论是恢复正常血压是有害的（见幻灯）。由于手术前血压恢复愈高，出血愈多；同时冲掉已经凝固的血块。据其他研究 发现，允许低血压状态及延迟输液可提高生存率。因此，提出“限制容量复苏”或“低血压 复苏”的概念。“低血压复苏”是在手术前，使平均动脉压维持在60mmHg左右，以维持生命器官。但有人对收缩压 70mmHg和100mmHg两组作对照试验，

21、 结果两组死亡率并无差别。 所以, 一些急诊专著中的正面意见是，不管何种病因，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复 苏。但应考虑这种观点，防止输液过多。（三）葡萄糖溶液不是扩容液体因为葡萄糖输入体内后转化为水，大量水分进入细胞内，引起细胞内水肿。另外急性应激反应常使血糖升高，葡萄糖耐量下降，再加外源性葡 萄糖，不利于原发病治疗。表3.输入1升液体对各容量腔隙的理论效果细胞内（ml）细胞间隙（ml）血浆（ml）5%葡萄糖溶液66025585生理盐水、林格氏液-1008252757.5%盐水-295029609905%白蛋白0500500全血001000（四）输液推荐意见根据上表可看出，晶体液在

22、血管内与血管外比例是1:3.因此，急性失血先输入2-3L晶体液（20-30分钟），然后观察反应。如这个液体量不能稳定血液动 力学状态，则提示失血量超过总血容量的15%-20%，或是继续失血，或两者均存在。三、升压药的使用如在容量补足的情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。四、输血指征：女口 Hb100g/L（Hct30%）不需要输血；如 Hb 60g/L则需要输血；如在 60g/L 100g/L之间视病情而定。一般应保持在80g/L以上。成分：全血或成分输血。目前提倡成分输血，根据失血程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板，应保持体内凝血功能。如保存2周以上的红细

23、胞失去其变形性，在通过毛细血管时要引起堵塞，使内脏缺血，MOF发生率增加。五、病因治疗（略）过敏性休克过敏性休克屡屡可见，如不及时抢救，可致死亡。常见过敏原有药物、昆虫叮咬及食 物，其中以肠外用药多见，特别是抗生素、中药制剂及生物制品。笔者讲这个问题的始因是曾发生因使用肾上腺素剂量错误以致病人死亡，发生医疗事 故，而这个问题至今仍为大家所不清楚的。【原则】一、 肾上腺素是首选药物，但肾上腺素对两种心律的剂量是不同的。大家所熟悉的心脏骤停时使用1mg肾上腺素静脉注射，有人用同样剂量和途径治疗过敏性休克，这样立即引 起室颤。就是对有灌注心律病人，如静脉注射只能用0.1mg。这种论述笔者最早是在19

24、92年美国心肺复苏指南中见到的。当然在2005年心肺复苏指南中更明确的提出。二、要明确一线与二线用药。一线用药是吸氧、肾上腺素及快速输液。因为过敏反应10分钟后，血管容量扩张1倍。要求5分钟内输入晶体液 5-10ml/kg,约250-500ml.当然大家 不一定要输这么快，但应记住快速输液的原则。二线用药是激素和抗组织胺药物。 现在许多 人把激素当作一线药物。三应原地抢救。不要轻易转科。因为病情变化极迅速，而抢救措施不复杂。【抢救措施】一、除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道， 不要拔针，接上生理盐水快速滴入。 置病人于平卧位、给氧。二、 肾上腺素首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，

25、肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重负给药。如无效或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4卩g/min，可逐渐加量。三、积极液体复苏快速输入等渗晶体液（如生理盐水）。快速输液1-2L，甚至4L。在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液 5-10ml/kg,约250-500ml。四、抗组织胺类可给非那根25mg,肌注或用葡萄糖酸钙。五、H2-阻滞剂，如西米替丁（300mg 口服

26、、肌肉、静脉）7. 糖皮质激素应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。氢化考的松（5-10mg/kg,静脉）或甲基泼尼松龙（1.5-2mg/kg,静脉）。至少到4-6小时后才发生作用。【可能有效的治疗】1. 血管加压素 有各案报告，血管加压素对严重低血压有效。2. 阿托品 据病例报告，如存在相对或严重心动过缓时，阿托品有效。国内有用654-2抢救成功的报道。（笔者：长托宁是我国研制的新的长效抗胆硷能药物，是抢救有机磷农药 中毒的药物，根据药理作用，在肾上腺素无效或有禁忌症时，亦可试用）3. 胰高血糖素 对肾上腺素无效，特别是曾服用B-阻滞剂者，用胰高血糖素有效。此药是短效制剂；每 5分钟1-2mg,肌

