老年医院获得性血流感染临床分析（可编辑）

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1、老年医院获得性血流感染临床分析 分类号:R592密级:公开 老年医院获得性血流感染临床分析Clinical Analysis of Hospital-acquired Bloodstream Infection in the Elderly 作者姓名:文亚坤 学科专业:老年医学 导 师:孙宝君 答辩委员会主席: 论文答辩日期:二?一三年五月二十五日 院校地址:北京市复兴路 28号 邮政编码:100853解放军医学院 研究生学位论文原创性声明秉承我院“敬业、勤奋、求实、创新”的学风,本人声明:所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地

2、方外,论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果,也不含为获得我院或其他教育机构的学位及证书而使用过的材料,对本文的研究做出贡献的个人或集体,均已在文中做了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任。论文作者签名: 日期: 指导教师签名: 日期:解放军医学院 研究生学位论文版权使用授权书本人保证毕业离院后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位为解放军医学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交论文原件、复印件和电子版本,可以采用影印、缩印、扫描或其它手段保存论文以供被查阅和借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容(保密内容除外)

3、。论文作者签名: 日期: 指导教师签名: 日期:解放军医学院硕士学位论文?目 录 中英文缩略词表.?1?中文摘要.?3?英文摘要.?5?1前言7?2材料与方法?9?2.1研究对象.?9?2.2研究方法10?3? 结果13?3.1样本述描13?3.2预后评估23?3.3死亡相关因素分析.?27?4讨论?31?4.1血流感染的流行病学特点.?31?4.2血流感染的危险因素?34?4.3血流感染主要病原菌药敏分析34?4.4血流感染的预后评估?35?4.5血流感染的预后相关因素.?37?4.6小结.?38?5结? 论39?参考文献40?文献综述45?附录?63?攻读学位期间发表文章67?致谢?68.

4、解放军医学院硕士学位论文?中英文缩略词表 缩略词 英文全称 中文全称 HABSI hospital-acquired bloodstream infection 医院获得性血流感染 APACHE acute physiology and chronic health 急性生理与慢性健康评分 evaluation SAPS simplified acute physiology score 简化急性生理评分 SOFA sequential organ failure assessment 序贯性脏器衰竭评价评分 score GCS Glassgow coma scale Glassgow昏迷评分

5、 ROC curve receiver operating characteristic curve 受试者工作特征曲线 CDC centers for disease control and 疾病预防与控制中心 prevention CRBSI catheter-related bloodstream infection 导管相关性血流感染 RICU respiratory intensive care unit 呼吸重症监护病房 CCU cardiovascular intensive care unit 心血管重症监护病房 SICU surgical intensive care uni

6、t 外科重症监护病房 ESBLs extraodinary spectrum beta lactamase 超光谱 内酰胺酶 enzyme MRCNS Methicillin-resistant coagulase-negative 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄staphylococci 球菌 MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌aureus AUC area under the curve 曲线下面积 SE standard error 标准误 YI Youden index 约登指数 LRPT positive likel

7、ihood ratio 阳性似然比 LRNT negative likelihood ratio 阴性似然比 CI confidence interval 置信区间 OR odds ratio 比值比 1解放军医学院硕士学位论文 2解放军医学院硕士学位论文?作 者:文亚坤 学科专业:老年医学 导 师:孙宝君 老年医院获得性血流感染临床分析 中文摘要 目的:了解和分析中国人民解放军总医院老年医院获得性血流感染(hospital-acquired bloodstream infection,HABSI)的流行病学、病原学、预后评估、预后影响因素等,为老年 HABSI 临床诊断治疗提供一定参考,改善

8、预后。 方法:回顾性分析 20092012 年本院老年病房中 210 例老年 HABSI 患者的临床资料和病原学资料。收集患者的一般情况、基础疾病、有创医疗操作、病原菌种类、感染途径、病原菌药敏结果、急性生理和慢性健康状况评分(APACHE- 评分) 、简化急性生理评分(SAPS- 评分) 、序贯性脏器衰竭评价评分(SOFA评分)、28 天内生存状态等资料。通过绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC curve)比较 APACHE- 评分、SAPS- 评分、SOFA评分对老年 HABSI 患者预后的临床评估效果,通过单因素

