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1、取水工程（设施）现场核验登记表（地下水）申请人（盖章） 申 请 人申请人地址法定代表人联系人及电话取水工程(设施)名 称取水工程(设施)地 址取水口经纬度座 标含水层取水用途取水方式年取水量（m3）设计取水能力（m3）水资源论证单 位开始取水时 间验收所需资料1.取水工程（设施）现场核验登记表；2.建设项目的批准或者核准文件；3.取水许可的批准文件；4.取水工程（设施）的地形图及相关竣工图（取水工程（设施）平面布置图、取水工程（设施）管线布置图、取水设施配置图）；5.深井竣工报告（含工程建设、运行情况和成井抽水试验综合成果图）；6.取水计量设施的计量认证情况（出具取水计量设施出厂合格证和强制鉴
2、定合格标志）；7.节水设施的建设和试运行情况；8.废（污）水处理、排放措施落实情况；9.试运行期间的取水、退水水质监测报告。注：此表由申请人填写，报送审批机关。中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）审批机关监督管理机关（若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）取水权人名称法定代表人职务单位类型行业类别申请取水起始日期许可证有效期通讯地址邮政编码联系人工作部门职务（职称）联系电话电子信箱中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）年取水总量 万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/秒)或日最大取水量（m3/日）取水地点取水方式计量方式地下水
3、 万m3水源类型普 通地热水矿泉水其 他年取水量（万m3）最大取水流量(m3/)或日最大取水量（m3/d）取水地点取水方式计量方式中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）取水标的城镇生活取水生活用水供水人口用水定额升/人日年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ）；闭式循环
4、水冷（ ）；贯流式水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3出现月份：中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）水 井 工 程井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s
5、）年取水总量（万m3）备 注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值设计引水流量（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库容特征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）蓄
6、水 工 程 （二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库 容 特 征设计供水情况备 注总库容(万m3)正常蓄水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3 )死水位(m)库容(万m3 )年供水总量(万m3)供水保证率(%)最小下泄流量(m3/s)补充说明中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）节水、计量和退水情况节水措施取水计量设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量 t/d退水地点退水计量设施退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）退水地点水功能区标准要求退水水质是否符合水功能区标准要求中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）违章行为处理记录监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日监督管理机关年 月 日
取水工程(设施)现场核验登记表(地下水)
