疾病查房模板实用教案

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1、疾病疾病(jbng)(jbng)查房教案查房教案查房题目查房题目肝硬化、上消化道出血肝硬化、上消化道出血主查老师主查老师XXX查房对象查房对象XXX查房方式查房方式床边+座谈职职 称称XXX查房时间查房时间XXX查房地点查房地点XXX第1页/共27页第一页，共28页。查房查房(ch fn)目标目标 巩固肝硬化、上消化道出血疾病相关知识。 掌握本病例的专科护理。 了解肝硬化、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗及护理新进展。 联 系 个 案 以 问 题 为 导 向 ， 应 用 护 理 程 序 解 决(jiju)该患者实际护理问题。第2页/共27页第二页，共28页。重点重点(zhngdin)分析分析内容

2、内容 案例阳性症状、体征 术后可能发生的并发症 现阶段存在或潜在的主要护理(hl)问题 下阶段需解决的护理(hl)着重点第3页/共27页第三页，共28页。肝硬化、上消化道出血(ch xi) 汇报病史 第4页/共27页第四页，共28页。病例病例(bngl)(bngl)资料资料( (一一) ) 患者, ,吴双田, ,男性,73,73岁, ,住院号415482,415482,退休, ,已婚, ,家住临海。因解黑便半天，量约300g,300g,伴上腹部饱胀、头晕、乏力，血常规：WBC 2.2WBC 2.2109/L109/L、RBC RBC 3.03.01012/L1012/L、PLT 29PLT 2

3、9109/L109/L。粪常规: :隐血+。拟“肝硬化、上消化道出血”于11-03-0611-03-06急诊收住消化内科。 入院评估：神志清, ,精神软, ,焦虑, ,急性病容, ,贫血貌，感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆, ,腹壁静脉曲张呈团块状, ,腹肌软, ,无压痛反跳痛, ,肝肋下未及(wi j),(wi j),脾肋下5cm,5cm,质中, ,移动性浊音(+),(+),生命体征正常。第5页/共27页第五页，共28页。病例病例(bngl)(bngl)资料（二）资料（二） 既往史：“乙肝后肝硬化”病史1818年，“消化道出血”3 3年，曾住院治疗1010余次。糖尿病病史4 4年, ,不规则服

4、用药治疗, ,未监测血糖。 经消化内科治疗后不适症状减轻，3 3天未解大便, , 复查CTCT示: :肝硬化, ,少量腹水, ,脾肿大, ,门静脉、食管下段静脉曲张。考虑外科手术治疗于3-143-14转入血管胰脾疝病区。 转入评估：精神(jngshn)(jngshn)软, ,焦虑, ,腹膨隆, ,腹壁静脉曲张呈团块状, ,肝肋下未及, ,脾肋下5cm,5cm,质中, ,移动性浊音(+)(+)。第6页/共27页第六页，共28页。 继续内科保守治疗, ,完善术前准备。 于3-183-18在全麻下行脾切除+ +贲门胃底血管离断术+ +肝脏活检术。术后返回病房，全麻清醒，吸氧，心电监护，胃肠减压，左上

5、腹皮管引流，留置导尿通畅。予禁食、补液、抗炎、止血(zh xu)(zh xu)、护胃、护肝、利尿支持及应用施他宁等治疗。治疗治疗(zhlio)(zhlio)护理经过护理经过( (一一) )第7页/共27页第七页，共28页。 术晚23:0023:00心电监护示血压85/45mmHg85/45mmHg，左上腹皮管引出鲜血性液体500ml500ml，输代浆血2U2U，血浆520ml520ml后血压100/60mmHg100/60mmHg，腹腔引流管未见继续出血(ch (ch xi)xi)现象。 术后第2 2天，T38.4T38.4。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠，不易咳出，予雾化等对症处理

6、后症状好转。肛门已排气。 已解决的护理问题：知识缺乏、焦虑、疼痛。治疗治疗(zhlio)(zhlio)护理经过护理经过( (二二) )第8页/共27页第八页，共28页。讨讨 论论 分分 析析第9页/共27页第九页，共28页。1 1 本病例哪些资料支持本病例哪些资料支持(zhch)(zhch)该诊断？该诊断？ 症状与体征 既往史 辅助检查：血常规、粪常规、凝血系列(xli)(xli)、血生化、肝纤维化系列(xli)(xli)、CTCT、B B超疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第10页/共27页第十页，共28页。2 2 肝硬化为何引起便血(bin xi)(bin xi)，且不易止血？ 消化

7、道出血原因: : 不易(b y)(b y)止血的原因：疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第11页/共27页第十一页，共28页。3 3 目前临床(ln chun)(ln chun)有哪些止血方法？ 药物(yow)(yow)止血：奥曲肽、生长抑素 机械压迫：三腔二囊管、四腔三囊管 内镜治疗：EVSEVS，EVLEVL 介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术 外科手术：断流术, ,分流术疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第12页/共27页第十二页，共28页。 4 4 本病例(bngl)(bngl)哪些表现支持门脉高压症 临床表现: :脾肿大、腹水 、侧支循环的建立和开放(kifng)(kifn