9、与多因素 logisti 回归分析影响老年 HABSI 患者的预后因素。 结果:1.老年HABSI患者平均年龄87.16.7岁,发病率1.37%,7天、28天病死率分别为8.10%、22.38%,99.5%伴发热,58.1%伴寒颤,26.7%并发休克,并发休克者28天病死率为48.21%。2.我院老年HABSI病原菌中革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占46.78%、36.48%、16.74%,最常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。3.我院老年HABSI最常见途径为静脉留置导管、胆道、泌尿道。4.耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球

10、菌检出率分别为90.91%、55.56%,大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌中ESBLs的阳性率分别为74.19%、27.78%;铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为 46.16% 。 5. 对老年 HABSI患者 7天预后评估效果最好的评分为Day-1APACHE- 评分,其次为Day-1SOFA评分,对于28天预后评估效果最好的评分为Day-1SOFA评分。6.死亡相关单因素分析:Day-1APACHE- 评分18、肺部3解放军医学院硕士学位论文?感染、有创通气、慢性肝功能不全、慢性肾功能不全、实质器官恶性肿瘤、深静脉置管、留置胃管、留置尿管、并发休克与老年HABSI患者7天存活状态关联显著,Day-

11、1SOFA评分7、慢性肝功能不全、慢性肾功能不全、并发休克、血液透析与老年HABSI患者28天存活状态关联显著;死亡相关多因素非条件logistic回归分析:Day-1APACHE- 评分18、实质器官恶性肿瘤、并发休克是老年HABSI患者7天死亡的独立危险因素,Day-1SOFA评分7、慢性肾功能不全、并发休克是老年HABSI患者28天死亡的独立危险因素。 结论:1.我院老年HABSI的发病率为1.37%,7天、28天病死率分别为8.10%、22.38%,26.7%并发休克,并发休克者28天病死率为48.21%。2.我院老年HABSI最常见途径为静脉留置导管、胆道、泌尿道。 3.我院老年HA

12、BSI病原菌中革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分别占46.78%、36.48%、16.74%,最常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。4.对老年HABSI患者7天预后评估效果最好的评分为Day-1APACHE- 评分,其次为Day-1SOFA评分,对于28天预后评估效果最好的评分为Day-1SOFA评分。5.Day-1APACHE- 评分18、实质器官恶性肿瘤、并发休克是老年HABSI患者7天死亡的独立危险因素,Day-1SOFA评分7、慢性肾功能不全、并发休克是老年HABSI患者28天死亡的独立危险因素。 关键词:老年,医院获得性血流感染,

13、病原学,预后 4解放军医学院硕士学位论文?Clinical Analysis of Hospital-acquired Bloodstream Infection in the Elderly Abstract Objective: This study was designed to get epidemiological characteristics, etiology characteristics, prognosis assessment and prognostic factors of hospital-acquired bloodstream infectionHABSI i

14、n the elderly in Chinese PLA General Hospital and aimed at providing a reference for HABSI in the elderly on clinical diagnosis and treatment to improve the prognosisMethods: The clinical data and pathology data of 210 cases of the elderly patients with HABSI from 2009 to 2012 in geriatric wards wer

15、e retrospectively analyzed. Compare the clinical assessment effects of APACHE-II score, SAPS-II score and SOFA score to HABSI prognosis in the elderly by plotting the receiver operating characteristic curveUse univariate and multivariate logistic regression analysis to get prognostic factors of HABS

16、I in the elderlyResults: 1. The elderly patients with HABSI were with mean age of 87.16.7 years, 26.7% complicated by shock. The incidence of HABSI in the elderly was 1.37% and 7-day and 28-day mortality were 8.10%, 22.38% respectively. 28-day mortality of patients complicated by shock was 48.21%. 2

17、. Gram-positive bacteria, Gram-negative bacteria, fungi took accounts for 46.78%, 36.48%, 16.74% respectively. The most common pathogens were coagulase-negative staphylococci, Candida, Enterococcus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. 3. The most common pathway of HABSI

18、were travenous catheter, biliary tract and urinary. 4. The detection rates of Methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus were 90.91%, 55.56% respectively. ESBLs positive rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 74.19%, 27.78

