保险医疗费用报销操作规程完整

《保险医疗费用报销操作规程完整》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保险医疗费用报销操作规程完整（10页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 . . . 市基本医疗保险医疗费用报销操作规程市基本医疗保险医疗费用报销操作规程为了加强医疗费用报销工作的管理,确保基本医疗保险以下简称医保基金的合理支付与安全运行,根据市城镇职工基本医疗保险规定市政府108号令,市政府122号修正令、市外来从业人员基本医疗保险暂行办法厦府2000综126号、市城镇居民医疗保险暂行办法厦府办2006281号、市未成年人医疗保险暂行办法厦府办2006282号、等相关文件制定本规程。一、报销围1、报销对象：参加市医保的人员、及委托社保机构管理的各类人员离休干部、512退休干部,上述人员均简称参保人。2、支付围：1本规程中所指的医疗费用,是指参保人因病在国港、澳、

2、台地区除外医点医疗机构急诊除外发生的、由参保人现金垫付的、且符合市基本医疗保险药品目录管理办法、市基本医疗保险诊疗项目管理办法等相关文件规定,属于医保基金支付围的医疗费用。2社保经办机构依照医保相关文件规定的诊疗项目最高限额支付标准,对参保人所提供的诊疗项目材料进行审核,本地和外地的诊疗项目费用,一律按照市医疗服务收费项目标准结算支付。3已由其他险种、第三方责任人赔付的,或慈善捐助的医疗费用,医保基金不再予以支付。3、报销类别：1异地就医的费用：已办转外就医、异地工作、异地安置或异地居住等手续的就医费用；省医保联网不能正常刷卡的费用；办理异地报备选定的药店购药的费用；外地出差、探亲、旅游期间的

3、急诊急性病费用；异地安置、异地工作人员医保年度体检的费用；异地分娩的医疗费用；属于关于基本医疗保险参保人未办转外就医异地报备手续异地医疗费处理的通知的异地医疗费。2本市就医的费用：社保计算机系统停机或故障期间、社会保障卡原IC卡挂失期间含挂失前应急就诊时的当日费用,发票须经社保经办机构盖章确认、社保制卡延迟期间、每月门诊超20次就诊限制的费用；参保人工作单位或身份变更后次月续保暂停期间、地税托收延迟,到帐月1日起发生的费用；120院前急救医药费部分、急性病门诊当天费用；离休干部在医点医疗机构就医,因临床需要并经审批,由所在医疗机构提供的医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料的费用；肾移植、骨髓移植

4、等特定病种的参保人垫付费用；新生儿按规定及时投保,且是新出生三个月垫付的医疗费用；在尚未开通刷卡的,按协议管理的医点医疗机构中发生的参保人垫付的医疗费。3其它医疗费用：参保人因交通事故,其本人承担责任部分的医疗费用酒后开车或无证驾驶者等其它自我故意行为所致者除外；参保人交通事故本人无责,但肇事者逃逸无法追究责任,时间超过一年的；参保人受他人伤害、且伤害人无法追究属本人参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销,时间超过一年的及其它另有特殊情况的,须经医疗费报销审核小组讨论审定,按审定结论处理。二、具体要求1、参保人属转外就医的,须事前按市基本医疗保险转外就医管理暂行办法办理转外就医审批手续如病情紧急

5、,须转外入院7日补办审批手续,就医终结后,凭附表中所列材料到社保经办机构审核结算；同次转外住院因病情确需延期的,须在期满之日起7天携转入医院出具的病情近况治疗证明、到市社会保险管理中心办理延期手续。2、参保人属异地安置、异地居住、异地工作的,须事前按关于在异地工作、居住的医保参保人员实施报备工作的通知办理异地报备审批手续；已办理异地报备的参保人需转外就医的,须由报备的三级医院出具转外建议书并加盖公章。3、参保人外地出差、探亲、旅游期间因急性病产生的医疗费用,须提供单位或社区出具的证明并加盖公章。4、在异地住院期间需进行所在医院以外的他院检查和治疗时,须经所在医院的科、院两级书面审批,此审批件作

