三级综合医院评审标准(条款评价要素与方法说明)

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1、三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司 指导中国医院协会 编写二一一年三月人民卫生出版社357目 录我国医院评审简述1三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明4第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求6二、医院内部管理机制科学规范9三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务12四、应急管理16五、临床医学教育21六、科研及其成果推广24第二章 医院服务一、预约诊疗服务27二、门诊流程管理28三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理40五、基本医疗保障服务管理42六、患者的合法权益4

2、3七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份50附件3-153二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤58三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误60附件3-2 手术安全核查表62附件3-3 手术风险评估用表63四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求64五、加强特殊药物管理，提高用药安全65六、临床“危急值”报告制度66七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生68八、防范与减少患者压疮发生69九、妥善处理医疗安全（不良）事件70十、患者参与医疗安全72第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织73二

3、、医疗质量管理与持续改进80三、医疗技术管理90四、临床路径与单病种质量管理与持续改进99五、住院诊疗管理与持续改进105六、手术治疗管理与持续改进.120七、麻醉管理与持续改进130八、重症医学科管理与持续改进145九、感染性疾病管理与持续改进156十、中医管理与持续改进162十一、康复治疗管理与持续改进166十二、疼痛治疗管理与持续改进171十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）177十四、药事和药物使用管理与持续改进182十五、临床检验管理与持续改进198十六、病理管理与持续改进212十七、医学影像管理与持续改进231十八、输血管理与持续改进238十九、医院感染管理与持续改进253二十

4、、介入诊疗管理与持续改进267二十一、血液净化管理与持续改进274二十二、临床营养管理与持续改进284二十三、医用氧舱管理与持续改进（可选）288二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）294二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进301二十六、病历（案）管理与持续改进307附件4-1 住院病历质量评价用表315三者 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系321二、护理人力资源管理324三、临床护理质量管理与改进328四、护理安全管理335五、特殊护理单元质量管理与监测337第六章 医院管理一、依法执业341二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制344四、人力资源管理350五、信息与图

5、书管理356六、财务与价格管理360七、医德医风管理365八、后勤保障管理367九、医学装备管理375十、院务公开管理382十一、医院社会评价385第七章 日常统计学评价387第一节 医院运行基本监测指标387一、概 述387二、监测指标387第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标388一、概 述388二、监测指标389第三节单病种质量指标400一、概 述400二、监测指标401附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表408第四节 重症医学(ICU)质量监测指标409一、概 述409二、监测指标409第五节 合理用药监测指标412一 、概 述412二、监测指标412第六节 医院感染控制质

6、量监测指标413一、概 述413二、监测指标413附件7-2 手术风险评估416一、手术风险标准依据416二、手术风险分级的计算417附件7-3 手术风险评估用表418第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。PSG.1.1.1对就诊患者施行唯标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【达到“C”级】1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。3使用医保卡或新型农村合作

7、医疗卡编号，或身份证号码等。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1定期对患者身份标识进行检查，并追踪未实施科室身份标识落实情况。2对科室或员工提出的患者身份标识改进建议有记录，并作出积极回应。3对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。PSG.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）PSG.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）（详见本章附件3-1）【

8、达到“C”级】1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。4各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度（详见本章附件3-1）。5执行“查对”制度正确率75%（至少抽查十个诊疗单元）。【达到“B”级】除

9、达到“C”级要求外，还应：1定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确，可查到6个月以上的记录。2定期检查查对制度的落实情况。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1对不足之处有改进措施并落实有成效。2执行“查对”制度正确率95%（至少抽查十个以上的诊疗单元）。PSG.1.3 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。PSG.1.3.1实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【达到“C”级】1医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要给予患者知情同意或告知。2诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或

10、其家属进行告知。3诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对，有可追溯的记录。4实施医师亲自向患者或其家属告知执行率75%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1定期检查有创操作和介入治疗的患者告知追溯记录。2对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。3实施医师亲自向患者或其家属告知执行率95%。PSG.1.4. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。PSG.1.4.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【达到“C”级】1病房与病房之间有识别患者身份、交接