19、% respectively. The imipenem-resistance rate of Pseudomonas aeruginosa was 46.16%. 5APACHE-II score and SOFA score in 24 hours before infectionDay-1 had the best 5解放军医学院硕士学位论文?assessment effect for the prognosis of HABSI in the elderly within 7 days, and Day-1SOFA score was the best assessment scoce

20、 within 28 days. 6.The univariate analysis of the mortality-associated factors for HABSI in the elderly indicated that Day-1APACHE-II score18, pulmonary infection, invasive ventilation, chronic liver failure, chronic renal failure, solid organ malignancy, deep vein catheter, Indwelling stomach tube,

21、 Indwelling Urinary tube, complicated by shock were significantly associated with 7 days survival status, and Day-1SOFA score7, chronic liver function failure, chronic renal failure, complicated by shock, blood dialysis were significantly associated with 28 days survival status. The multivariate log

22、istic regression analysis of the mortality-associated factors for HABSI in the elderly indicated that Day-1APACHE-II score18, solid organ malignancies, complicated by shock were independent risk factors within 7 days, and Day-1SOFA score7, chronic renal failure, and complicated by shock were indepen

23、dent risk factors within 28 daysConclusions: 1. The incidence of HABSI in the elderly was 1.37% and 7-day and 28-day mortality rate were 8.10%, 22.38% respectively. 26.7% of the patients were complicated by shock and 28-day mortality of those patients was 48.21%. 2. The most common pathway of HABSI

24、were travenous catheter, biliary tract and urinary. 3Gram-positive bacteria, Gram-negative bacteria, fungi took accounts for 46.78%, 36.48%, 16.74% respectively. The most common pathogens were coagulase-negative staphylococci, Candida, Enteroc-occus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomo

25、nas aeruginosa. 4. Day-1A PACHE-II score and Day-1SOFA score had the best assessment effect for the prognosis of HABSI in the elderly within 7 days, and Day-1SOFA score was the best assessment scoce within 28 days. 5. Day-1APACHE-II score18, solid organ malignancies, complicated by shock were mortal

26、ity-associated factors within 7 days of HABSI in the elderly, and Day-1SOFA score7, chronic renal failure, and complicated by shock were mortality-associated risk factors within 28 daysKey words: elderly, hospital-acquired bloodstream infection, etiology, prognosis 6解放军医学院硕士学位论文?1 前 言 随着肿瘤发病率增高、器官移植

27、增多、人口老龄化等,免疫低下和免疫抑制人群不断增多,同时临床上各种侵入性诊疗技术逐渐开展,血流感染的发病率逐渐增高。血流感染是一种严重的全身感染性疾病,不仅发病率高,而且病死率高、1-3治疗费用高,在感染性疾病中是昀为严重和棘手的问题之一 。 仅病原菌短暂入血,无明显的毒血症状称为菌血症(bacteremia;病原菌侵入血流生长繁殖,产生大量毒素和代谢产物,引起具有严重毒血症的全身性感染综合征,称为脓毒血症septicemia。菌血症和脓毒血症在一定条件下可以相互转化,目前将菌血症和脓毒血症统称为血流感染(bloodstream infection) 。当脓毒血症患者出现非感染部位器官功能障碍

28、、低灌注、低血压,则称为严重脓毒症(severe sepsis;当严重脓毒症不能通过简单液体复苏得到纠正,进而需要血管活性药物维持血压并出现乳酸酸中毒、少尿、意识障碍、急性肺损伤等,即称为脓毒症休克(septic shock。 4据估算每年大约有 25 万美国人罹患医院获得性血流感染 ,医院获得性血流5感染发病率为 0.6% ,是昀常见的医院获得性感染之一 ,约占医院获得性感染的1/10,发病率高、住院时间长、病死率高,相对医院获得性感染相关的死亡原因中1-3,6居第 2 位,仅次于医院获得性肺炎 。医院获得性血流感染使患者病死率大大7增加,Bueno-Cavanillas A等研究其使病死率

