护理安全与风险防范

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1、行于至诚行于至诚 止于至善止于至善 明确护理风险所在明确护理风险所在 掌握风险发生规律掌握风险发生规律 提高风险防范能力提高风险防范能力 有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、满意的、为病人提供安全的、有序的、满意的、优质护理护理。优质护理护理。 目的：目的：行于至诚行于至诚 止于至善止于至善 1、护护理理风风险险分析分析 护理风护理风 险控制险控制 护理风护理风 险监测险监测护理风护理风险评估险评估博爱博爱 敬业敬业 奉献奉献 创新创新行于至诚行于至诚 止于至善止于至善加强护理风险的识别1.如果患者体质异常，药物本身发生毒副作用，医护人员发生过失，就可能给患者带来危害。

2、在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。 例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。3.必须有正确的风险意识1. 正视医疗护理风险，消除医疗护理风险与已无关的态度。2. 正确认识医疗护理风险既有客观决定因素，又有可控制的方面，能够靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避免风险。 3. 学法懂法，依法处理医疗护理风险，在维护患者利益的同时，维护自身合法权益，消除对待医疗护理风险的一切消极情绪。4. 加强与患者及其家属的沟通，改善服务意识与态度，建立良好的医患关系。5. 建立可行性研究的风险

3、预测，制订医疗护理风险管理规范，有效地规避风险6. 一旦发生医疗不安全事件，要勇于承担相应责任，积极化解风险。从宏观角度正确处理好风险管理与业务发展的关系，理性地支持业务发展，在业务发展的同时，充分考虑潜在的风险。 常见护理风险发生的严重原因1、不认真执行各种查对制度2、不严格执行医嘱3、药品管理混乱4、不认真执行技术操作规程5、不严于职守6、巡视病房不周，观察病情不细。使病人病情变化未及时发现而延误抢救时机。7、不忠诚老实 行于至诚行于至诚止于至善止于至善护理风险评估-病人行于至诚行于至诚 止于至善止于至善识别护理风险行于至诚行于至诚 止于至善止于至善 .重点病人登记上报表.doc护理风险评

4、估-操作行于至诚行于至诚 止于至善止于至善行于至诚行于至诚 止于至善止于至善行于至诚行于至诚 止于至善止于至善患者在使用患者在使用呼吸机呼吸机时遇时遇停电停电的的应急预案应急预案预防患者发生预防患者发生误吸误吸的措施和处理预案的措施和处理预案预防患者化疗预防患者化疗药物外渗药物外渗的措施和预案的措施和预案防范患者发生防范患者发生坠床、摔伤坠床、摔伤的预案的预案预防患者预防患者烫伤烫伤的措施和管理预案的措施和管理预案预防病人预防病人意外伤害意外伤害发生的措施和预案发生的措施和预案病人病人转科转科、转运、转运护理安全管理规定护理安全管理规定（二）制定病人安全管理预案（二）制定病人安全管理预案行于至

5、诚行于至诚 止于至善止于至善（三）制定病区安全管理预案（三）制定病区安全管理预案预防预防火灾火灾发生管理预案发生管理预案预防预防被盗被盗预案及发生后处理程序预案及发生后处理程序突然突然停电停电处理预案处理预案陪护人员的管理规定陪护人员的管理规定 规范遇意外事件如何处理和规范遇意外事件如何处理和上报上报行于至诚行于至诚 止于至善止于至善行于至诚行于至诚 止于至善止于至善制定各专科仪器操作规程监控设备管理行于至诚行于至诚 止于至善止于至善 行于至诚行于至诚 止于至善止于至善德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信1、带教教员资格的认定、考核。2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案（教学护士）3、

