酸碱平衡和酸碱平衡紊乱()

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1、会计学1酸碱平衡和酸碱平衡紊乱酸碱平衡和酸碱平衡紊乱()HCl= H+ + Cl-H2CO3 H+ + HCO3-HCO3 - + H+ H2CO3Pr - + H+ HPr第2页/共68页酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢食物食物/药物药物CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-H2SO4， H3PO4丙酮酸，乳酸丙酮酸，乳酸三羧酸三羧酸,-羟基丁酸羟基丁酸CA呼吸性调节呼吸性调节肾性调节肾性调节第3页/共68页碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物代谢代谢第4页/共68页第5页/共68页CO2 + H2OHCl HCO3- H2CO3 + Cl- OH- H2CO3 HCO3-+

2、H2O第6页/共68页缓冲系统占全血缓冲系统%血浆HCO3-35细胞内HCO3-18Hb-/HbO2-35Pr -7HPO42-5第7页/共68页第8页/共68页3.3.肺的调节：化学性调节肺的调节：化学性调节PaCO2 中枢感受器（+）外周感受器（+）H+中枢感受器（+）外周感受器（+）PaO2 中枢感受器（-）外周感受器（+）第9页/共68页（1）近曲小管）近曲小管Na+-H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（2）远曲小管和集合管）远曲小管和集合管主动泌主动泌H+和和NaHCO3 重吸收重吸收（3）近曲小管）近曲小管排排NH4+，远曲小管和集合管，远曲小管和集合管泌泌NH34.肾的调节：排肾

3、的调节：排酸（酸（H+、NH3）保保碱（碱（HCO3-）（4）远曲小管）远曲小管K+-Na+与与H+- Na+交换交换第10页/共68页Na+- H+交换交换HCO3-Na+ 同向转运同向转运HCO3-以以CO2形式被重形式被重吸收吸收管腔管腔血液血液第11页/共68页管腔管腔血液血液主动泌主动泌H+远端尿液酸化远端尿液酸化第12页/共68页管腔管腔血液血液血液血液第13页/共68页（1）近曲小管对）近曲小管对HCO3- 重吸收重吸收（2）远曲小管和集合管的主动泌）远曲小管和集合管的主动泌H+（3）近曲小管排）近曲小管排NH4+和远曲小管、集合管泌和远曲小管、集合管泌NH34.肾的调节：排肾的

4、调节：排酸酸（H+、NH3）保保碱碱（HCO3-）（4）远曲小管）远曲小管K+-Na+与与H+- Na+交换交换第14页/共68页Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO4-+骨骼脱钙骨骼脱钙骨质软化骨质软化（非生理性酸碱调节）（非生理性酸碱调节）第15页/共68页代偿机制意义优点缺点血液缓冲系统HCO3-/H2CO3 起效快（10min），有效 有限，不彻底，维持短 细胞的调节离子交换 细胞内缓冲作用强,快 (3-4h)钾平衡紊乱 肺的调节调节呼吸节律和频率 起效迅速(数分30min)，强效 无法对固定酸调节肾的调节排酸保碱 有效排出固定酸，持久 起效慢 (数小时)四种代偿机制的比较四种

5、代偿机制的比较第16页/共68页pH= pKa+ lg HCO3-H2CO3= 6.1+ lg HCO3-PaCO2= 6.1+ lg 240.0340= 7.4 (7.357.45)P49汉汉-哈方程式：哈方程式：pHHCO3-H2CO3201第17页/共68页pH 和和H+浓度浓度呕吐呕吐腹泻腹泻2. 正常值：正常值： 6.8 7.35-7.45 7.83. 但无法分析是代谢性或呼吸性但无法分析是代谢性或呼吸性,需结合其他指标需结合其他指标酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒1. pH=1lgH+第18页/共68页动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)呕吐呕吐腹泻腹泻PaCO2 33-

6、46mmHg PaCO2 l正常值正常值 33-46mmHg (平均：平均：40mmHg)l血浆中物理溶解状态的血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力分子所产生的张力 正常正常通气好？差？通气好？差？第19页/共68页实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB)标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate, SB)血血隔绝空气隔绝空气CO2H2CO3ABAB=SB （22-27mmol/L）ABSBABSB标准条件下标准条件下: PaCO2 40mmHgSBCO2H2CO3第20页/共68页缓冲碱缓冲碱 (buffer base, BB)呕