8、g) 辅助检查：血常规、CTCT、B B超疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第13页/共27页第十三页，共28页。5 5 本病例外科手术主要解决(jiju)(jiju)什么？ 主要降低(jingd)(jingd)门脉压力 切脾解决脾功能亢进. . 食管胃底周围血管离断. .疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第14页/共27页第十四页，共28页。6 6 如何选择(xunz)(xunz)手术的最佳时机? ? 黄疽、腹水基本(jbn)(jbn)消退 消化道出血缓解 肝功能ChildAChildA、B B级疾病相疾病相关知识关知识(zh shi)第15页/共27页第十五页，共28页。P1:

9、P1:体液体液(ty)(ty)不足不足 S S：腹腔内出血 当晚23:0023:00心电监护示血压偏低. . 左上腹皮管引出较鲜血性液体500ml.500ml. E E：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能减退(jintu)(jintu)有关. . I I：说明：P：护理问题S：症状(zhngzhung)、体征E：相关因素I：护理措施存在护存在护理问题理问题第16页/共27页第十六页，共28页。P2:P2:清理清理(qngl)(qngl)呼吸道呼吸道低效低效 S S：咳嗽、咳痰较明显(mngxin)(mngxin)，痰液粘稠、不易咳出. . E E：与全麻插管剌激, , 术后体质虚弱有关. . I

10、 I：存在存在(cnzi)护理问护理问题题第17页/共27页第十七页，共28页。P3P3：体温：体温(twn)(twn)过高过高 S S：. E E：与术后引流(ynli)(ynli)不畅、脾热有关. . I I：存在存在(cnzi)护理问护理问题题第18页/共27页第十八页，共28页。今为术后第三天今为术后第三天可能会出现哪些护理可能会出现哪些护理(hl)(hl)问题问题? ?第19页/共27页第十九页，共28页。 S S：PLT 848PLT 848109/L109/L E E：与脾切后血小板缺乏(quf)(quf)单核- -吞噬细胞的破坏与抑制有关. . I I：P4P4：潜在：潜在(q

11、inzi)(qinzi)并发症：静脉并发症：静脉血栓血栓潜在护潜在护理理(hl)问题问题第20页/共27页第二十页，共28页。P5P5：舒适：舒适(shsh)(shsh)改变改变 S S：进食(jnsh)(jnsh)有梗噎感 E E：与手术损伤迷走N N、食管下段充血水肿有关. . I I：潜在潜在(qinzi)护理问护理问题题第21页/共27页第二十一页，共28页。P6P6：活动：活动(hu dng)(hu dng)无耐力无耐力 S S：贫血貌、头昏 . . E E：与禁食、低蛋白、卧床(w chun)(w chun)有关. . I I：潜在护潜在护理理(hl)问题问题第22页/共27页第二

12、十二页，共28页。新新 进进 展展 腹水(fshu)(fshu)浓缩回输. . 腹腔- -颈静脉引流：又称Le VeenLe Veen引流法, ,利用腹- -胸腔压力差, ,将腹水(fshu)(fshu)引向上腔静脉. . 介入治疗. . 血小板单采去除术. .第23页/共27页第二十三页，共28页。解决问题（小结解决问题（小结(xioji)(xioji)） 通过本次查房，参会人员巩固了肝硬化、上消化道出血疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了进一步(y b)(y b)的了解。 对“脾热”的问题有了进一步(y b)(y b)认识。 规范了脾切除术后双套管持续低压吸引、冲洗方法。 明确了脾切除

13、术后发生静脉血栓原因、预防及处理的规范。 对该病人下一步(y b)(y b)的护理问题及措施有了统一认识。第24页/共27页第二十四页，共28页。参考文献参考文献吴在德,吴肇汉.外科学M.北京(bi jn):人民卫生出版社,2008:525-532.谢清华,应莲琴,刘春娥.肝硬化、门脉高压症术后并发症的观察及护理J.解放军护理杂志,2008,25(03B):48-49.何峰,秦春红,杨文群,等.68例脾切除术后发热的临床讨探, J.当代医学,2010,16(04):55.崔卫东.脾切除术后门静脉血栓形成因素分析J.医药论坛杂志,2010,31(13):66-67.第25页/共27页第二十五页，共28页。第26页/共27页第二十六页，共28页。感谢您的观看(gunkn)！第27页/共27页第二十七页，共28页。NoImage内容(nirng)总结疾病查房教案。联系个案以问题为导向，应用护理程序解决该患者实际护理问题。拟“肝硬化、上消化道出血”于11-03-06急诊收住消化内科。于3-18在全麻下行脾切除+贲门(bnmn)胃底血管离断术+肝脏活检术。外科手术：断流术,分流术。切脾解决脾功能亢进.。E：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能减退有关.。S：咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠、不易咳出.。E：与脾切后血小板缺乏单核-吞噬细胞的破坏与抑制有关.。第26页/共27页第二十八页，共28页。