6、为报销凭据之一。5、异地分娩须符合计划生育政策并提供单位产假证明。6、灵活就业等个人参保人员因就业而长期居住外地：超过6个月的,由个人申请报备后按异地工作人员管理；若外出工作时限小于6个月的,仅限于急诊费用的报销和慢性病的门诊维持医疗,除需提供外地的工作证明材料外,后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历。7、未办转外就医异地报备手续的异地医疗费：1属于恶性肿瘤病例治疗方案疗程的化疗放疗及定期复查,申请报销时提供除简明表中所列的材料之外,还需提供原转外就医医院开具的后续化疗放疗治疗方案及疗程证明；2在厦住院期间无人照顾,确需投靠直系亲属,并在当地医点医疗机构住院就医的,申请报销时提供除简明表中所

7、列的材料之外,还需提供当地居委会开具的直系亲属关系证明；3在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持医疗,申请报销时,须提供除简明表中所列的材料之外,前者提供外出学习通知书、后者还需提供平时在厦有关的医疗门诊病历；4参保人对政策不了解,其疾病又确需转外住院医疗,且是第一次未办转外就医手续的；5虽已办转外就医手续,属于超转外医疗期限而无延期医疗证明的,申请报销时提供除简明表中所列的材料之外,还需提供原转外就医医院开具的延期治疗证明；6参保人对政策不了解,转外医疗后自行转入当地其它同级或上级定点医疗机构医疗,又属第一次的；属上述情况者,参保人在申请报销时,均须提交书面的申请报告和相关情况

8、说明材料。8、参保人属抢救的急诊、经确认属社保卡损坏或挂失期间发生的门诊医疗费用凭病历和费用清单报销。医保年度停机结算和医保计算机系统故障期间发生的门诊医疗费用须由院方备书证明并签章。9、参保人因交通事故发生的先由个人垫付的医疗费用,至医疗终结后,持交警部门出具的责任认定书,凭简明表中本地门诊、本地住院所列材料,提交社保经办机构审核报销,医保基金支付比例以参保人责任比例为准。10、参保人非本人责任而被他人伤害所发生的,或交通事故中本人无责,但肇事者或伤害人逃逸无法追究责任且时间超过一年的医疗费用,被伤害的参保人须写出申请报销的情况说明书,还须提交简明表中本地住院所列材料和公安机关的结案材料或证

9、明材料由经办机构审核。11、参保人员在本市医点医疗机构门诊就医,当月就诊次数超20次的,须提供完整的门诊病历记录,次月起统一报销。12、参保人员在本市医点医疗机构住院期间,需要到本市其它医点医疗机构进行医保围的检查、治疗和配药时,必须经所住医疗机构书面审批,发生的医疗费用由参保人员垫付,在出院结算时由所住院医疗机构报销,并纳入此次住院总医疗费用中。13、参保人提供的票据必须符合财务票据管理规定,提供的材料须有相关的签章。14、本市医保报销采用银行转帐支付方式,申报者需提供本地本市银联卡所有信用卡及招商、银行所发的卡除外。15、委托他人代办医疗费用报销的,以被委托人出示委托人社保卡并提交完整报销

10、所需材料为委托关系成立。被委托人还应出示其原件与复印件、银联卡的原件与复印件。注：委托人的社保卡、被委托人的、银联卡三卡可一并复印在一A4纸三、办理机构由市、区社会保险管理中心负责办理医疗费审核报销。四、报销时限医保年度为每年7月1 日至次年6月30日。在外地发生的跨医保年度住院费用必须于该医保年度的6月30日预结,费用清单亦以6月30日为界分别打印。费用报销申报截止时间为次个医保年度的9月30日,逾期不予受理。五、受理时间经办机构受理医疗费用报销时间为每周一至五的正常上班时间,如有特殊情况,由经办机构另行预约。六、申报材料简明表市社保中心医疗费报销须知附录1：医保年度为每年7月1日至次年6月

