安全生产行政执法文书式样版

《安全生产行政执法文书式样版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全生产行政执法文书式样版（52页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、安全生产行政执法文书式样（ 2016 年版）目录1 立案审批表 32 现场检查方案 43 现场检查记录 54 现场处理措施决定书 95 责令限期整改指令书 106 整改复查意见书 117 行政强制审批表 128 查封扣押决定书 139 查封扣押（场所、设施、财物）清单 1510 延长查封扣押期限决定书 1611 查封扣押处理决定书 1712 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 1813 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 1914 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 2015 询问通知书 2116 询问笔录 2317 勘验笔录 2718 抽样取证凭证 3019 先行登记保存证据审批表 3120

2、 先行登记保存证据通知书 3221 先行登记保存证据处理审批表 3422 先行登记保存证据处理决定书 3623 鉴定委托书 3724 行政处罚告知书 3825 当事人陈述申辩笔录 4026 行政处罚听证告知书 4427 行政处罚听证会通知书 4628 听证笔录 4729 听证会报告书 5030 案件处理呈批表 5231 行政处罚集体讨论记录 5332 行政（当场）处罚决定书（单位） 5533 行政（当场）处罚决定书（个人） 5634 行政处罚决定书（单位） 5735 行政处罚决定书（个人） 5936 缴纳罚款催告书 6037 加处罚款决定书 6238 延期（分期）缴纳罚款审批表 6439 延期

3、（分期）缴纳罚款批准书 6640 文书送达回执 6841 行政强制执行事先催告书 7042 强制执行申请书 7243 案件移送审批表 7344 案件移送书 7445 案件延期审批表 7646 结案审批表 7847 案卷（首页） 7948 卷内目录 801立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表（）安监立 号案由案件来源时间案件名称当事人电话法定代表人/负责人当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见：审核人（签名）：年 月日审批意见：审批人（签名）：年月日2现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案（）安监检查号被检查单位地址联系人所属行业检查时间

4、行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年 月曰审批意见审批人（签名）：年 月曰备 注3现场检查记录现场检查记录（）安监检记号被检查单位地址法定代表人（负责人） 职务联系电话检查场所检查时间年月日_时分至 月_日_时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员 、，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）共 页 第页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日共 页第页4现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（）安监现决号本机关于年月日现场检查时，发现你

5、单位有下列违法违规行为和事故隐患：3. 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定:3. 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在 60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日5责令限期整改指令书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（）安监责改号经查，你单位存在下列问题：1. 2. 3. （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题于

6、_年_月_日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉 讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日6整改复查意见书整改复查意见书（）安监复查号本机关于_年_月_日作出了的决定（）安监（）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：被复查单位负

7、责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7行政强制审批表行政强制审批表（）安监强审号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见审核人（签名）：年月一日审批意见审批人（签名）：年月日8查封扣押决定书查封扣押决定书（）安监查扣号本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题： ，决定以上存在的问题无法保障安

8、全生产，依据采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自 年_月_日至年_月_日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内依法向人民法院提起行政诉讼， 但本决定不停止执行， 法律另有规定的除外。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号安全生产监督管理部门（印章）本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9查封扣押（场所、设施、财物）清单查封扣押（场所、设施、财物）清单第号当事人（签名或者盖章）： 年 月曰编号名称规格（型号）或者地址单位数量或者面积备注（此页不够，可另附页）安全生产监管行政执法人员 （签名）

9、：证号： 年 月曰证号： 年 月曰本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。10延长查圭寸扣押期限决定书安全生产行政执法文书延长查圭寸扣押期限决定书（）安监查扣延期号本机关于 _年_月_日根据查封扣押决定书（_）安监查扣_号对你（单位）的 作出了的行政强制措施。因 ,依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定， 决定将以上行政强制措施的期限延长至年月日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）

10、年 月曰11查封扣押处理决定书安全生产行政执法文书查封扣押处理决定书()安监查扣处号本机关于年月日根据查封扣押决定书()安监查扣号,对你(单位)的 作出了的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门(印章)年 月曰12停止供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监停供通 号因存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年月 _日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，

11、没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定， 本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。请你单位于 年月日时_分对该单位 ，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰13停止供电（供应民用爆炸物品）决定书安全生产行政执法文书停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（）安监停供决 号因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年_月_日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患， 存在发生生产安全事故现实危

12、险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在 60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰14恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书安全生产行政执法文书恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监恢复通 号本机关于年月 日依法对作出了停止的措施，该单位已于 年 月

13、 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除 措施。请你单位于 年 月 日时 分对该单位给予恢复 ，请给予配合。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰15询问通知书安全生产行政执法文书询问通知书（）安监询 号因，请你（单位）于年_月_日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打V处）：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。16询