7、吐呕吐腹泻腹泻BB: 标准条件下标准条件下,血液中具有缓冲作用的负离子的总和血液中具有缓冲作用的负离子的总和正常值正常值: 45-52mmol/L反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标第21页/共68页呕吐呕吐腹泻腹泻碱剩余碱剩余 (base excess, BE)BE: 标准条件标准条件下下,用酸或碱滴定全血标本至用酸或碱滴定全血标本至pH 等于等于7.40时时,所需酸或碱的量所需酸或碱的量.正常值正常值: (03) mmol/L直接对直接对BB进行定量进行定量,反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标7.357.407.45-30+3第22页/共68页阴离子间隙阴离子间隙 (anion

8、gap, AG)第23页/共68页pH HCO3- H2CO3201Henderson-Hassalbalch方程式方程式 (简化简化) 第24页/共68页第25页/共68页阴离子间隙阴离子间隙 (anion gap, AG)第26页/共68页pH HCO3-H2CO3病因病因代谢性代谢性(碱碱)呼吸性呼吸性(酸酸)原发改变原发改变分类分类代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PaCO2）第27页/共68页pH HCO3-原因与机制原因与机制H2CO3第28页/共68页pH HCO3-H2CO3原因与机制原因与机制 固定酸固定酸产生产

9、生和和利用障碍利用障碍乳酸酸中毒、酮症酸中毒乳酸酸中毒、酮症酸中毒外源性固定酸外源性固定酸摄入摄入氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒酸酸排出排出肾功能衰竭肾功能衰竭I型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 （RTA-I）第29页/共68页肾功能不全肾功能不全轻、中度肾衰，肾衰早期轻、中度肾衰，肾衰早期产产NH3泌泌H+HCO3-重吸重吸收收严重、慢性肾衰严重、慢性肾衰-GFR（10ml/min）固定酸排出固定酸排出远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（RTA-I）集合管主动泌集合管主动泌H+功能障碍功能障碍 ，造成，造成H+在体内蓄积在体内蓄积,导导致血浆致血浆HCO3-

10、 。第30页/共68页 消化道丢失消化道丢失HCO3- 严重腹泻、肠瘘、肠道吸引严重腹泻、肠瘘、肠道吸引肾重吸收肾重吸收HCO3- II型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 （RTA-II）Na+-H+交换交换碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性近端肾小管重吸收近端肾小管重吸收HCO3- 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺第31页/共68页第32页/共68页K+ (高钾高钾)H+H+（酸中毒）（酸中毒） 细胞细胞第33页/共68页AG正常正常Na+Cl-AGNa+Cl-AGNa+Cl-AG正常型代酸正常型代酸（血（血CL-型）型）AG增高型代酸增高型代酸（血（血CL-正常型）正常型）第34页/共68

11、页AG正常型代酸（血氯增高）AG增高型代酸（血氯正常）l消化道丢失HCO3-l肾HCO3-重吸收l含氯的酸性药物l血液稀释和高钾血症l固定酸产生：乳酸、酮体l固定酸摄入：水杨酸中毒l固定酸排出：严重肾衰第35页/共68页pH HCO3-H+HCO3-H2OCO2+K+H+K+缓冲缓冲系统系统ECF细胞细胞H+H2CO3主要的代偿机制主要的代偿机制第36页/共68页pH HCO3-1. HCO3- 原发性原发性ABSB （AB ? SB）, BB BE负值负值pH7.352. PaCO2继发性继发性3. 血血K+第41页/共68页1.1. 心血管系统心血管系统 （主要）（主要）心律失常：心律失常

12、：高钾血症高钾血症心肌收缩力心肌收缩力: : 轻度轻度 重度重度 严重酸中毒严重酸中毒抑制心肌兴奋抑制心肌兴奋-收缩耦联收缩耦联收缩力收缩力抑制抑制Ca2+内流内流抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放Ca2+抑制抑制Ca2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合第42页/共68页第43页/共68页1. 心血管系统心血管系统心律失常心律失常心肌收缩力心肌收缩力: 轻度轻度 重度重度降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性休克休克: 先纠正酸中毒先纠正酸中毒? 还是先补液扩容还是先补液扩容?第44页/共68页2. 中枢神经系统中枢神经系统 （主要）（主要）表现表现:抑制、嗜睡、甚

13、至昏迷抑制、嗜睡、甚至昏迷 (儿科常见儿科常见)机制机制:能量代谢障碍能量代谢障碍;抑制性神经递质抑制性神经递质(-GABA)生成生成；直接抑制作用直接抑制作用H+ATP第45页/共68页严重的呼吸性酸中毒：严重的呼吸性酸中毒：肺性脑病肺性脑病(pulmonary encephalopathy) (PaCO280mmHg) 中枢性酸中毒中枢性酸中毒“CO2麻醉麻醉”第46页/共68页3. 呼吸系统呼吸系统深快呼吸或深快呼吸或Kussmaul深大呼吸深大呼吸，有时可闻及尿，有时可闻及尿胺味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）胺味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）4. 骨骼系统骨骼系统慢性肾