29、增加了 3.13倍 。导管相关性血流感染是医院获得性血流感染昀常见类型,国外报道导管相关性血流感染的病死率为8,912%25% 。在美国,仅导管相关性血流感染每年死亡人数可达 2.8 万,每年5 10耗费资金达 23 亿美金 。在我国,杨祖耀 等对 1990 年2008 年 8 月发表的国内相关文献进行 meta 分析,发现血流感染的病死率为 28.7%。近期欧美研究报道血流感染病死率波动于 10.720/10 万人年,美国疾病预防与控制中心(centers for disease control and prevention, CDC对于美国死亡原因的流行病学调查显示,与111980年调查结

30、果相比,在各个年龄段患者死亡原因中,脓毒血症均升至前十位 。 尽管不断有新型抗菌药物投入临床使用,治疗支持手段不断进步,但这些先进的医疗技术均未能有效降低严重脓毒血症的病死率。研究血流感染流行病学特点、病原菌学特点、预后评估、预后相关因素等,可对血流感染早期经验性抗生7解放军医学院硕士学位论文?素选择、早期评估预后、早期识别预后危险因素提供一定指导,降低病死率。老年患者作为一个特殊群体,由于机体各系统机能衰退,免疫功能下降,且常罹患各种慢性疾病,易发生或合并各种感染,其血流感染流行病学特点、预后等与普通人群亦存在差异。在此,回顾性分析我院老年病房医院获得性血流感染患者临床资料与病原学资料,希望

31、对老年医院获得性血流感染患者的临床诊断治疗提供参考,改善预后。8解放军医学院硕士学位论文?2 材料与方法 2.1 研究对象以 2009年 01月2012年 12月,我院老年病房所有发生血流感染的患者。 2.1.1 入组标准 1)符合关于医院获得性血流感染诊断标准(参照我国 2001 年卫生部医院感染诊断标准); 2)患者年龄65岁; 3)病史资料齐全。 2.1.2 相关定义 1 医院获得性血流感染(hospital-acquired bloodstream infection,) :患者在入院 48h 后抽取的血样标本血培养阳性,或在入院 48h 内抽取的血样标本血培养阳性,但与有创医疗操作(

32、留置尿管、留置中心静脉导管等)相关,称为医院获得、12 13性血流感染 。 2血流感染的来源(sources of bloodstream infection、继发性血流感染secondary bloodstream infection、原发性血流感染(primary bloodstream infection):如果患者在诊断血流感染时存在一个原发感染部位,并从这个感染部位分离得到14与血培养相同的病原体,则这个部位被认为是血流感染的来源 ,这种继发于其他部位感染的血流感染称为继发性血流感染。 2011年美国 CDC对于继发血流感染的定义进行补充,如果血流感染发生时存在其他部位感染的证据,且

33、血培养分离出的病原体为其相应感染部位常见的致病菌,认为此次血流感染继发于相应感染15部位病原体播散入血 。如果患者在诊断血流感染时未寻找到明确血流感染的来源,称为原发性血流感染。导管相关性血流感染归属于原发性血流感染。 3导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI) :指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现, 且除导管外无其他明确的血行感染源,称为导管相关性血流16感染 。 2.1.3 血流感染诊断标准 我国2001年卫生部医院感染诊断标准试行 9解放军医学院硕士学位论

34、文?临床诊断 发热38或低体温36 ,可伴有寒战,并合并下列情况之一: 有入侵门户或迁徙病灶; 有全身中毒症状而无明显感染灶; 有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多, 伴核左移且无其他原因可以解释; 收缩压低于12 17kPa(90mmHg),或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg) 。 病原学诊断 符合下述两条之一: 血液培养分离出病原微生物; 血液中检17测到病原体的抗原物质 。 说明:入院时有经血液培养证实的脓毒菌血症, 在入院后血液培养又出现新的非污染菌,或医院脓毒菌血症过程中又出现新的非污染菌,均属另一次医院感染脓毒菌血症; 血液培养分离出常见皮肤菌,如凝固酶阴性葡萄球