27、肉或静脉注射。常见副作用有恶心、呕吐及高血糖。【观察】治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。有的病人（高达20% ）在1-8小时内（双相期）症状可复发，两此发作之间可无症状。据报告，双相反应可在发病后 长达36小时。有人报告，治疗后无症状持续4小时可出院。但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间。【其他】一、 警惕喉头水肿 这是过敏反应致命性表现，一旦喉头喉头水肿气管插管均十分困难。 所以应在先兆表现是及早请耳鼻喉科会诊。先兆表现有声音嘶哑、喉鸣、舌水肿、口咽肿胀 等。二、 心脏骤停的抢救过敏反应可致心脏骤停， 肾上腺素用量应迅速递增，如每次1mg、3mg、5mg。这种骤停

28、是可逆的，应积极抢救。【诊断】一、应与热原反应鉴别 热原反应与过敏反应均称输液反应。 热原反应一般是寒战、高 热。由于病因是致热原，达到一定数量后才发生，故多在输入一定量液体后发病。 过敏反应 是IgE抗体所致，与数量无关，刚输液后即发生胸闷、气憋，多为过敏反应。但个别病人可先有寒战、发热，故应注意鉴别。二、过敏反应多由于肠外用药，50%在5分钟内，90%在30分钟内，个别在用药后 1小时。如更长时间发生休克，必须与其他休克病因鉴别，如内出血等，应作全面检查。由于过敏反应表现多种多样，开始表现为少见症状，如腹泻，未及时停药，过敏反应加重，以致 突然心脏骤停。这是极个别情况，但有报告。心肺复苏补

29、充资料心脏骤停（cardiac arrest）可分为心脏性骤停与非心脏性骤停，非心脏性骤停的存活率仅为心脏性1/5。产妇猝死多数是非心脏性病因，如不纠正这些病因， 复苏是不可能的。同时必须明确并非所有心脏停跳的病人均需要作心肺复苏，如经过积极抢救的脓毒症休克就不是复苏对象。同样经过数日积极抢救的产科病人自然以不是复苏对象。有关“产妇猝死与复苏”已有专文论述。补充讲解：三项原则；四件大事；三点建议【病因】据笔者收集国内71例产妇猝死的病例见表1表1.71例产妇猝死统计疾病例数疾病例数羊水栓塞21分娩脑出血1产科出血13分娩脑栓塞1心脏病8硫酸镁过量1妊高征7休克1肺栓塞5妊娠肺结核咯血1异位妊娠

30、4感染性稽留流产1产后出血DIC3麻醉意外1外科急腹症2Ehlers-Oanlos 综合症 *1合计638* Ehlers-Oanlos综合症型冠状动脉夹层，前、后壁心肌梗死伴破裂1例【三项原则】一、 增加按压，减少通气；2000年心肺复苏指南仅有一半时间用于胸外按压，过度通 气的害处是增加胸内压，是回心血量减少。二、 分清主次，抓住重点：CPR与除颤是主要的；药物是次要的，目前尚无证据证明， 肾上腺素可提高生存率。三、 减少中断，紧密配合：2005年指南的中心内容是提高 CPR质量，减少按压中断。 在抢救过程中，紧密配合是很重要的，尽量减少因各种操作而停止按压。【四件大事】1.做好基础心肺复

31、苏；2判断骤停病因；3抓住骤停心律；4合理使用药物；第一、做好基础心肺复苏产科病人发生心脏骤停后，通常是呼叫相关科室医生参加抢救，但基础心肺复苏总仍然是由本科人员来做的，而且愈早愈好。如上所说，这是最重要的工作。会诊医生作决策期间，必须有持续不断的高质量的基础心肺复苏作保证，在高明的决策，没有这种保证作后盾，都是无济于事的。指南说，高质量的高级心肺复苏取决与高质量的基础心肺复苏”，所以本科人员仍然是心肺复苏的主力军。基础生命支持包括：评估反应，开放气道；评估呼吸，人工通气；检查脉搏，胸 外按压；使用自动除颤器（目前国内普遍条件不具备，可省略）。（一）评估反应，开放气道评估反应的方法：“推不醒，

32、叫不应”就是无反应。如只有一位医护人员在场，则应原地呼叫其他人员为好，不能离开病人去取物、叫人。同时开放气道，只有开放气道后才能判断呼吸，因为无反应病人舌根下坠，堵塞气道。（二）评估呼吸，人工通气开放气道后，如呼吸停止（包括叹气样呼吸）立即用气囊一面罩通气，先吹起 2次，潮气量以是胸廓抬举即可，约500-600ml,历时1秒钟。（三）检查脉搏，胸外按压检查颈动脉搏动消失（或听心音），立即胸外按压。方法是：首先把病人放在坚硬表面上，在胸骨下半部（妊妇在胸骨中点偏上），至少100次/分,至少下压4-5cm,抬举时使胸廓完全反弹；减少中断。其他要点类同，如双肘伸直，两肩在胸骨正上方，以髋关节为轴心，