6、实习学员出科调查4、实习结束调查教员 评教评学会议（教学护士激励机制）德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信新业务、新技术准入制列出护理技术操作常见问题（并发症）列出呼吸机常见问题及故障排除德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信（十）德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信德高德高 技精技精 仁爱仁爱 守信守信博爱博爱 敬业敬业 奉献奉献 创新创新。（三级质控体系，患者满意度调查，出院病人随访） 博爱博爱 敬业敬业 奉献奉献 创新创新评价风险管理的有效性和可行性博爱博爱 敬业敬业 奉献奉献 创创新新博爱博爱 敬业敬业 奉献奉献 创新创新患者信赖患者信赖员工自

7、豪员工自豪同行尊重同行尊重社会满意社会满意行于至诚行于至诚止于至善止于至善行于至诚行于至诚止于至善止于至善 行于至诚行于至诚 止于至善止于至善行于至诚行于至诚 止于至善止于至善（四）法律提示、安全提示 行于至诚行于至诚 止于至善止于至善行于至诚行于至诚 止于至善止于至善不执行不执行不不护士安全行为准则 护士安全行为准则护士安全行为准则护理人员上岗护理人员上岗“十时、十防止十时、十防止”各项查对时各项查对时防止主观臆断防止主观臆断行交接班时行交接班时防止工作脱节防止工作脱节单独值班时单独值班时防止精神倦怠防止精神倦怠假日值班时假日值班时防止思想涣散防止思想涣散业务生疏时业务生疏时防止随意蛮干防止

8、随意蛮干 多人值班时多人值班时防止相互依赖防止相互依赖工作清闲时工作清闲时防止大意散漫防止大意散漫临床带教时临床带教时防止放任自流防止放任自流人员变更时人员变更时防止情绪波动防止情绪波动工作繁忙时工作繁忙时防止草率慌乱防止草率慌乱 （六）特殊环节的安全控制特殊环节的安全控制药品管理安全药品管理安全药品管理安全输血输液安全管理手术护理安全管理医嘱管理处理医嘱管理处理 药物过敏性休克、输液反应、输血反宜、用药错误，导管脱落、跌倒，压疮，烫伤、窒息、患者自杀、患者走失、针剌伤等12项常见预案的防范与应急处理。 一、药物过敏性休克防范与应急处理 防范措施 (1)用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家

9、族史，巳知对某种药物过敏的患者禁用该药物（精制破伤风抗毒素，TAT行脱敏注射除外)。(2)正确实施药物过敏试验。(3)过敏试验阳性者，报告医师、并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。(4)严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。(4)密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变 化，注意保暖。患者未脱离危险时，不宜搬动。 (5)发生呼吸、心脏骤停时立即行心肺复苏术。 (6)做好患者和家属的安抚工作。 (7)6小时内完善抢救记录。处理措施 (1)一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢

10、救，同时报告医师和护士长。 (2)将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路。 (3）遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药等。 应急处理程序 发生过敏性休克立即停药、平卧、就地抢救，同时报告医师、护士长开放呼吸道、吸氧、维持有效通气，建立静脉通路遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松遵医嘱给药，解除支气管 痉挛、维持有效循环心博骤停时进行心肺复苏密切观察病情变化，做好记录安抚患者及家属告知患者今后避免使用该类药物。二、输液反应防范与应急处理 防范措施 (1)质量检查 严格检查药物及输液器具的质量。 (2)合理用药 一瓶液体中尽量避免多种药物联

11、合使用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。 (3)减少微粒 计划配药，选样大小合适的注射然抽吸药尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生，现配现用。(4)环境适宜 配药应在治疗室进行，减少人员流动。(5)操作规范 输液治疗严格执行无菌技术操作原则及输液操作规程。(6)遵医嘱或根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。处理措施 发生输液反应后，立即减慢或停止输液，报告医师和护士长，迅速对症处理尽量避免对患者身体健康造成损害，将损害降至最低程度。(1)发热反应 根据病情轻重，选择相应的处理措施。减慢输液速度、

