胸痛中心认证材料

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1、认证资料胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构（一）医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主 任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；4）胸痛中心成立并实际运作至少 6个月以上才能申请认证。 需提交医院正式文件的扫描件。（二）任命胸痛中心医疗总监 ，要求：1）医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监， 且该医师应具备较强的组织协调能 力，专业技能必须

2、具备对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断、鉴别诊断及紧急救治能力；2）正式文件明确胸痛中心医疗总监的职责；说明：需提交以下材料：1、医疗总监任命文件的复印件2、明确医疗总监职责的正式文件复印件3、医疗总监的专业资质文件复印件：资格证书和职称证书（三）任命胸痛中心协调员，要求：1）指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其它急性胸痛的能力；2）书面文件明确协调员的具体工作职责；3）协调员每年至少参加 ACS和胸痛中心相关的培训不少于 10学时。说明：需提交以下材料：A、协调员的任命文件的复印件B、专业

3、资格证书及职称证书的复印件C、近1年的培训或继续教育证书的复印件D、协调员的资质介绍与工作职责二、医院对胸痛中心的支持与承诺胸痛中心建设需要医院的大力支持，医院在成立胸痛中心时应发布正式文件做出全力支持胸痛中心建设的承诺，该文件必须包括以下内容：1、全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、 设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸 痛中心规范化运行；2、对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需 求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛

4、优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入 治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要；3、承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救 治与院内救治的无缝连接；4、承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS患者的协议；5、承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；6、承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；7、若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新， 以满足转运急性胸痛患者的需求

5、。说明：请提交包涵以上全部内容的医院正式承诺函的复印件，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容。三、胸痛急救的配套功能区域设置及标识（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引1、在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心;2、在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通 往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入 急诊科/胸痛中心；3、急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等 均应有急性胸痛优先标识。四、人员资质及专科救治条件（一）人员资质1、 至少有2名接受

6、过规范培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例;说明：需上传提交材料（至少 2名术者的材料）：A、个人介入准入治疗资质文件或证书的复印件B、卫生部介入直报系统个人统计量截图C、职称证书的复印件D、专业资格证书的复印件2、至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士， 且每年至少接受一次 4学时以上的 介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；说明：提交需上传以下材料：A、3名导管室护士的执业资格证书复印件。B、近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的复印3、具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；说

7、明：需提交放射技术人员大型设备上岗证书的复印件。（二）心血管专科条件1、心血管内科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其 它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；说明：需提交区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等）说明:1.41-1.42 均在现场核查时打分，无需上传相关材料。4、导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI （包括PPCI及补救性PCI）不低于50例；说明：需提交卫生部冠脉介入直报系统最近1年病例数的截图，并给予文字说明。5、导管室从启动到开放（最后一名介入人员

8、到达导管室 ）时 间小于等于30分钟,如果当前不能达到，应有切实可行的改进措 施，确保在通过认证后半年内达到；说明：请提交A、导管室激活流程图，包括备用导管室启动机制。B、值班人员无法及时到达时应急方案。C、缩短导管室启动时间的改进措施。6、如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象， 此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗；说明：需提交心导管室备用方案及流程图7、有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、 后补办住院手续）的专用流程图。说明：需提交先救治后收费的专用流程图五、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件1、 建立了包

9、括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、 传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应 急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线 全提供全天候支持；该信息共享平台至少要与周边 5家以上的非 PCI医院实现信息共享，以便及时为非PCI医院的急性胸痛患者 提供诊断支持，同时为实施转运 PCI的STEMI患者绕行急诊科 和CCU直达导管室提供条件；说明：需提交以下材料：A、院前心电图传输方式的说明或相应图片B、与五家医院实现信息共享的实例（分别进行截图）C、基于此种传输方式的胸痛诊疗响应机制2、急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力，能够独 立阅读心电图、诊断 ACS

10、，若当前不具备，应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、协助诊断；说明：需提交基于心电图无线传输的远程会诊、现场会诊的制度或流程图。现场核查及微服私访时评分。3、在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的 支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等；说明：需提交能体现胸痛鉴别诊断会诊和协作机制的流程图 及会诊制度。现场核查时检验是否能在规定的时间内完成会诊。4、具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内，如果目前无法达到，则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年内达到；此条为非必须满足的条

11、件。说明：需提交以下材料：A、与急性胸痛诊疗相关的超声室管理制度B、若目前无法满足要求时的改进措施5、具备多排螺旋 CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动 脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到接受患者进行检查的时 间在30分钟以内，如果目前无法达到，则应有具体的改进措施 确保在通过认证后1年内达到；说明：需提交以下材料：A、与急性胸痛诊疗相关的 CT室管理制度B、若目前无法满足要求时的改进措施6、运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；说明：需提交与急性胸痛诊疗相关的运动负荷心电图管理 制度。六、时钟统一方案及管理1、已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节 点记录的