11、班记录。2产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房之间有识别患者身份、交接班记录。3手术或麻醉科与ICU之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份、交接班记录。4对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序有明确的制度规定。5由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对程序。6规定新生儿的身份标识方法和核对程序。7新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。8交与接程序正确执行率75

12、%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1定期检查交接班、转科记录。2对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：交与接程序与项目的正确执行率95%。PSG.1.5. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。PSG.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【达到“C”级】1对那些科室

13、、患者需使用“腕带”作为识别患者身份标识有明确的制度规定。2至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。3在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。4正确执行率75%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：定期检查“腕带”使用情况。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1全院所有患者都实行“腕带”。2正确执行率95%。PSG.1.6 职能部门要落实其督导职能，并有记录。PSG.1.6.1职能部门要落实其督导职能，并有记录。【达到“C”级】1管理医疗、护理、医技的职能部门要

14、落实其督导职能，并有记录。2至少查到有3个月以上的督导记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1对督导结果进行分析。2至少查到有六个月以上的督导记录。3各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：院长对“查对”制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

15、施正确的操作。（重点）【达到“C”级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。本条款评价方法：（1）内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准；（2）根据以下分科检查与核实执行力的评价结果，汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。1临床科室（至少检查十个临床科室）abcde(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床融院号（门诊号）。（2)执行医嘱时要进行“三查七

16、对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议 先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。2药房（含中、西药房）abcde(1)调剂

17、处方时查对科别、姓名、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断(2)发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。 3.输血科abcde（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果

18、。（3）血袋包装核查血站的名称及其许可证号献血者的姓名（或条形码）、血型血液品种采血日期及时期有效期及时间血袋编号（或条形码）储存条件评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。4.检验科abcde（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。(4)检验后，查对目的、结果。（5)发报告时，查对科别、病房。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先

19、复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。5.病理科abCde(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。6.医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）abcde(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)检查时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

20、(3)使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。(4)发报告时，查对科别、病房。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。7.理疗科及针灸室abCde(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。8.供

21、应室abcde(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(4)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。9.特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部分）abcde(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。评价中对达到“a”的说明评价中对达到“d/e”的说明改进意见与建议先复制本表副本，每个科

22、室或部门用一张表，然后再将汇总结果填入上表。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。PSG.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方的要素。【达到“C”级】1制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。2对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3门诊处方合格率80%。4住院用药医嘱合格率80%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1对医嘱开具的规范化有监督机制，并对数据进行汇总、分析。2实例表明有医嘱书写改进措施，并有成效。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1门

23、诊处方合格率95%。2住院用药医嘱合格率95%。PSG.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。PSG.2.2.1在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱。护士应对口头临时医嘱完一整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。【达到“C”级】1制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认方可执行。3下达的口头医嘱及时补记。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应：1定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。2对未按医院制度规定下达的口头医

24、嘱，进行资料收集和分析，必要时访谈医师和护士以了解情况。3有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。PSG.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。PSG.2.3.1接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【达到“C”级】1制度规定临床危急值报告范围和报告程序。2有接获临床危急值的记录。3接获临床危急值后，在医生和护士之间有信

25、息交流。4医生有接获临床危急值的追踪与处置。5护士复核确认率80%，医师追踪与处置率85%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1职能部门有临床危急值督查记录。2临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。3对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：护士复核确认率90%，医师追踪与处置率95%（随机抽查）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手

26、术医嘱。PSG.3.1.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【达到“C”级】1有手术患者术前准备管理制度。2有手术患者安全核查表。3送手术室前完成各项术前检查。4送手术室前完成评估、知情同意、告知等文书记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1定期检查术前准备执行结果。2对未完成术前检查或必要文书记录的病例，向相关医生反馈。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：对术前准备督查结果有分析改进措施，或执行率达90%以上（随机抽查）。PSG.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。PSG.3.2.1有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。【达到“C”级