12、保暖。2)对高热者予以物理降温或遵医嘱给予药物治疗，及时对症处理。3)严重者，立即停止该药物输入，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查。4)遵医嘱抽血做血培养及药物敏感试验。5)观察病情变化，监测生命体征稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。6)患者家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检。7)及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。(2)急性肺水肿1)立即减慢或停止输液。2)协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担。 3)高浓度吸入经过30一50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力减轻缺氧症状。4）遵医嘱给药。 5)

13、观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。应急处理程序 （1)发热反应应急处理程序 立即减慢或停止输液更换液体和输液器报告医师、护上长遵医嘱给药监测生命体征和观察病情变化完善各项记录保留输液器和药液必要时封存送检报告相关部门： (1)急性肺水肿应急处理程序 立即停止或减慢输液协助患者取端坐位报告医师、护士长一遵医嘱给药、吸氧等处理监测生命体征和观察病情变化完善各项记录；三、输血反应防范与应急处理 防范措施 (1) 血液必须由医护人员领取。 (2) 严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者必须共 同核对。 (3）进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前再次由 2人核对、

14、确保输血正确无误。 (4)血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存(15分钟内)，标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱存储血液。 (5)对有过敏史的受血者，输血前遵医使用抗过敏药物。 (6)输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。 (7)加强巡视，保证输血安全。输注后的30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化，仔细询问和倾听患者主诉。 处理措施 (1)发生输血反应后，立即减慢或停止偷血，报告医师、护士长及科主任，迅速查明原因，对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。 1)发热反应：反应轻者，减慢输血

15、速度。若症状呈进行性发展，应停止输血，保留输血器、剩余血液备查。遵医嘱进行对症处理：畏寒、发冷时，注意保暖；高热时给予物理降温或遵医嘱使用药物治疗。1)溶血反应：可疑溶血反应时立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水；抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验；密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给子吸氧、碱化尿液等对症处理；对尿少，尿闭者按急性肾衰竭处理必要时行透析疗法。 (2)监测生命体征和观察病情变化，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。 (3)填写输血反应报告单，上报护理部、输血科、医院感染管理科等职能部门。， (4)患者或家属有异议时，按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、送检。： 应

16、急处理程序 可疑溶血反应立即停止输血更换输血器输注生理盐水报告医师、护士长及科主任遵医嘱采取救治措施监测生命体征和观察病情变化完善各项记录保留血袋剩余血与采患者血样送检填写输血反应报告卡报告相关部门。四、用药错误防范与应急处理 防范措施 (1)妥善保管药物 药物的放置符合药物存储要求，专柜 （专屉)、分类。原包装存放(在使用前不能去掉包装和标签)； 高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不 宜多。 (2)杜绝过期药物 坚持“先进先出”、 “需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。 (3)杜绝不规范处方与口授处方(非紧急情况下)，及时识 别和纠正有问题的

17、医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。(4)正确执行医嘱 做到正确的时间、正确的患者、正确的剂 量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。 (5)严格落实查对制度 坚持“三查八对”，严格检查药品质量。 (6)用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无 误，方可执行。 (7)加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平， 处理措施 ， 1)发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使 用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。 (1)发现输液瓶内有异物、

18、絮状物，疑为真菌或其他污染物 质时，立即停止液体输入，更换输液器遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、杭感染治疗等。 （3)保存剩余药物备查。(4)密切观察病情变化、监测生命体征，稳定患者及家属情绪完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者避免正面冲突影响补救措施的实施。(5)妥善处理后选择时机与患者和或家属进行沟通，争取取得理解和配合。6)如患者或家属有异议在医患双方在场时封存剩余液体，及时送捡。7)当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定

19、的时间内上报护理部等职能部门。 应急处理程序用药错误-停止用药报告医师、护土长积极采取补救措施观察病情变化完善各项记录患者或家属有异议封存药物送检填写“护理不良事件报告表”科室讨论、提出整改意见向护理部等职能部门报告。五、导管脱落防范与应急处理防范措施(1)所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录其名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。(2)加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者)的观察作为重点交接班内容详细交接。(9)做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。 (4)严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，