35、菌、类白喉杆菌、肠杆菌、丙酸杆菌等,需不同时间采血,两次或多次培养阳性;血液中发现有病原体抗原物质,如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌,必须与症状、体征相符,且与其它感染部位无关; 导管相关脓毒菌血症属于此条,导管相关动静脉炎计入心血管感染;血培养有多种菌生长,在排除污染后17可考虑复数菌脓毒菌血症 。 2.1.4 菌株鉴定及药敏方法细菌均使用法国生物梅里埃公司 VITEK2-Compact 微生物自动鉴定仪鉴定,真菌均采用 VITEK2-Compact 微生物自动鉴定仪与手工相结合的方法鉴定。药敏方法:采用 K-B法或 MIC法进行病原菌药物敏感试验。 2.2 研究方法 2.2.1

36、 数据收集 检索、查阅病历,使用自制表格记录数据,具体内容如下: 1) 患者一般情况:姓名、住院科室、住院号、ID号、性别、年龄、体重、身高、发生血流感染时间、入院时间、出院时间等; 2) 发生血流感染时患者合并主要基础性疾病、有创医疗操作等: 心血管系统疾病:高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能不全等; 呼吸系统疾病:COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化等; 10解放军医学院硕士学位论文?消化系统疾病:肝硬化、肝炎、慢性肝功能不全、胆道系统疾病等; 内分泌系统疾病:糖尿病、甲状腺功能亢进等; 泌尿系统疾病:急性肾功能不全、慢性肾功能不全等; 神经系统疾病:陈

37、旧性脑梗、帕金森、老年性痴呆、脑卒中后遗症、椎基底动脉供血不足等; 肿瘤:血液系统肿瘤、实质器官恶性肿瘤等; 其他:留置胃管、留置尿管、深静脉置管、入住 ICU、有创通气、血液透析、感染前联合应用抗生素等情况。 3) 病原菌种类、感染途径、原发灶、迁徙灶、药敏结果等; 4) 生命体征、实验室检查项目 记录时间:血流感染前 24小时Day-1、血流感染 24小时Day1的昀差值; 记录项目:体温、血压、呼吸、脉搏、眼反应、语言反应、运动反应、慢性健康状况、应用机械通气、应用血管活性药物、生化、血常规等;5) 治疗转归:血流感染患者 28天内存活状态等。 2.2.2 数据整理 1 采用 Excel

38、2007 表格整理数据,定量数据记录真实数值,定性数据予以赋值,如:应用有创通气记做“1”,未应用有创通气记做“0”。 2 根据急性生理和慢性健康状况评分(APACHE- 评分)、简化急性生理评分(SAPS- 评分)、序贯性脏器衰竭评价评分(SOFA评分)对入组患者计算 Day-1、Day1两个时间段评分。 2.2.3 数据统计 1 采用 Excel2007 表格建立数据库,采用 SPSS17.0软件进行统计分析。 22 两个定量数据比较采用 t 检验,两个定性数据比较采用 检验。 3 评价三个评分系统对预后的评估效果采用绘制受试者工作特征曲线(receiver operating chara

39、cteristic curve, ROC curve)。 4 分析死亡相关因素,单因素分析采用 enter 法单因素 logistic回归分析,多因素分析采用 Forward:LR 法多因素非条件 logistic 回归分析,计算 P 值、OR11解放军医学院硕士学位论文?值及 OR 值 95%置信区间。 5 采用双侧检验,P值0.05时,认为有统计学意义。12解放军医学院硕士学位论文?3 结 果 3.1 样本述描 3.1.1 一般资料 2009年 1月2012年 12月在我院老年病房中共收集血培养阳性标本 527份,排除假阳性病例,共 210例医院获得性血流感染患者入选。患者平均年龄 87.

40、16.7岁(65104 岁),男性 198 例(94.3%),女性 12 例(5.7%)。一般临床资料见表1。 表1 一般临床资料 项目 医院获得性血流感染 年龄(岁) 87.16.7 性别 男(%) 198(94.3) 女(%) 12(5.7) 平均昀高体温( ) 38.90.8 热型 稽留热(%) 10449.5 一过高热(%) 7234.3 不规则发热(%) 2210.5 低热(%) 115.2 低体温(35 )(%) 10.5 寒颤 有(%) 122(58.1) 无(%) 88(41.9) 休克(%) 有(%) 5626.7 无(%) 15473.7 C-反应蛋白(mg/dL) 6.7