27、】1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。2制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。3患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。4手术部位标记执行率75%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“基本”要求外，还应：1对手术部位标记有督查记录。2对督查结果进行分析，并采取有效改进措施。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：手术部位标记执行率95%（随机抽查）。PSG.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（重点）PSG.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（

28、重点）（详见本章附件3-2）【达到“C”级】1实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内置人物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方

29、式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。2准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3手术安全核查执行率75%（随机抽查）。4手术安全核查项目完整率80%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“基本”要求外，还应：1职能部门有监管流程，并记录监管结果（至少可查及六个月的记录）。2有体现持续改进的内容/案例。3手术安全核查执行率90%（随机抽查）。4手术安全核查项目完整率90%（随机抽查）。5各科质量管理小组对手术部位识

30、别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。6医务处、护理部对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1手术安全核查执行率95%（随机抽查）。2手术安全核查项目完整率95%（随机抽查）。3院长对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。附件3-2 手术安全核查表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术 者： 手术日期： 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口手术方式确认

31、： 是口否口手术部位与标识正确： 是口否口手术知情同意： 是口否口麻醉知情同意： 是口否口麻醉方式确认： 是口否口麻醉设备安全检查完成： 是口否口皮肤是否完整： 是口否口术野皮肤准备正确： 是口否口静脉通道建立完成： 是口否口患者是否有过敏史： 是口否口抗菌药物皮试结果： 有口无口术前备血： 有口无口假体口/体内置人物口/影像学资料口其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口手术方式确认： 是口否口手术部位与标识确认： 是口否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈述： 预计手术时间口 预计失血量口 手术关注点口 其他口麻醉医师陈述： 麻醉关注点口 其他口手术护士陈述： 物品灭菌合格口 仪器设备口 术

32、前术中特殊用药情况口 其他口是否需要相关影像资料： 是口否口其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口实际手术方式确认： 是口否口手术用药、输血的核查： 是口否口手术用物清点正确： 是口否口手术标本确认： 是口否口皮肤是否完整： 是口否口各种管路： 中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口 其他 口患者去向： 恢复室口病房口 ICU病房口急诊口 离院口其他：手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： （引自卫办医政发2010 41号卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知）附件3-3 手术风险评估用表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式：

33、手术方式： 术 者： 手术日期： I类手术切口（清洁切口）I类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位0口类手术切口（清洁一污染切口）类手术切口（清洁一污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有显污染0口类手术切口（污染切口）类手术切口（污染切口）。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）1口类手术切口（感染切口）类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术1口Pl正常韵患者O口P2患者有轻微的临床症状0口P

34、3患者有明显的系统临床症状1口P4患者有明显的系统临床症状，且危及生命l口P5如果不手术患者将不能存活1口P6脑死亡的患者1口手术在3小时内完成0口手术超过3小时完成1口合计分值（以上均为单选） 分甲级愈合是口否口感染是口否口浅层组织手术是口否口深部组织手术是口否口器官手术是口否口腔隙内手术是口否口签名/日期：（引自中国医院协会，北京地区十六所医院2009年检查文件）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。PSG.4.1.1按照手卫生规范，正确

35、配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【达到“C”级】1有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、便捷。3洗手依从性75%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“基本”要求外，还应：1监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录）。2有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性3洗手依从性80%（随机抽查）。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：洗手依从性95%（随机抽查）PSG.4.2 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。PSG.4.

36、2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【达到“C”级】1对员工提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3洗手正确率75%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“基本”要求外，还应：1监管部门有监测手卫生正确性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录）。2洗手正确率90%（随机抽查）。3各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。2洗手正确率95

37、%（随机抽查）。五、加强特殊药物管理，提高用药安全 评审标准与要点 价要素与方法PSG.5.1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。PSG.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【达到“C”级】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药

38、品的存放区域、标识和贮存方法85%。3随机抽查相关员工知晓管理要求，并遵循。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法95%。PSG.5.1.2对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品有严格的贮存与识别要求。【达到“C”级】1有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”85%。3随机抽查相关员工知晓管理要求

39、、具备识别技能。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”95%。PSG.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。PSG.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【达到“C”级】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到