11、30日,参保人员在6月30日前未出院的,须与医疗机构预结至6月30日的费用；在一个年度发生的医疗费用必须在下一个年度开始后的3个月即9月30日前报销完毕,除不可抗力因素外,逾期办理的,不予结算医疗费用。咨询：5369019,5369020附录2：各区属参保人,单发票报销金额,门诊小于1000元,住院小于4000元者,请到所属区社保中心报销。思明区社保中心：禾祥东路168号,联系5863095,58630077；湖里区社保中心：湖里区仙洞路1-3号,联系5635093；集美区社保中心：集美区滨海路898号3楼,联系6289981；海沧社保中心：滨路9号,联系6051045；同安区社保中心：同安环

12、城北路1号,联系7229192；翔安区社保中心：新店镇新兴街中段农行4楼,联系7889775医疗费用报销指南医疗费用报销须知一、医疗费用报销受理围：1.参保人员在本市就医购药时应持本人社会保障卡刷卡结算,无故未刷卡者费用不予报销；2.属医保支付围费用但因各种政策允许围暂由参保人员现金垫付的医疗费用,可持有效凭证在规定时间办理报销；3.门诊单票据的金额为1000元以下含1000元,住院单票据金额4000元以下含4000元的医疗费用须到各区社保经办机构办理报销；4.门诊单发票金额超过1000元、住院发票金额超过4000元的报销业务由市社保中心办理。二、受理时限及时间安排：1.办理时限:正常的医疗费

13、用报销正式受理后,15个工作日办结,并将报销款项数据发送银联；特殊情况下的报销时限另行约定；2.时间安排：周一至周五正常上班时间各区、市社保中心报销经办窗口受理,当日收件完毕；三、注意事项：1.根据市财政票据管理部门规定,参保人员报销时必须提供费用发票原件；同时参加两地社会基本医疗保险者,只能自行选择享受一地的医保待遇；因商业保险或其它医疗保险先行理赔或因遗失等原因造成无法提供发票原件者,本中心将按相关规定办理；2.因参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者,在办理基本医疗保险医疗费用报销需先自行复印费用发票、汇总清单、出院小结或病历等,报销时由社保盖章,以备其它保险理赔；3.参保人员及相关责任

14、方应按有关规定进行报备、出具证明,保证所提供材料的真实性,并保证其符合参保人员应遵守的规定要求,否则后果自负4.新参保人员、中断缴费后补缴人员、在职人员含个人身份参保需报销医疗费用者,请于办理缴费手续或费用发生的次月20日以后,自行确认缴费到账后可通过12333查询是否到账,再前往相应社保中心办理报销；6.医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一结算年度；7.参保人员在一个基本医疗保险年度发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月即9月30日前结算完毕；参保人员死亡的,其亲属应在3个月结清医疗费用；除不可抗力因素外,逾期办理的,社会保险经办机构不予结算医疗费用；四、各区

15、社保中心地址及联系方式： 单 位 名 称地 址咨询1.思明区社会保险管理中心禾祥东路168号一楼58630992.湖里区社会保险管理中心仙洞路3号56339793.集美区社会保险管理中心集美区滨海路898号台商服务中心三楼62564864.海沧区社会保险管理中心海沧区南海三路1268号 海沧劳动力市场大厦三楼 60553905.同安区社会保险管理中心同安区人力资源市场大厦70362396.翔安区社会保险管理中心翔安区人力资源大厦2楼7889773 五、医保相关咨询及：1.医保咨询及社会保障卡遗失的挂失：123333.地税咨询：123664.票据问题咨询单位：市非税收入管理中心,_5397720

16、 各类医疗费用报销所需提供的票据和凭证材料 报销类别报销条 件 及 所 需 材 料各类报销均须提供的材料另须提供的材料门诊住院异地就医费用转外就医报销比例90%1.门诊发票原件须盖收费专用章；2.医疗费清单收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符；3.门诊急诊病历；4.参保人社会保障卡；5.参保人本人或代理人的本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡、招商银行及信用卡除外；6.由他人代理的还应提供代理人原件及复印件正反双面复印在同一页纸上1.住院发票原件须盖收费专用章；2.医疗费汇总清单收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符；3.出院小结或记录中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡小结或记录的原