33、用上半身重力下压；下压与抬举的时间比例为1:1,抬举时彻底放松，但掌跟不能离开胸骨，以免移动位置。要有足够按压速度与深度,减少中断，完全反弹。最新国际共识特别强调胸外按压质量, 每2分钟替换，以免因疲劳影响按压质量。但在动脉缺乏有效血流 100次/分的速度。30:2.其目的是减少按压过去，把触及颈或股动脉搏动， 作为衡量胸外按压力度的指标。 时，亦可触及静脉搏动。现在认为最佳血流是推荐的按压深度、间期和（四）按压一通气比例最新国际共识确定为按压一通气比为中断，防止过度通气，简化教学。同时应了解高级生命支持的主要环节：气管插管，要求10秒钟内插入，产妇因是到黏膜水肿，应使用直径小0.5-1.0m

34、m导管；插入气管插管后，按压速率仍为100次/分，通气频率为8-10次/分，不再为通气停止按压。机械通气；开放静脉、纠正心律失常、使 用药物治疗；鉴别诊断：查找 10种可逆病因，原文是“ 5个H ”，“5个T”，可改为“ 5个低”，“ 5种病”。5个低是低血容量、低氧血症、低 pH （酸中毒）、低（高）钾血症、低体 温；5种病是中毒、张力性气胸、心包填塞、栓塞（冠状动脉、肺动脉）、创伤。据表1统计，仅低血容量（失血）与肺动脉栓塞（羊水栓塞与肺栓塞）共计46例，为总数的64%。说明产妇猝死中可纠正病因占大多数。这就是第二件大事。第三、抓住骤停心律据笔者所阅的产妇死亡病例，一般写“心脏骤停，用肾上

35、腺素 ”。这是不够严格的，心脏骤停（cardiac arrest）包括四种心律：心室颤动、无脉搏室 速、无脉搏电活动及心室停搏。所以应说明心脏骤停是何种心律所致，不同心律不同用药。 特别要说明的是无脉搏电活动的病因最常见是低血容量所致，是产科心脏骤停的常见原因， 如不纠正低血容量，肾上腺素是无效的。第四、合理用药通常，抢救用药均由会诊医生决定的，但产科医师应了解用药原则。室颤/无脉搏室速 称可除颤心律。同时可用升压药（肾上腺素、血管加压素）、抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。无脉搏电活动与心室停搏称不可除颤心律。同时可用升压药（肾上腺素、血管加压

36、素），阿托品（只用3次）。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。但在抢救病例中，经常见到可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，这些药物不仅无效，反而 可增加大脑耗氧量。 有的单位仍用三联针，这早以废弃了的。甚至，在恢复心律后仍继续用肾上腺素。我们要了解应该用什么，不应该用什么。【三点建议】1.积极防治骤停病因；2及时判断，果断溶栓；重视硫酸镁过量；一、 积极防治骤停病因包括产科失血和扬水栓塞。二、及时判断，果断溶栓 就本次死亡病例评审中， 有2例经讨论是肺栓塞， 而原诊断均考虑脑出血。其中 1例是产后21天，能正常生活，上厕所时跌到，半小时后送到某院急 诊科，呈叹气样呼吸，心率75次/分。另1

37、例是有非霍杰金淋巴瘤，产后经化疗，肿物缩小，亦能自理生活，清晨下地洗脸时猝死。如果如此发病，双瞳等大，有低氧血症，心电图如有右室负荷增大征象，我认为立即给溶栓。理由是：2005年心肺复苏指南把溶栓列为心肺复苏可能有效的方法，国际上有成功报告，安贞医院就是先例；如不溶栓肯定死亡，万一是其他疾病亦不能成活。所以这种情况下，溶栓是否可作为最后一搏，听说肿瘤医院遇到此 类情况立即用尿激酶。我院原肾内科主任，用腹腔镜做胆囊切除术后3天（周日），清晨6点，自己叫喊说，“肺栓塞”，十分钟后抢救无效死亡，对这种看着病人要死亡的病例，为什 么不能最后一搏呢？肺栓塞见于许多学科，如果大家认识一致， 先有思想准备，

38、可能挽救一些病人。现在，我科已经这样做了。六、防止硫酸镁过量提出这个问题的依据是： 2005年AHA心肺复苏指南中的“妊娠心脏骤停” 一章中，硫酸镁过量是排在第一位的病因，特别在少尿时；在本书的“高镁 血症” 一章中，硫酸镁治疗妊娠子痫是第一高镁血症的病因。而国内报告极少，笔者检索到1例称“有一妇科患者因产期将近，严重浮肿，住院待产，医嘱用25%硫酸镁注射液20ml肌注（本品静滴用于降压、子痫、尿毒症等，肌注应控制用量），注后病人反映恶心、头晕、呼吸困难,半小时后好转，但医师对此未于重视，次日，又给25%硫酸镁注射液20ml肌注，病人迅即 休克，经抢救后胎儿娩出，但产妇死亡”。硫酸镁是治疗妊娠子痫的首选药物，建议在使用时， 除观察腱反射，呼吸等项目外，应检测氧饱和度，发现氧饱和度下降时，除使用钙剂外，可 用面罩吸氧，如仍无效，可用无创呼吸机或气管插管等。