呼吸内科4个临床路径病种管理

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1、-社区获得性肺炎临床路径2009年版一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎非重症(ICD-10：J15.901)二诊断依据。根据?临床诊疗指南呼吸病分册?中华医学会，人民卫生出版社，?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?中华医学会呼吸病学分会，2006年1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。三治疗方

2、案的选择。根据?临床诊疗指南呼吸病分册?中华医学会，人民卫生出版社，?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?中华医学会呼吸病学分会，2006年1.支持、对症治疗。2.经历性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反响调整抗菌治疗用药。四标准住院日为7-14天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六入院后第1-3天。1.必需检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反响蛋白CRP、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等

3、；3病原学检查及药敏；4胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进展：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。七治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快4-8小时给予抗菌药物。2.药物选择：根据?抗菌药物临床应用指导原则?卫医发2004285号和?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?中华医学会呼吸病学分会，2006年，结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进展临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。八出院标准。1.病症好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。九变异及原因分析。1

4、.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进展相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进展病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进展初始经历性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

5、观察药物不良反响 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸科护理常规 一三级护理根据病情 吸氧必要时 抗菌药物 祛痰剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体必要时 对症处理长期医嘱： 呼吸科护理常规 一三级护理根据病情 吸氧必要时 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查必要时 异常指标复查 病原学检查必要时 有创性检查必要时护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理方案 随时观察患者情况 静脉取血，用药

6、指导 进展戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化观察治疗效果及药物反响 疾病相关安康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后考前须知 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸科护理常规 二三级护理根据病情 吸氧必要时 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱： 复查血常规、胸片必要时 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察

7、患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径2009年版一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：J44.001/J44.101二诊断依据。根据?临床诊疗指南-呼吸病学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社，?COPD诊治指南2007年修订版?中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短

8、期咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。三治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南-呼吸病学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社，?COPD诊治指南2007年修订版?中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。四标准住院日为10-21天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六入院后第1-3天。1

9、.必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体D-dimer、血沉、C反响蛋白CRP，感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3痰病原学检查；4胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能病情允许时。2.根据患者病情进展：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。七治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。八出院标准。1.病症明显缓解。2.临床稳定24小时以上。 九变异及原因分析。1.存在并发症，需要进展相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢

10、性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：J44.001/J44.101患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进展病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反响 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： AECOPD护理常规 一三级护理常规根据病情 控制

11、性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰必要时 抗菌药物 祛痰剂、支气管舒剂 糖皮质激素、胃黏膜保护剂必要时临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反响蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声必要时 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓必要时长期医嘱： AECOPD护理常规 一三级护理常规根据病情 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰必要时 抗菌药物 祛痰剂、支气管舒剂 糖皮质激素、胃黏膜保护剂必要时 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分

12、析必要时 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理方案 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血，用药指导 进展戒烟建议和安康宣教 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反响 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关安康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第10-21天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后考前须知 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：

13、 根本同前 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练根据需要 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院考前须知戒烟、防止烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管扩症临床路径2009年版一、支气管扩症临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为支气管扩症ICD-10：J47二诊断依据。根据?临床诊疗指南呼吸病学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、

14、咯血。2.影像学检查显示支气管扩的异常改变。三治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南呼吸病学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。四标准住院日为7-14天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院后第1-3天。1.必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血沉、C反响蛋白CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3痰病

15、原学检查；4胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进展：血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。 七治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：按照?抗菌药物临床应用指导原则?卫医发2004285号执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒剂、必要时可用支气管镜吸痰。3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。八出院标准。1.病症缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。九变异及原因分析。1.治疗无

16、效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进展相关诊断和治疗。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、支气管扩症临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管扩症ICD-10：J47患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进展病情初步评估 上级医师查房 确定治疗方案，进展经历性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、

17、痰量、咯血的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反响 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸科护理常规 一三级护理常规根据病情 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒剂必要时 止血药必要时临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图必要时长期医嘱： 呼吸科护理常规 二三级护理常规根据病情 根据病情调整抗菌药物 祛痰药 支气管舒剂必要时 止血药必要时临时医嘱： 复查血常规 复查胸片必要时 异常指标复查 病原学检查必要时 有创性检查必要时主要护理工

18、作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理方案 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本 进展戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化，协助、指导体位引流 观察药物不良反响 疾病相关安康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后考前须知 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸科护理常规 二三级护理常规根据病情 根据病情调整抗菌药物 祛痰药 支气管舒剂必要时 止血药必要时

19、 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查必要时 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管哮喘临床路径2009年版一、支气管哮喘临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为支气管哮喘非危重ICD-10：J45二诊断依据。根据?支气管哮喘防治指南?中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、

20、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：1支气管激发试验或运动激发试验阳性；2支气管舒试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml；3呼气流量峰值PEF日或2周变异率20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。三治疗方案的选择。根据?支气管哮喘防治指南?中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年1.根据病情严重程度及治疗反响选择方案。 2.必要时行气管插管和机械通

21、气。四标准住院日为7-14天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J45支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六入院后第1-3天。1.必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反响蛋白CRP、血气分析、D-二聚体D-dimer、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3胸部正侧位片、心电图、肺功能病情允许时。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。七治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，维持水、电解质、

22、酸碱平衡等。2.支气管扩剂：首选速效2受体冲动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物吸入制剂、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.根据病情严重程度及治疗反响调整药物和治疗方案。八出院标准。1.病症缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。九变异及原因分析。1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。二、支气管哮喘非危重临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘ICD-10：J45患者姓名：性别：年龄：

23、门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进展病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整药物 观察药物不良反响 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 支气管哮喘护理常规 一三级护理常规根据病情 氧疗必要时 支气管舒剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂必要时 抗菌药物有感染证据临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血气分析、D-二聚

24、体、感染性疾病筛查 胸部正侧位片、心电图、肺功能适时 血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等必要时 维持水、电解质、酸碱平衡 对症治疗长期医嘱： 支气管哮喘护理常规 二三级护理常规根据病情 氧疗必要时 支气管舒剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂必要时 抗菌药物有感染证据 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分析必要时 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理方案 观察患者情况 静脉取血，用药指导 进展戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反响 疾病相关安康教育病情变异

25、记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后考前须知 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 支气管哮喘护理常规 二三级护理常规根据病情 氧疗必要时 支气管舒剂 糖皮质激素 胃黏膜保护剂必要时 抗菌药物有感染证据临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名. z.