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1、申办市药品零售企业承 诺 书申请人承诺市药品监督管理局：1、本人对贵部门告知的容已知晓和理解,承诺在开业前达到贵部门告知审批项目的条件、标准和要求；2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章,并接受贵单位的监督管理。3、本人承诺所作的述及材料真实、合法,是本人真实意思的表达。4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。承诺人签名：法定代表人或全体股东的共同委托人签字承诺日期： 年 月 日备注：1、申请人在做出承诺前,必须仔细阅读市药品零售企业审批告知承诺的容。2、本承诺书一式二份,市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。药品经营许可证零售企业申请表企业名称法定代表人企业负责人联系邮 编注册
2、营业地址面积m2仓库地址面积m2经济性质隶属单位经营围质量负责人职称或执业资格学历从事药品经营质量管理工作年限处方审核人员职称或执业资格学历职称或执业资格学历职称或执业资格学历从业人员职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务职称或职业资格学历岗位或职务主要设备设施主要管理制度记录、台帐、目录法定代表人或企业负责人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日药监部门形式审查意见审查人： 年 月 日开办变更药品零售企业申请受理通知书 编号：根据中华人民国药品管理法、中华人民国药品管理法实施条例、药品经营质量管理规、药品经营许可证管理办法、省药品零售企业验收实
3、施标准等有关规定,经形式审查你们申请开办变更药品零售企业所提交的材料齐全,符合法定形式,同意受理。特此通知。市食品药品监督管理局 年 月 日开办变更药品零售企业补正材料通知书编号：根据中华人民国药品管理法、中华人民国药品管理法实施条例、药品经营质量管理规、药品经营许可证管理办法、省药品零售企业验收实施标准等有关规定,经审查你提交的开办变更药品零售企业材料不齐或者不符法定形式,请予补正。需补正材料如下：1、2、3、4、5、特此通知。市食品药品监督管理局 年 月 日编号：药品经营许可证零售企业审查表企业名称：注册地址：经济性质：填表日期：年月日市药品监督管理局制企 业 基 本 情 况企业名称邮政编
4、码注册地址营业面积m2仓库地址仓库总面积m2常温库m2阴凉库m2冷库m2经济性质经营方式联系法定代表人企业负责人质量负责人技术职称或执业资格学历从事药品经营质量管理工作年限处方审核人技术职称或执业资格学历从业人员数总人数其中药学技术人员其它执业药师或从业药师主管药师主管中药师药师中药师见习药师药士中药士经营围主要设施设备审 查 情 况审查人员签名签字审查项目审查结论组长：组员：组员：审查情况及结论审查组组长签名： 年 月 日市食品药品监督管理局受理点意见科室意见签名 年 月 日领导审批意见签名 年 月 日核准的容、事项企业名称注册地址仓库地址经济性质经营方式企业法定代表人企业负责人质量负责人经
5、营围许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日市药品零售企业药品经营许可证许可事项变更承 诺 书申请人承诺市药品监督管理局：1、本人对贵部门告知的容已知晓和理解,承诺在变更前达到贵部门告知变更的程序和要求；2、承诺在经营中遵守相关法律、法规、规章,并接受贵单位的监督管理。3、本人承诺所作的述及材料真实、合法,是本人真实意思的表达。4、本人对违反上述承诺的行为承担相应的法律责任。承诺人签名：法定代表人或全体股东的共同委托人签字承诺日期： 年 月 日备注：1、申请人在做出承诺前,必须仔细阅读市药品零售企业药品经营许可证许可事项变更审批告知承诺的容。2、本承诺书一式二份,市食品药品监督管理局受理点、企业各存一份。市药品零售企业药品经营许可证许可事项变更申请表许可证号：项 目原核准事项申请变更事项企业名称注册营业地址仓库地址法定代表人、企业负责人或质量负责人经营围联系人联系邮政编码法定代表人或企业负责人签字：企业盖章年 月 日市食品药品监督管理局受理点意见经办人意见年 月 日科室意见年 月 日领导意见 签 名 年 月 日11 / 11
浙江省药品零售企业验收实施标准