20、注意保护导管，防止导管脱落。 (5)加强培训提高护土防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。 处理措施 根据脱落导管的类别采取相应的措施查找原因，做好记录和交接班，防止再次脱管。 (1)伤口引流管脱落立即报告医师，将脱出的引流管交医 师查看是否完整，如有管道断裂在体内须进一步处理；观察伤口渗出情况，需要再次置管时，协助医师做好相关准备。 (2)胸腔闭式引流管脱落 引流管与引流瓶连接处脱落或引 流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处

21、理。 (3) “T”管脱落 立即报告医师，密切观察腹痛情况，告 知患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新插管： (4)胃管脱落 观察患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情 需要，遵医嘱重新置管。 (5)导尿管脱落 观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿 急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度，是否能自行排 尿，必要时遵医嘱重新置管。 (6)气管导管脱落 对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理。 (7)PICC置管深静脉置管脱落 1)导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管。如导管不通畅则拔管；如

22、有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重 新固定，严禁将脱出的导管回送。 2)导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。 3)导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如体内部分断裂，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在x线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。 (8)自控镇痛泵(PcA)导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。应急处理程序 发生脱管应急处理并报

23、告医师协助医师处理，必要时重新置管密切观察病情变化查找原因做好圮录及交接班防止再次脱管。 六、跌倒防范与应急处理 防范措施 (1)定期检查病房设施保持设施完好，杜绝安全隐患。 (2)病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。 (3)对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。 (4)服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动，服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。 (5)术后第1次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。 (6)对长期卧床

24、、骨折、截肢等患者初次下床行走时、应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。 (7)对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置对照顾者给予相 关指导。处理措施 (1)患者突然跌倒，护土迅速赶到患者身边，同时立即报告医师，协助评估患者意识、受伤部位与伤情、全身状况等，初步判断跌伤原因和认定伤情。 (2)疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和 伤情采取相应的搬运方法，协助医师对患者进行处理。 (3)患者头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，遵医嘱迅速采取相应的急救措施，严密观察病情变化。 (4)受伤程度较轻者，嘱其卧床休息，安慰患者，酌情进行检

25、查和治疗。 (5)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者行聚维酮碘清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者先用无菌敷料压迫止血，再由医师酌情进行伤口清创缝合，遵医瞩注射破伤风抗毒素等。 (6)孕妇发生跌倒，应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆。 (7)了解患者跌倒时情况，分析跌倒原因，加强巡视向患者及家属做好健康宣教，提高防范意识。 (8)填写跌倒坠床报告表，上报护理部。 应急处理程序 患者跌倒护士立即赶到现场，同时报告医师进行必要检查，伤情认定对症处理严密观察病情变化做好伤情及病情记录详细交班强化健康教育填写跌倒坠床报告表，上报护理部。七、

26、压疮防范与应急处理 防范措施 (1）对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。 (2)对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮)，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。 (3)保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。 (4)对长期卧床者，定时更换体位，23小时翻身1次按摩骨隆突处或受压部位。 (5)瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。 (6)加强营养，增

27、强机体抵抗力。 处理措制 避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施： (1)第1期 皮肤完整、发红。临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。 处理措施：避免继续受压增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。 (2)第期 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛，水疱或破皮。处理措施：避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。 (3)第1期 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。临床表现：有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接

28、处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。 处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。(4)第期 全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。 临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。 处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。 处理程序 评估压疮高危患者采取防范措施根据压疮分期进行处理做好记录及交接班。 八、烫伤防范与应急处理 防范措施) (1)设立醒目的标识(如热水、开水等)。 (1)及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和