41、56.47 9/L) 11.436.01 白细胞(10中性粒细胞百分比 0.810.10 注:昀高体温、C- 反应蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比均为感染 24小时昀高值。 全部入组患者中,昀常见的基础疾病依次为:心血管疾病 161 例(76.67%),脑血管疾病 123 例(58.57%),肺部感染 109 例(51.90%),实质器官恶性肿瘤 95例(45.24%),慢性肾功能不全 85例(40.48%),COPD 74例(35.24%),糖尿病74 例(35.24 %),慢性支气炎 27 例(12.86%),慢性肝功能不全 27 例(12.86%),13解放军医学院硕士学位论文?血液系统肿

42、瘤 12 例(5.71%);有创医疗操作及其它:深静脉留置导管 165 例(78.57%),留置胃管 139 例(66.19%),留置尿管 125 例(59.52%),有创通气100 例(47.62%),胸腹腔置管 21 例(10.00%),血液透析 14 例(6.67%),入住 ICU 27 例(12.86%)。 3.1.2 发病率 入组 210例医院获得性血流感染患者,20092012年各年度发病率见表 2。 表2 20092012年老年医院获得性血流感染发病率 年份 发病率(%) 2009 年 1.58 2010 年 1.30 2011 年 1.30 2012 年 1.32 200920

43、12年 1.373.1.3 科室分布 老年医院获得性血流感染患者在我院老年病房科室分布以消化科、呼吸科、心血管科、重症监护室(CCU+SICU+RICU)昀常见,具体见表 3及图 1 表3 20092012年老年病房医院获得性血流感染科室分布和构成比(%) 例数 科室 合计 构成比(%)2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 消化科 16 18 7 9 50 23.81呼吸科 7 8 12 9 36 17.14心血管科 13 5 11 6 35 16.67神经科 7 9 5 1 22 10.48外科 6 0 7 7 20 9.52肾脏科 0 5 4 7 16 7.62CCU 2

44、 3 0 6 11 5.24SICU 2 0 3 3 8 3.81RICU 2 2 2 1 7 3.33血液科 3 0 0 1 4 1.90内分泌 0 0 0 1 1 0.48合计 58 50 51 51 210 100.0014解放军医 医学院硕士学 学位论文?0.48?3.33?1.90 0?3.81?消化科5.24?呼吸科23.81心血管科7.62 2?神经科9.52?外科17.1410.4 48?肾脏科CCU1 16.67?SICURICU血液科图1 200 092012 年 年老年医院获得性血流 流感染科室分布和构成 成比(%) 3.1.4 4 临床转归 归 老年医院获 获得性血流

45、流患者在 7 天 天、14 天、 、21 天、28 天的累积 积死亡率见表 表 8、图 10 0表8 老年医院获 获得性血流 流感染患者累 累积病死率 率 时间终点 点 累 累积病死率( (%) 7 天 8.1017/210 0 14 天 11.9025/21 10 21 天 1 18.10(38/21 10) 28 天 22.3847/21 1025.00?22.38?20.00?18.10?15.00?累积死亡率(%)11 1.90?10.00?8.10?5.00?线性累积 积死亡率0.00?(%)0 714 21 28 35发生感染天 天数(天)图 图 10 老年 年医院获得性血流感染

46、染患者时间累积病死率 率 老年医院获 获得性血流 流感染患者在 在感染 28天 天内总体累 累计病死率随 随着时间的 的延长逐渐 渐增高,基本 本呈线性分 分布,提示在 在第 1 周、第 2 周、第 第 3 周、第 第 4 周的病 病死率基本 本相同。另外 外,并发休 休克者 28 天 天病死率为 4 48.21%(2 27/56)。 15(累积病死率 %)解放军医学院硕士学位论文?3.1.5 病原菌分布与构成 医院获得性血流感染入组 210例患者,其中 19例患者为 2种病原菌混合感染,2例患者为 3中菌病原菌混合感染,余均为 1种病原菌感染。共分离出 233株病原菌,其中革兰阳性菌、革兰阴

