乳腺癌（讲稿）

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1、乳腺癌 （讲稿）顺德第一人民医院胸外科 李瑞华一、概念乳腺癌是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。 二、流行病学全球每年乳腺癌的发病人数约有120万，其中死亡50万。乳腺癌在西方国家是一种常见病多发病，如美国妇女的一生中，每8个就有1个发生乳腺癌。近10年来，我国乳腺癌的发病率也有了明显发展的趋势，如上海市1972年的发病率为21/10万，1988年为28/10万，1997年上升为46/10万，我院30年来共施行了396例乳腺癌的手术治疗，其中70年代为61例，80年代为96例，90年代为239例。可见乳腺癌在我国有了明

2、显上升的趋势。三、病因 乳腺癌的病因尚不清楚。目前发现乳腺是多种内分泌激素的靶细胞，如乳腺癌的发病年龄在4050岁多见、月经初潮早、绝经迟、不孕及晚育（30岁后）以及长期服用激素均可导致乳腺癌的发生，故推测乳腺癌的发生可能与内分泌紊乱等因素密切相关。另外，家族史、电离辐射、肥胖、脂肪饮食也是一种重可能诱发乳腺癌的原因。 四、病理类型 1.非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样癌2.早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。临床上病理类型可分为：预后良好的类型：腺管样癌、浸润性筛样癌、黏液样癌；预后中等的类型：髓样癌、浸润性小叶癌；预后不良

3、的类型: 有化生（肉瘤样）癌、印戒细胞癌、炎性乳腺癌、富脂质癌。五、转移途径1.局部转移 癌细胞沿导管或筋膜间歇蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴结转移 经胸大肌外测缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结（占75），锁骨下上淋巴结、胸导管或右淋巴管进入静脉；内侧淋巴管进入胸骨旁淋巴结（25），胸骨上淋巴结、再进入静脉；逆行转移到对侧腋窝（通过皮肤或胸大肌后面的深部淋巴结）或腹股沟淋巴结；引流到隔下淋巴结，在乳腺的内下部沿着皮肤的深筋膜淋巴管经上腹部到隔下淋巴结。3.血运转移 可早期就发生静脉转移，常见部位为肺、肝、骨。2晚期肿瘤，可侵犯胸筋膜、胸肌，肿瘤不可推动，或皮肤溃烂、出血、恶臭。六、临

4、床表现 1无痛性乳房肿块是乳腺癌最常见的临床症状。大部分肿块是由患者自己发现的。肿块质硬，表面不光滑，活动性差，如果肿块侵犯Cooper韧带而引起皮肤收缩时而发生“酒窝征”或导致乳头回缩。如皮下淋巴管受侵犯受阻，侧发生皮肤的“桔皮样”。3肿瘤最初转移到腋窝淋巴结，此时扪及的淋巴结可推动，晚期后转移的淋巴结数目增多增大，最后可融合成团难于推动。此时，可能发生了远处的转移：肺、骨、肝，从而发生上述器官的临床症状及体征。4特殊的乳腺癌：炎性乳腺癌红、肿、热、痛表现，发展快，预后差；乳头湿疹样乳腺癌（Pagets）少见，恶性程度低，主要是乳头及乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹，预后较好。七、诊断对乳房扪及的肿

5、块，根据患者的年龄、月经史及肿块的性质，以及根据辅助检查如钼靶、B超、CT等检查，一般多能得出较为明确的诊断。但最有临床经验的医生也有可能发生误诊。故对实性的乳腺肿块，只有通过病理检查才能确诊。病理诊断有如下的方法：针穿肿物，行细胞学检查；肿块切除行冰冻切片或石腊切片检查。八、鉴别诊断1 乳腺纤维瘤：常见青年妇女，肿块圆形或橢圆形，质硬，活动，生长慢。2 囊性增生病：肿块多发性，一般与月经有关，经前胀痛，经后疼痛缓解。3浆细胞性乳腺炎 可扪及肿块。通常为无细菌性炎症，以浆细胞为主；诊断不明确时可以手术肿块切除。 4乳腺结核 好发于中、青年妇女，常表现为冷脓肿。需作肿块穿刺或切除行病理诊断，确诊

6、后用抗TB药。乳腺肿块的处理原则肿块 B超（CT） 囊肿 实性肿块 穿刺为液体 切除活检（最好在手术室进行） 肿块消失 良性 恶性 随访46w 改良根治 保乳手术九、TNM分期（国际抗癌协会，1988年）T（原发肿瘤）T0原发肿瘤未查出Tis原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的湿疹样乳腺癌）T1 癌瘤长径2cm。T2 癌瘤长径2cm，5cm。T3 癌瘤长径5cm。T4 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。M(远处转移)M0 无远处转移。M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移。N （淋巴结转移） N0 同侧腋窝无肿大淋巴结。N1 同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2