29、老人的安全宣教。 (3)保暖引起的烫伤 教会患者和家属正确使用保暖用具：使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看 热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60度，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50度。 (4)新生儿烫伤 严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新儿沐浴时必须经过两次试愠，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套操作时只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。 (5)电器灼伤 安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿(汗水、血液等)导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家

30、属不随意调节仪器。(6)指导患者和家属正确使用生活设施 调节水温时先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，无关热水丌关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。 处理措施 ()脱离热源，采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位306O分钟，终止热力对组织的继续损害，有效减轻损伤程度和疼痛。 (1)报告医师和护士长，根据烫伤程度、面积大小给予适当处理。1) 度烫伤：属于表皮烫伤，皮肤有发红、疼痛的现象。处理措施：冷敷可用水胶体敷料(如透明贴)或湿润烧伤膏等。2) 11度烫伤：浅11度烫伤伤及表皮和真皮浅层，产生水泡，包素沉着。深ll度烫伤伤及表皮下方的真皮层。处即措施：正确

31、处理水疱，避免小水疱破损，大水疱可在无菌操作下低位刺破放出水疱液；已破的水疱或污染较重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。 3)1lI度烫伤：烫伤直达皮下组织。皮肤有发硬、发白或发黑的现象，虽然疼痛感并不明显但却是非常严重的烫伤。 处理措施：立即请烧伤科医师会诊，进行清创处现、指导治疗。 (3)查找原因，采取针对性整改措施，防止类似事件的再次发生。 应急处理程序 发生烫伤立即脱离热源，迅速用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位30一60分钟正确处理创面遵医嘱用药寻找原因及时整改。九、窒息防范与应急处理 防范措施 (1)评估患者误吸的高危因素：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障碍，呕

32、吐物不能有效排出，鼻饲管脱出或食物反流，头颈部手 术，气管插管或气管切开，小儿、年老、体弱及进食过快者等。 (2)对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育。 1)指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。 2)患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。 3)指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食 过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。 (9)对可能误吸的高危患者采取相应措施。 1)床旁备抽吸等急救装置。 2)对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱管饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。 3)不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅

33、。 处理措施 (1)患者发生窒息，护士立即采取解除窒息的措施，同时迅速报告医师，查找窒息原因。（2）针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施。 1）误吸：意识尚清醒的患者可采取立位或坐位，抢救者站在患者背后双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突处顶住患者腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击610次(注意勿伤及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位，通过冲击上腹部，突然增大腹内压力，抬高膈肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出的同时使阻塞气管的食物(或其他异物）上移并被驱出。如果无效，隔儿秒钟后，可重复操作1次。2)

34、幼儿喉部异物：现场人员沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍背部，如异物不能取出，应紧急气管切开或手术取出异物。 3)咯血导致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道内的血液，保持呼吸道通畅。若发现咯血过程中咯血突然减少或停止，患者山现烦躁、表情恐惧、发绀等窒息先兆时，应立即用吸引器吸出咽喉及支气管血块。4）头颈部手术或气管切开术后窒息：迅速报告医师，协助医师进行紧急处理。(3)保持呼吸道通畅 因痰液堵塞导致呼吸困难者，应立即吸痰，必要时行气管内插管、气管切开术。(4)做好记录并详细交接班。 应急处理程序发生窒息立即清理呼吸道、保持呼吸通，吸氧，同时报告医师进行对症处理监测病情

35、护理记录交接病情。十、患者自杀防范与应急处理 防范措施 (1)加强巡视，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者给予心理疏导并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。 (2)及时与家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化，与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激；告知家属24小时陪伴。 (3)检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品必要时对患者给予针对性约束。处理措施 (1)发现患者自杀，立即判断患者相关情况，就地抢救；同时立即报告护士长、值班医师、科主任。 (2)保护现场，清理无关人员，减少不良影响；保存自杀用具，协助公安部门调查取证。 (3)对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医