12、准确性；说明：需提交目前所采取的时钟统一方案的具体说明。2、已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及 的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、 各类医疗文书记录时间的 高度统一；说明：需提交时钟统一管理制度，现场核查时最后评分。3、能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对 记录等。说明：需提交落实到具体责任人的校对记录或其他客观证 明，现场核查时最后评分。七、数据库的填报与管理1、已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并至少提 供6个月的数据供认证时评估；说明：需提交本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到当前时间的胸痛病例统计饼图2、制定了数据库的管理规范、使用细则及监

13、督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确；、说明：需提交数据管理制度的扫描件。3、应有专职或兼职的数据管理员；说明：需提交数据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、接受ACS培训的证书。4、对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训； 说明：需提交A、培训课件B、培训记录C、签到表的扫描件D、带时间显示的现场照片（多数数码相机可以设置在照片上显示时间，若无法显示，请在用软件缩图时保留照片的EXIF值，便于查看拍摄时间）5、急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应及时在数据库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版的时间记录表格从 首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全

14、过程，以进行时间节点的前瞻性记录， 尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性；说明：需提交纸质版的时间记录表格。若能及时在 PC端或 平板电脑端建档的，请上传具体的相关说明 （包括设备配置、 建 档方式、审核方法等）。要素二对急性胸痛患者的评估及救治胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止 过度检查和治疗以便最终改善临床预后。要素二主要包括对急性胸痛患者进行快速临床甄别、STEMI患者的早期再灌注治疗、NSTEMI/UA的危险分层及治疗、低危胸痛患者的评估以及院内 发生ACS的救治流程等，要求将当前专业学术组织制定的指南 流程

15、化，通过制订大量的标准流程图来规范和指引一线医护人员 的诊疗过程，以最大限度地减少诊疗过程中的延误和误诊、漏诊，改善患者预后，并避免医疗资源的浪费。为了体现持续改进的过程，此部分要求提交的所有流程图均 应包括胸痛中心成立后原始流程图及改进后的流程图。一、急性胸痛患者的早期快速甄别此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初 步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别，必须满足以下全部条件。1、制订了急性胸痛分诊流程图，该流程图必须包括详细的 分诊细节，指引分诊护士或承担类似分诊任务的首次医疗接触医 护人员在进行分诊和初步评估时将生命体征不稳定的患者快速 识别出来并尽快送进急诊抢救室，

16、生命体征稳定的急性胸痛患者尽快完成首份心电图并由接诊医师进行初步评估；说明：需提交分诊流程图2、制订了急性胸痛鉴别诊断流程图，指引首诊医师对胸痛的原因做出快速甄别，该流程图中必须包括ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为主要表现的常见疾病，流程图应能指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查方法以快速完成上述疾病的诊断和鉴别诊断；说明：2.12需提交急性胸痛鉴别诊断流程图3、制订了相关流程图，指引首次医疗接触人员在接诊急性 胸痛患者后10分钟内完成12/18导联心电图检查；说明：2.14提交相关流程图。微服私访最后评分4、 制订了 ACS诊治总流程图，当心电图提示

17、为ACS时， 该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程；说明：2.18需提交ACS诊治总流程图，请注意要包含不同 的来院方式二、对明确诊断为 STEMI患者的再灌注流程要求具有PPCI能力的医院应以PPCI为主要再灌注策略， 以下第1-12项及第17项为必须全部满足的条件，若本院开展 了溶栓治疗，则13-16项亦为必须满足条件。1、以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制 订STEMI再灌注治疗策略的总流程图，该流程图应包括了各种 不同来院途径（自行来院、经救护车入院、转院及院内发生）的 STEMI患者，应以PPCI为首选治疗策略，并且要有明确的实施 再灌注的目标时间（比如首次医疗

18、接触到再灌注时间等），只有在特殊情况（比如导管室不可用等）导致不能在90分钟内完成PPCI，或者患者拒绝接受 PPCI治疗时方可选择溶栓治疗；说明：需提交STEMI再灌注治疗策略总流程图2、制订了各种不同来院途径的 STEMI再灌注治疗的关系流 程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限疋；说明：需提交STEMI再灌注治疗策略的关系流程图3、制订了本院STEMI患者的药物治疗方案， 包括发病后早 期用药及长期二级预防方案说明：需提交本院STEMI药物治疗常规方案（不需要上传 医嘱记录）4、制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症；说明：需提交PPCI治疗的适应症和禁忌症列表或说明5