14、衰慢性肾衰肾性骨病肾性骨病第47页/共68页pH HCO3-原因与机制原因与机制H2CO3第48页/共68页1. H+ 丢失丢失（1）经胃液丢失）经胃液丢失剧烈呕吐剧烈呕吐胃液引流胃液引流胃液丢失胃液丢失H+对肠液对肠液HCO3-中和中和HCO3- 吸吸收入血收入血K+丢失丢失胃液丢失胃液丢失CL-醛固酮醛固酮分泌分泌肾小管重吸收肾小管重吸收HCO3-第49页/共68页（2）经肾丢失）经肾丢失H+利尿剂的大量应用利尿剂的大量应用髓袢利尿剂髓袢利尿剂髓袢髓袢Na+、Cl- 重吸收重吸收远端小管远端小管Na+-H+HCO3- 吸吸收入血收入血低低Cl-血症血症原尿流速原尿流速远端小管远端小管泌泌H

15、+肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: 原发或继发性原发或继发性 AldoAldo 促肾小管排促肾小管排H+ 和和K+重吸收重吸收Na+HCO3- 重吸收重吸收第50页/共68页2. 低钾性碱中毒：低钾性碱中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿3. HCO3- 负荷负荷摄入摄入脱水脱水血液浓缩血液浓缩血血HCO3-代谢性代谢性碱中毒碱中毒第51页/共68页盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒l剧烈呕吐l利尿剂l浓缩性碱中毒ll盐皮质激素l低钾性碱中毒分类分类第52页/共68页血气变化血气变化ABSB（ AB ？ SB ）BBBE正值增大，正值增大，pH 7.45PaCO2继发性继发性血血K+1.血液缓冲血液缓冲

16、pH HCO3-H2CO3OH-H2CO3H2OHCO3-+OH-HPrH2OPr -+2.细胞内外离子交换细胞内外离子交换继发性低钾血症继发性低钾血症3.肺代偿肺代偿:主要代偿机制，但主要代偿机制，但局限！局限！4.肾代偿肾代偿第53页/共68页pH HCO3-H2CO3原因与机制原因与机制分类分类v急急性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒: v慢慢性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒: 第54页/共68页急急性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒:代偿不足或失代偿代偿不足或失代偿细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲慢慢性呼吸性碱中毒性呼吸性碱中毒肾代偿调节为主要代偿方式肾代偿调节为主要代偿方式血

17、气变化血气变化AB SB（ AB ？ SB ）BB BE负值增大，负值增大，pH 7.45PaCO2原发性原发性血血K+第55页/共68页1. 中枢神经系统中枢神经系统: 兴奋性兴奋性（1 1）抑制性神经递质生成）抑制性神经递质生成H+第56页/共68页（2）氧解离曲线左移氧解离曲线左移缺氧缺氧（3）呼吸性碱中毒）呼吸性碱中毒脑血管收缩脑血管收缩2. 神经神经-肌肉兴奋性肌肉兴奋性游离钙游离钙神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性Na+K+Ca2+Mg2+H+3. 低钾血症低钾血症呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。第57页/共

18、68页AB 9.8mmol/L, Na+131mmol/L, CL- 94mmol/L第58页/共68页 代酸+呼酸n实测值预测值的最小值，CO2排出过多代酸+呼碱第59页/共68页预测预测PaCO2 ?酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型?PaCO2=1.5HCO3-+82 PaCO2=1.2HCO3-2第60页/共68页n2过多代碱+呼碱第61页/共68页预测预测PaCO2?酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型?PaCO2=40+0.7 HCO3- 5PaCO2=0.7 HCO3- 5第62页/共68页第63页/共68页预测预测HCO3- ?酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型?HCO3- =24+ 0.4 PaCO23HCO3- = 0.4 PaCO23第64页/共68页n实测值预测值的最小值， HCO3-过少呼碱+代酸第65页/共68页预测预测HCO3- ?酸碱平衡紊乱类型酸碱平衡紊乱类型?HCO3- =24+0.5 PaCO2 2.5HCO3- =0.5 PaCO2 2.5第66页/共68页原发病pHHCO3-PaCO2Na+CL-糖尿病7.341529流脑7.572832肾衰+呕吐7.40254014095肺心病7.35366614075肺心病7.61293014094第67页/共68页感谢您的观看！感谢您的观看！第68页/共68页