7、 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期 TisN0M0期 T1N0M0期 T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0期 T02N2M0, T3N12M0, T4任何NM0, 任何TN3M0期 包括M1的任何TN。十、乳腺癌的治疗1.手术治疗乳腺癌根治术（Radical mastectomy） 自1894 年Halsted首先开展了乳腺癌典型根治术。该术式主要为切除患侧的乳腺、大小胸肌及腋窝淋巴结的清扫，结果使乳腺癌术后复发率从5885下降至6，这种传统术已经历了上百年的历史。尽管乳腺癌进行了广泛切除

8、加区域淋巴结清扫术，但术后肿瘤仍有复发。如纽约纪念医院19401943年治疗了1640例乳腺癌患者，其中传统根治术占89，30年无瘤生存率仅占13，57死于乳腺癌。乳腺癌扩大根治术(Extensive radical mastectomy)，即在传统根治术的基础上加同侧胸骨旁2、3、4肋软骨切断来清扫内乳动静脉附近的淋巴结。但即使这样的扩大性根治术，术后肿瘤还是有复发的。目前传统根治术有明显下降的趋势。乳腺癌改良根治术(Modified radical mastecomy) 1948年Patey报道了保瘤胸大肌及切除胸小肌的改良根治术, 1963年Auchinclosss提倡保留胸大肌及胸小肌

9、的改良根治术式，经过了几十年的临床实践，表明了改良根治术的预后基本与传统根治术是一样的。目前改良根治术是我国乳腺癌重要的治疗术式。全乳房切除术（Total mastectomy）单纯切除乳房，主要对年老体弱无法耐受手术者施行。保乳手术(Lumpectomy and axillary dissection) 即单纯切除肿瘤腋窝淋巴结清扫+放疗，基本保留患侧乳腺。手术指征为早期乳腺癌（、期），目前美国有些医院保乳手术已达80。2.化疗（Chemotherapy） 主要有CMF(CTX,MTX,5-FU)及CEF(CTX,Epi-ADM（或THP吡柔比星）5-FU)等方案。据报道，化疗有效率为204

10、0左右。3.内分泌治疗（Endocrinotherapy）由于乳腺癌的发病原因与内分泌激素密切相关，故内分泌治疗已成为越来越重要的治疗方法。如何抑制内分泌激素，一般分两种方法：去势治疗 如切除卵巢术或用放射卵巢的方法来去除内分泌激素。一般用在晚期或转移性乳腺癌的治疗；抑制内分泌激素的治疗，如用tamoxifen来抑制内分泌激素，其对ER(+)、PR(+)较有效，一般连续口服5年。而ER及PR阴性者仅有效占10。4.放疗（Raiotherapy） 是一种局部性治疗。其有效率为2040。放疗的指征为：有腋窝淋巴结转移；肿瘤恶性程度高，如低分化及未分化癌；肿瘤较大；保乳手术。小结随着生活水平的提高，

11、乳腺癌已成为我国最常见的恶性肿瘤。乳腺肿块是乳腺癌最常见的临床症状，通过病史的询问、体查、B超、CT及钼靶等检查，一般可以得到较明确的诊断，但确诊影依赖病理学的诊断。乳腺癌的转移途径如下：局部转移；淋巴转移；血行转移。乳腺癌主要与下述良性肿瘤相鉴别：如乳腺炎、乳腺纤维瘤、囊性增生病、乳头状瘤、浆细胞性乳腺炎。手术治疗是乳腺癌最重要的治疗方法，手术治疗包括传统根治术、改良根治术及保乳手术。随着乳腺癌的早期发现，保乳手术率不断上升。乳腺癌的其他治疗如化疗、放疗及内分泌治疗也是一个重要的辅助治疗。TNM分期不但对术后的综合性治疗有着重要的临床指导意义，而且对学术起到交流作用。参考文献1.吴在德主编.外科学 高等医学院教材（第五版）卫生部规划统编2.林本耀主编.乳腺癌保乳治疗学,北京,清华大学出版社,20043.沈镇宙,邵志敏主编,现代乳腺癌肿瘤学进展.上海,上海科学技术文献出版社.20024.林建雄,李瑞华,吴志强,等.基层乳腺癌外科收治情况分析.中国肿瘤,2005,14(9):591-592.