47、性菌、真菌分别占 46.78%、36.48%、16.74%,昀常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(26.18%)、念珠菌属(16.31%)、肠球菌属(15.02%)、大肠埃希菌(13.73%)、肺炎克雷伯杆菌(5.15%)、铜绿假单胞菌(5.15%) 。医院获得性血流感染主要病原菌分布与构成比见表 4。表4 20092012年老年医院获得性血流感染病原菌主要种类和构成比(%) 菌株数 病原菌 合计 构成比(%)2009 年 2010 年 2011 年 2012 年革兰阳性菌 28 27 27 27 109 46.78 凝固酶阴性葡萄球菌 15 15 15 16 61 26.18 屎肠球菌 7 6

48、4 4 21 9.01 粪肠球菌 0 1 5 4 10 4.29 金黄色葡萄球菌 2 2 3 2 9 3.86 其他革兰阳性球菌* 4 3 0 1 8 3.43 革兰阴性菌 24 24 17 20 85 36.48 大肠埃希菌 12 4 6 10 32 13.73 铜绿假单胞菌 5 3 2 2 12 5.15 肺炎克雷伯杆菌 4 4 3 1 12 5.15 洋葱伯克霍尔德菌 1 5 3 1 10 4.29 鲍曼不动杆菌 1 3 0 1 5 2.15 其他革兰阴性杆菌* 1 5 3 5 14 6.01 真菌 11 6 11 11 39 16.74 近平滑念珠菌 7 5 6 5 23 9.87 白

49、色念珠菌 1 1 3 4 9 3.86 光滑念珠菌 2 0 0 1 3 1.29 其他真菌* 1 0 2 1 4 1.72 合计 63 57 55 58 233 100 注释:*其他 8 株革兰阳性菌中包括微球菌 4 株、鹑鸡肠球菌 2 株、鸟肠球菌 1 株、铅黄肠球菌 1 株;*其他 14 株革兰阴性菌中包括嗜水/豚鼠气单胞菌 2 株、产气肠杆菌 2 株、阴沟肠杆菌 2 株、脆弱拟杆菌 1 株、恶臭假单胞 1 株、弗氏枸橼酸杆菌 1 株、鲁氏不动杆菌 1 株、木糖氧化无色杆菌 1 株、奇异变形杆菌 1 株、深红沙雷菌 1株、粘质沙雷菌 1 株;*其他 4 株真菌中包括季也蒙念珠菌 1 株、克

50、柔念珠菌 1株、热带念珠菌 1 株、罗伦特隐球菌 1 株。16解放军医学院硕士学位论文?感染途径病原菌分布与构成 我院老年医院获得性血流感染途径以导管、胆道、泌尿道为主,分别占 60.00%、11.90%、5.24%,具体见表 5。导管相关性血流感染病原菌中革兰阳菌占 46.38%,革兰阴性菌占 28.26%、真菌占 25.36%,昀常见病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(26.81%)、念珠菌属(25.19%)、肠球菌属(13.77%)、铜绿假单胞菌(7.97%)、洋葱伯克霍尔德菌(6.52%)。胆道途径医院获得性血流感染,以肠杆菌(44.83%)和肠球菌(31.03%)为主。导管相关性血流感染病原

51、菌分布及构成比、胆道途径血流感染病原菌分布及构成比分别见表 6、表 7。其他途径血流感染中,经泌尿道途径血流感染病原菌以革兰阴性菌昀常见,经上呼吸道途径血流感染病原菌以葡萄球菌昀常见,经留置套管针途径血流感染病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌昀常见,经直肠前列腺穿刺活检血流感染病原菌均为大肠埃希菌。表5 老年医院获得性血流感染途径分布及构成比(%) 感染途径 例数 构成比(%) 深静脉置管 126 60.00 胆道 25 11.90 泌尿道 11 5.24 上呼吸道 9 4.29 留置套管针 7 3.33 皮肤 5 2.38 经直肠前列腺穿刺活检 4 1.90 肺部 3 1.43 肠道肿瘤破溃 3 1

52、.43 肝脓肿 1 0.48 下肢丹毒 1 0.48 腹腔 1 0.48 腹膜透析管 1 0.48 口腔粘膜 1 0.48 盆腔脓肿 1 0.48 输液针 1 0.48 胃造瘘口置管 1 0.48 阑尾 1 0.48 胆道+PICC 1 0.48 不明原因 7 3.33 合计 210 100.0017解放军医学院硕士学位论文?表6 老年导管相关性血流感染病原菌分布及构成比(%) 病原菌 菌株数 构成比 革兰阳性菌 64 46.38 凝固酶阴性葡萄球菌 37 26.81 屎肠球菌 12 8.7 粪肠球菌 7 5.07 金黄色葡萄球菌 5 3.62 微球菌 3 2.17 革兰阴性菌 39 28.2

