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1、word电子病历系统应用水平分级评价方法与标准征求意见稿以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改良体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改良体系。二使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能。三为各医疗机构提供电子病历系统建设的开展指南，引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、
2、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。一0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。二1级：部门初步数据采集。1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作如移动存储设备、手工复制文件等。2.整体要求：局部医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。三2级：部门数据交换。1.局部要求：
3、医疗机构局部医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进展处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。2.整体要求：1局部医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进展数据信息采集如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。2部门有统一的医疗数据字典。四3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式如界面集成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规如此检查功能。2.整体要求：1实现局部医疗流
4、程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进展处理。2有多部门统一的医疗数据字典。3医疗机构有至少1个知识库或规如此检查机制。五4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统如HIS、LIS等系统的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。2.整体要求：1实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院围安全共享。2实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规、合理用药、临床路径等统一的知识库。六5级：统一数据管理，各部门系统数
5、据集成。1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进展管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。2.整体要求：1全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。2提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。3实现临床路径管理与医嘱下达、执行的严密结合。4电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。七6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机
6、进展身份识别如条形码、磁卡、IC卡等与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并与时向医护人员提供信息反应和提示，减少医疗过失的发生概率。2.整体要求：1实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。2形成全院跨部门的知识库如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等。3根本实现电子病历无纸化。八7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构部医疗信息共享根底上，能够按照标准与其他医疗机构进展安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关
7、记录、个人健康信息进展整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。实现电子病历系统与个人健康档案的有效衔接。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用围；3.电子病历系统应用的根底环境。一局部功能状态评价。1.评价项目：根据电子病历系统功能规试行、电子病历根本规试行等规性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目见附件1。2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进展评分，将两个得分相乘，得到此评
8、价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。1电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价容。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。2电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价容，分别评价该项目在医疗机构有效使用的围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，准确到小数点后两位。二整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求
9、，将每个评价项目相应级别的评价容分为“根本项目和“选择项目。五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、根本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级见附件2。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：一电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，如此医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。二根本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部根本项目功能，且每个根本项目的有效应用围必须达到80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，如此电子病历系统
10、必须支持电子病历应用水平分级评分标准中列为第2等级的17个根本项目功能，且每个根本项目的评分均必须超过20.8=1.6分。三选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量选择项目的有效应用围超过50%即为达标。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，如此电子病历系统必须在第2等级18个选择项目中，至少有9个选择项目达标，且这9个选择项目评分均必须超过20.5=1.0分。六、评价标准具体容见附件3。附件1电子病历系统应用水平分级评价项目项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标1一、病房医师病房医嘱处理按使用患者数比例计算2病房检验申请按检验项目人次比例计算3病房检验报告按检验项目人
11、次比例计算4病房检查申请按检查项目人次比例计算5病房检查报告按检查项目人次比例计算6病房病历记录按使用患者数比例计算7病房医疗知识库按使用科室比例计算8二、病房护士患者管理与评估按使用科室比例计算9医嘱执行按使用科室比例计算10护理记录按记录项目人次比例计算11三、门诊医师处方书写按出诊医师数计算12门诊检验申请按检验项目人次比例计算13门诊检验报告按检验项目人次比例计算14门诊检查申请按检查项目人次比例计算15门诊检查报告按检查项目人次比例计算16门诊病历记录按出诊医师数计算17门诊医疗知识库按出诊医师数计算18四、检查科室申请与预约按检查项目人次比例计算19检查记录按检查项目人次比例计算2
12、0检查报告按检查项目人次比例计算21检查图象按检查项目人次比例计算22五、检验处理标本处理按检验项目人次比例计算23检验结果记录按检验项目人次比例计算24报告生成按检验项目人次比例计算25六、治疗信息处理治疗记录按治疗项目人次比例计算26手术预约与登记按使用科室比例计算27麻醉信息按手术台次比例计算28监护数据按联网监护仪比例计算29七、医疗保障血液准备按输血人次比例计算30配血与用血按输血人次比例计算31门诊药品准备与调剂按处方数人次比例计算32病房药品配置按患者数比例计算33八、病历管理病历质量控制按病历数量计算34九、电子病历根底病历数据存储按已有记录年限计算35电子认证与签名按系统数计
13、算36病历数据访问控制按系统数计算37系统灾难恢复体系按系统数计算8 / 9附件2电子病历系统应用水平分级评价根本要求等级容根本项目数项选择项目数项最低总评分分0级未形成电子病历系统-1级部门初步数据采集815/27272级部门数据交换1211/23603级部门间数据交换，初级医疗决策支持198/18854级全院信息共享，中级医疗决策支持198/181205级统一数据管理，各部门系统数据集成218/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210注：选择项目中“15/27表示27个选择项目中需要至少15个项目达标。
电子病历系统指导应用水平分级评价与衡量方法及实用标准化