17、件和复印件；4.参保人社会保障卡；5.参保人本人或代理人的本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡、招商银行及信用卡除外；6.由他人代理的还应提供代理人原件及复印件正反双面复印在同一页纸上须提供转外就医审批表审核结算科33号窗口事前审批,如病情紧急,须转外入院7日补办审批手续；异地居住、异地工作转外者,须已备案的当地三级医院出具转外建议书,审批表有效期60天,逾期须提供转入医院延期病情证明,7日在审核结算科33号窗口办理延期手续。异地居住、异地工作报销比例100%异地居住、工作半年以上,须事先备案审核结算科35号柜台咨询、备案,报销时应携带备案表底单原件或复印件出差、探亲、旅游等原因短期外出急性病报

18、销比例100%急性病方可报销不必事先报备,须提供单位或社区出具的出差、探亲等证明,并加盖公章；在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持治疗报销比例90%均应提供在厦就医的相关门诊病历,前者还需提供单位外出学习证明后者提供社区出具的外出证明,并加盖公章。异地分娩报销比例100%符合计生政策并提供单位产假证明,无单位者提供社区开具外出证明并盖章无需备案本地就医费用医保系统故障不能刷IC卡医疗机构收费处发票背书证明并盖章急性病或抢救未携带IC卡门诊或住院病历记录详细、明确,足以认定为急性病或抢救制卡延迟、IC卡挂失、IC卡损坏社保卡管理科5号窗口发票背面盖章确认门诊单月就诊次数超20次所

19、提供的必须是刷卡结算并显示挂号次数的收费票据,且须提供完整的门诊记录,于费用发生的次月20日以后按月统一报销一次离休干部目录外药品费用需提供离休干部目录外药品审批表并加盖医院医保管理部门公章。其他医疗费用参保身份、单位更改,地税数据、到款延迟地税社保科变更原因及到款书面证明,于地税办理完变更手续次月20日后并确认到账可通过12333查询确认方可办理报销。新生儿医疗费用出生三个月应及时办理参保并缴费,在缴费到账后拨打12333查询可办理报销。须提供出生证原件、复印件；发生费用时未起名的新生儿,本地发票、清单等报销凭证上统一采用母亲或父亲后加之子或之女。交通事故按责任比例交通事故须提供交警出具的事

20、故责任认定书原件、复印件,双方已协议赔付的医疗费不再重复支付。属参保人酒后驾驶或无证驾驶者不能报销。其他非本人责任的伤害或事故非本人责任而被他人伤害或交通事故本人无责但肇事方逃逸无法追究责任且时间超过一年者,可凭公安部门的未破案证明材料办理报销。同时参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者报销时除提供上述报销材料原件外还需提供复印件；商业等保险已赔付者,发票原件上需加盖商保等保险理赔业务专用章,同时提供商保等保险理赔清单,商保等保险已赔付部分的医疗费用社保基金不再重复赔付从参保个人利益出发,建议先办理社保报销后再申请商保等保险的理赔。医保报销的围 医保报销的围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方

21、式、标准的住宿费等。超出目录围的项目,您必须自行支付,称为自费项目。而在目录上,部分项目的报销比例会有所不同。但您不需要过分担心,只要您办理入院手续时已经出示医保卡,根据有关规定,医生在开医保围外的药品、检查等前,必须征求您的同意,并获得您的签字授权。 同样的,门诊挂号时也应该出示医保卡,否则医生开出了医保目录外的自费项目,您是不可以用医保卡个人账户进行支付的。如果您是急症病人,需要补办手续的,请向医生声明您是医保参保人。如果您并不在乎钱,且对医保目录上的药品或项目有保留,期望使用自费药物或治疗的,也请向医生声明,否则医生会尽量给你开可报销的项目。提示：医保的报销围仅限于住院期间及费用及出院带药物的费用。之前的门诊检查和治疗费用是不能报销的。而出院后的检查及治疗费用也是不能报销的。所以,建议：1、 如果您经过初步检查,已经确定要住院的话,尽量不要在门诊做过量的检查和治疗,尽快入院,入院后再详细检查和治疗。只有住院期间的检查和治疗才会报销。2、 尽管医保条例对出院的标准和带药的标准有规。但如果可能,应该尽量在院治疗,尽量不要因为其他原因主动提前出院。出院时,如果可能,应该请医生尽量多开几天的药物。出来后的复诊就不再享受报销的待遇了。10 / 10