36、务人员共同清理患者遗物并签名，暂由护土长保存。 (4)做好家属的联络和安抚工作。 应急处理程序 患者自杀就地抢救、逐级上报协助取证清理死亡患者遗物一安抚家属。 十一、患者走失防范与应急处理 防范措施 (1)做好人院告知 对新人院患者及家属详细介绍入院须知。特殊情况外出前需征得经管医师和护士长同意方可离开。 2)加强巡视和交接班，对有走失危险的高危患者(如精神、智能障碍者、无陪幼儿、老年患者等)，及时与家属沟通。 (3)及时了解患者病情及心理变化。对于精神、心理、智能障碍患者，要求家属24小时陪伴。处耶措施 ()发现患者走失，及时寻找；了解患者走失前状况、有无异常表现，查看患者物件(留言、信件等

37、)，寻找有帮助价值的线索。 (2)确认患者走失 立即报告医师、护士长及保卫部(晚夜班报告总值班)等，与家属尽快联系，共同寻找。 (3)分析患者走失原固，进行相关处理。应急处理程序) 患者走失了解情况，联系家属确认走失报告备案共同寻找分析走失原因进行相关处理。 十二、针刺伤(锐器伤)防范与应急处理 防范措施 (1)加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物应用、医疗锐器处理、锐器刺伤后的处理措施等的培训提高护士的自我防护意识与能力。 (2)改善工作环境，提供足量，有效的防护用品。 (9)建立医院职业暴露报告系统 医护人员在发生意外针刺伤或粘膜、有创

38、伤口接触患者血液体液等职业暴露后要向有关部门报告，填写“工作人员血液体液职业暴露登记表”，及时采取有效措施，减少发生医院感染的危险。 处理措施1)紧急处理 不慎被尖锐物体刺伤时，用流动水和或肥 皂液立即冲洗伤口，用生理盐水冲洗黏膜。从伤口近心端向远 端轻轻挤出血液，用肥皂液和流动水冲洗，冲洗后用消毒液如： 0.5聚维酮碘或75乙醇消毒，包扎伤口，必要时行外科处理。如为艾滋病、乙肝、丙肝等阳性患者血液污染的黏膜、伤口，应反复用生理盐水冲洗。(2)暴露程度评估 按照职业暴露的类型分为一级、二级 三级暴露，依暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型，分级分型确定详见卫生部医务人员艾滋病

39、病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)。 (3)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后 应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。4)备HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时应进行血源性传播疾病的血清学水平基线检查在24小时内抽血查 HIv抗体，报告医院感染管理部门、保健科，进行登记；根据暴露级别及病毒载量水平实施预防性用药方案。 (5)乙肝、丙肝追踪随访6个月；梅毒追踪随访3个月；爱滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6个月、12个月时间 点复查病毒抗体，作相应处理。 应急处理程序 血液、体液暴露立即冲洗、消毒处理伤口暴

40、露程度评估针对暴露源进行实验检查和预防用药登记、上报追踪随访。四、护理风险防范缺陷案例病例病例病例不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！病例4 病例5 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如

41、当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。病例6 一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但确实有个别护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。 我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。病例7 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素

42、5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。 结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。病例8 病例9 有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，“而医嘱单医嘱8次。

43、据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次丙肝是另外两次不规范输血所致。病例10 一发热病人，医嘱“诺佳100ml IVD/日；地塞米松5mg 滴壶加入。” 当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。 但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是因为输入了浑浊的液 体

44、后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神补偿。 医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。医院是这样举证的： 1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀速IVD，滴壶与下端输液器的容量是15ml ，所以，在12min内，浑浊液体不能进入的体内； 2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于20m物质通过，而肉眼可见的都大于20m，所以浑浊的液体不会通过输液器进入体内； 3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步证明了浑浊的液体没有进入体内。 病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证责任转移”的

45、方法，将举证责任转移到了病人一方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据，证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。 提示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自己的举证责任，依法维护自身的权益。病例病例12 医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。行于至诚行于至诚 止于至善止于至善