19、、制订了相应的流程，使经本地120救护车入院的STEMI 患者绕行急诊和CCU直达导管室；说明：需提交经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急 诊和CCU的流程图6、 制订了相应流程，使自行来院STEMI患者绕行CCU从 急诊科直达导管室，急诊科及心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制；说明：2.25需提交自行来院 STEMI患者绕行CCU方案流程图7、 制订了相应的流程，使从非PCI医院首诊、实施转运PCI （包括直接转运 PPCI和补救性PCI）的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU方案直达导管室。并至少与 5家非PCI医院实施了上述流程；说明：需提交

20、：A、转诊STEMI患者绕行急诊和 CCU方案流程图B、与5家非PCI医院的联合救治协议扫描件和实施上述流程的实例（每家医院举一例即可）8、建立并落实了 PPCI手术的先救治后收费机制；说明：需提交先救治后收费的流程图9、有标准版本的急诊 PCI知情同意书，其中签字时间应精 确到分钟；说明：需提交本院急诊 PCI知情同意书（真实病例的扫描 件1份10、建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法；说明：需提交缩短知情同意时间的具体方法 （例如采用挂图、 培训快速进行知情同意方法、急诊医师预谈话等方式，或其他创 新方式）11、制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室的转送流程图，在确保患者安全的前提下

21、尽快到达导管室，此流程图应明确负责转运的人员、设备、联络机制、途中安全措施、交接对象 及内容等；说明：需提交转送流程图（从急诊科转送至导管室）12、 有规范的溶栓筛查表，其中包括STEMI的确诊条件、 溶栓适应症、禁忌症；说明：需提交溶栓筛查表13、有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字 时间应精确到分钟；说明：需提交溶栓知情同意书（真实病例的扫描件1份）14、制订了溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选 择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、 溶栓后抗凝治疗方案等；说明：需提交本院制定的溶栓方案15、制订了溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进行 溶栓治疗；说明

22、：需提交本院的溶栓操作流程图16、 建立流程优化机制，确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间（FMC-to-N） 小于等于30分钟。说明：需提交确保溶栓时间小于 30分钟的具体方法或机制三、对初步诊断为 NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗由于NSTEMI/UA 患者的病情严重程度差异很大，需要根 据危险程度分层施治，因此，胸痛中心应根据专业指南要求建立 基于危险分层的治疗策略。以下条件必须全部满足：1、制订了对NSTEMI/UA 患者进行初步评估及再次评估的 流程图，其中必须明确评估内容、 危险分层工具及再次评估时间；（1）NSTEMI/UA 初始评估和再

23、次评估流程图必须符合当 前指南精神；（2 ）流程图应有首次、再次评估的具体内容；（3）应有公认的危险分层工具， 包括缺血和出血评分工具；（4）流程图中应明确根据情况确定心电图和肌钙蛋白复查的时间和再次评估的间隔时间，以便根据临床情况的变化调整相应的再灌注治疗策略，必须满足以下三项： 初始心电图和/或持续ST段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图，确保症状复发或恶化时，应在15-30分钟的间隔内重新采集心电图； 无持续或复发性症状且临床情况稳 定的患者应在不超过 4小时内复查心电图； 确定心肌生化标志物诊断 NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白，有条件时应开展超敏肌钙蛋白

24、检测， 以满足快速评估和早期诊断的需要，应确保能在抽血后20分钟获得肌钙蛋白检测结果； 若首次肌钙蛋白为阴性， 则应在入院后6小时内复查，若 采用高敏肌钙蛋白，则应根据当前指南确定复查时间；流程图中应明确首次或再次评估为极咼危、 咼危和中危的 患者能在指南规定的时间内实施 PCI治疗，低危患者应进行运动 负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略；说明：2.37需提交NSTEMI/UA 患者进行初步评估及再次 评估的流程图（请注意须包括以上全部元素）2、制订了各种不同来院途径的 NSTEMI/UA 从确诊到完成关键诊疗过程的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定；说明：需提

25、交NSTEMI/UA 患者从确诊到完成关键诊疗的 关系流程图3、依据指南制订了 NSTEMI/UA 患者的药物治疗规范，包 括早期药物治疗及长期二级预防方案；说明：提交本院NSTEMI/UA 患者药物治疗常规方案（不 需要上传医嘱记录）4、 对ACS患者进行详细的出院指导。出院指导中应明确说明诊断、预后、随访检查时间和注意事项等，并向患者说明ACS体征和症状以及一旦发生紧急情况时呼叫急救系统或到急诊科就诊的重要性；说明：需提交出院记录或者门诊病历上有关注意事项的扫描 件（真实病例的扫描件 1份）5、为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册。说明：需提交本院胸痛中心制作的胸痛知识宣传小册子扫描件（扫描封面和第一页内容即可）