53、6 铜绿假单胞菌 11 7.97 洋葱伯克霍尔德菌 9 6.52 大肠埃希菌 6 4.35 肺炎克雷伯杆菌 6 4.35 鲍曼不动杆菌 3 2.17 产气肠杆菌 2 1.45 粘质沙雷菌 1 0.72 恶臭假单胞 1 0.72 真菌 35 25.36 近平滑念珠菌 20 14.49 白色念珠菌 8 5.8 光滑念珠菌 3 2.17 克柔念珠菌 1 0.72 季也蒙念珠菌 1 0.72 罗伦特隐球菌 1 0.72 热带念珠菌 1 0.72 合计 138 100表7 老年胆道途径血流感染病原菌分布及构成比(%) 病原菌 例数 构成比(%) 革兰阳性菌 9 31.03 屎肠球菌 4 13.79 粪肠

54、球菌 2 6.90 鹑鸡肠球菌 2 6.90 铅黄肠球菌 1 3.45 革兰阴性菌 19 65.52 大肠埃希菌 12 41.38 肺炎克雷伯杆菌 4 13.79 其他革兰阴性菌* 3 10.34 真菌 1 3.45 近平滑念珠菌 1 3.45 合计 29 100.00 18解放军医学院硕士学位论文?3.1.6 药敏结果 本研究分离的凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌的药敏结果分别见图 29。其中,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)在凝固酶阴性葡萄球菌中占 90.91%, 20092012年各年度该比例分别

55、是 73.33%、 92.31%、 100%、100%,为逐年增高的趋势;大肠埃希菌中超光谱 内酰胺酶(ESBLs)的总检出率为 74.19%, 20092012年各年度该比例分别是 75.00%、 60.00%、 75.55%、 80.00%;肺炎克雷伯杆菌中 ESBLs 的总检出率为 27.78%, 20092012年各年度该比例分别是 25.00%、20.00%、33.33%、33.33%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金黄色葡萄球菌的 55.56%;未检出耐药念珠菌属。敏感(%) 中间(%) 耐药(%)100.00?万古霉素100.00?替加环素95.83? 4.17?替考拉宁

56、喹努普汀/达福普汀 90.91? 9.09?利奈唑胺 88.00? 12.00?利福平 81.82? 18.18?庆大霉素 50.91? 7.27? 41.82?莫西沙星 38.18? 18.18? 43.64?35.48? 19.35? 45.16?左氧氟沙星30.00? 70.00?苄青霉素25.45? 1.82? 72.73?红霉素25.45? 74.55?克林霉素环丙沙星 19.61? 1.96? 78.43?亚胺培南 8.33? 91.67?氨苄西林/舒巴坦 7.14? 92.86?青霉素G 4.17? 95.83?苯唑西林 3.77? 96.23图2 凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗生素

57、药敏图表19解放军医学院硕士学位论文?敏感(%) 中间(%) 耐药(%)美罗培南 100.00?亚胺培南 100.00?厄他培南 100.00?3.23?头孢替坦 96.77?哌拉西林/他唑巴坦 96.67? 3.33?阿米卡星 93.55? 6.45?替卡西林/克拉维酸 62.50? 25.00? 12.50?庆大霉素 61.29? 38.71?头孢他啶 58.06? 3.23? 38.71?头孢吡肟 58.06? 3.23? 38.71?43.33? 56.67?氨曲南头孢呋辛钠 33.33? 8.33? 58.33?头孢曲松 32.14? 3.57? 64.29?左氧氟沙星 29.03? 3.23? 67.74?头孢唑啉 27.59? 72.41?哌拉西林 26.67? 13.33? 60.00?头孢呋辛酯 25.00? 16.67? 58.33?22.58? 9.68? 67.74?氨苄西林/舒巴坦环丙沙星 19.35? 9.68? 70.97?氨苄西林 12.90? 87.10图3 大肠埃希菌对常用抗生素药敏图表