40、口。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序85%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3正确执行核对程序90%。4各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1正确执行核对程序90%。2医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动

41、，并有记录。六、临床“危急值”报告制度 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.6.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。PSG.6.1.1“危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。（包含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等医技检查部门）【达到“C”级】1临床实验室等医技检查部门有相应的制度以指导“危急值”报告。2临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”项目表，并加以确定和完善。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1临床实验室等医技检查部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有

42、效性进行评估。2至少抽查五个以上部门被证实。PSG.6.2 有临床“危急值”报告制度与流程。PSG.6.2.1有临床“危急值”报告制度与工作流程。【达到“C”级】1检验、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程。2检验、医学影像、心电图等相关人员应该知晓本实验室/部门有“危急值”的检验项目及其内容。3检验、医学影像、心电图等相关人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。4检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率85%。5护士复核确认率80%，医师追踪与处置率85%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈机制

43、。2对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。3检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率90%。4护士复核确认率90%，医师追踪与处置率90%（随机抽查）。5各科质量管理小组每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率95%。2护士复核确认率95%，医师追踪与处置率95%（随机抽查）。3医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并记录。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准与要点评价要素与方法PSG.7.1 评估有跌

44、倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。PSG.7.1.1对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。【达到“C”级】1有防止坠床、跌倒制度和意外事件报告制度。2患者入院时评估其跌倒坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。3对患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床挡等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。4在病历书写中有坠床、跌倒风险评估记录。5防坠床、跌倒患者教育记录。6病房环境，如卫生间、走廊扶手，地面积水等。7员工知

45、晓患者发生坠床或跌倒的处置。8制度知晓发生坠床、跌倒的报告程序。9高危患者入院时跌倒坠床的风险评估率70%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及六个月的记录）。2高危患者人院时跌倒坠床的风险评估率90%。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1有持续质量改进措施并有成效。2高危患者入院时跌倒坠床的风险评估率95%。PSG.7.2 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。PSG.7.2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【达到“C”级】1有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施。2有处理流程或预案。【

46、达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。2根据跌倒、坠床分析结果，有切实有效的改进措施。3跌倒、坠床等意外事件报告90%【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1跌倒、坠床等意外事件报告95%。2各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。3护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。八、防范与减少患者压疮发生 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。PSG.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【达到“C”级】1有压疮风险评

47、估报告制度，并有可执行的程序与可追溯的记录。2有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率70%。【达到“B”级】除达到“基本”要求外，还应：1对发生压疮案例有数据分析（至少可查及六个月的记录）。2高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1有可追溯持续改进的活动的记录。2高危患者入院时压疮的风险评估率95%。PSG.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。PSG.8.2.1实施预防压疮的有效护理措施。【达到“C”级】有实施防范压疮的护理规范化措施。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1针对执行情况有定期的督查和考核（至少可查及六个月的记

48、录）。2有可追溯的有效护理措施的改进。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。2护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准与要点 评价要素与方法PSG.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（重点）PSG.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。（重点）( http:/)【达到“C”级】1有管理医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训机制。2有便于医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统的途径

49、。3制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。4使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告，每年至少每百张床位报告10件。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1发现未主动报告医疗安全事件的科室或员工，有整改措施。2有数据显示主动报告医疗安全事件的整改措施切实有效。3每年至少每百张床位报告15件。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：每年至少每百张床位报告20件。PSG.9.2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。PSG.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动( http:/www.Cha.org.Cn)【达到“C”级】

50、有医务人员主动报告的激励机制。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1与医院管理系统网络链接，可直接使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。2建立医疗安全（不良）事件报告系统数据库。PSG.9.3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。PSG.9.3.1将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。【达到“C”级】有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1对与医疗安全事件最为密切的科室和人员，实施具体有效的改进措施，并有记录。2有对改进措施的执行情况进行评估和督查。3有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。 4各科质量管理小组对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。5医务处、护理部对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1院长对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。2对重大不安全事件要有根本原因分析与改进措施的记录。十、患者参与医疗安全 评审