14、问笔录安全生产行政执法文书询问笔录询问时间年_月_日_时_分至_月_日_时_分第次询问询问地点被询问人姓名 性别年龄 身份证号工作单位职务住址电话询问人单位及职务记录人单位及职务在场人我们是安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了 解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：被询问人（签名）年 月曰共页第页续页被询问人（签名）：共 页第页17勘验笔录勘验笔录（）安监勘号勘验时间 年_月_日时_分至_月_日时分勘验场所天气情况我们是安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为、，这

15、是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：当事人（签名）：被邀请人（签名）：联系方式：联系方式：记录人（签名）：续页勘验人（签名）勘验人（签名）当事人（签名）：被邀请人（签名）：联系方式：记录人（签名）：当事人（签名）：联系方式:18抽样取证凭证安全生产行政执法文书抽样取证凭证（）安监抽号被扌由样取证人（单位） 现场负责人地址联系电话邮编抽样取证时间 年 月_日_时 分至 月_日_时 分抽样地点依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量现场负责人

16、（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号：安全生产监督管理部门（印章） 年 月 日19先行登记保存证据审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表（）安监先保审号案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据保存方式承办人意见：承办人（签名）：年月日承办机构意见：承办机构负责人（签名）：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日20先行登记保存证据通知书安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书（）安监先保通号你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款的规定， 本机关决定对你（单

17、位）的有关证据（证 据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项：1. 对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月_日到接受对先行登记保存证据的处理决定。2. 对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。3. 请核对证据清单后，签字确认。安全生产监督管理部门（印章）年 月曰被通知人或者被通知单位负责人（签名）序号证据名称规格型号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品经核无误。被通知人或者被通知单位负责人（签名） 承办人（签名）：承办人（签名）：21先行

18、登记保存证据处理审批表安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审批表（）安监先保处审号案件名称：当事人及基本情况案件基本情况证据名称及数量提请理由及依据承办人意见：承办人（签名）：年月日承办机构意见：承办机构负责人（签名）：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日22先行登记保存证据处理决定书安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书（）安监先保处号本机关于年_月_日对你（单位）的 等物品进行了先行登记保存 文号：（）安监先保通 号。现依法对上述物品作出如下处理决定：如果不服本决定，可以依法在 60日内向人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法

19、院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）23鉴定委托书安全生产行政执法文书鉴定委托书()安监鉴号因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。物品名称规格型号数量备注鉴定要求:请于 _年月 _日前向本行政机关提交鉴定结果。联系人：联系电话：安全生产监督管理部门(印章)年月 日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。24行政处罚告知书安全生产行政执法文书行政处罚告知书（）安监罚告号现查明，你（单位）存在下列

20、行为： 以上事实主要证据如下： 以上行为违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法 第三十一条和第三十二条的 规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起 3日内向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（印章）本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。25当事人陈述申辩笔录安全生产行政执法文书当事人陈述申辩笔录时间年 _月 _ 日 _ 时分至月日 _ 时_ 分地点陈述申辩人性别职务工作单位电

21、话联系地址邮编承办人 记录人我们是安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现对一案听取你（单位）的陈述申辩。陈述申辩记录：陈述申辩人（签名）：承办人（签名）： 记录人（签名）：共 页第续页陈述申辩人（签名）：承办人（签字）： 记录人（签字）：共 页第页本页不够，可另附页。26行政处罚听证告知书安全生产行政执法文书行政处罚听证告知书（）安监听告号现查明，你（单位）存在下列行为： 以上事实主要证据如下： 以上行为违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位

22、）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门（印章）年 月曰 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。27行政处罚听证会通知书行政处罚听证会通知书（）安监听通号根据你（单位）申请，关于 一案，现定于年月日时_分在（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人姓名职务听证员姓名职务听证员姓名职务书记员姓名职务根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。注意事项：

23、1. 请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2. 委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。3申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延期。4. 不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日安全生产监督管理部门地址:邮政编码：联系人：联系电话：28听证笔录安全生产行政执法文书案件名称听证笔录主持听证机关地点听证时间年 月日时分至年 月日时 分主持人听证员书记员调查人员证号调查人员证号申请听证人（个人）姓名性别年龄工作单位（职务）申请听证人（单位）名称法定代表人/负责人性别年龄职务委托代理人性别年龄工作单位（职务）委托代理人性别年龄工作单位（职务）第三人其他参与人员听证记录：申请听证人或者其委托代理人（签名）主持人（签名）：听证员（签名）：书记员（签名）：年 月 日共页第 页续页申请听证人或者其委托代理人（签名）：主持人（签名）：听证员（签名）：书记员（签名）：年 月 日共 页第页本页不够，可另附页。29听证会报告书安全生产行政执法文书听证会报告书()安监听报号案件名称：主持人听证员书记员听证会基本情况摘要：(详见听证会笔录，笔录附后)