专科护理重症医学科质量评估细则

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1、专科护理重症医学科质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准ICUICU 科室管理1.1.病区布局合理ICUICU 布局合理，符合 20092009 年 2 2月卫生部出版重症医学科建 设与管理指南（试行）的有 关要求2 21.1.查现场布局1.1.每项不符合扣 0.50.5 分1每床使用面积不少于1515 平方米，床间距大于 1 1 米；2每个病房最少配备一个单间病 房，使用面积不少于 1818 平方米， 用于收治隔离病人。2.2.床护比达标ICUICU、RICURICU CCUCCU床护比符合广东省比例标准床护2 22.2.查一年内排班表资料2.2.每项不符合扣 0.50.5 分IC

2、UICU 床护比达到 125-3125-3 ； RICURICU、CCUCCU 床 护达至 U U 1:1.61:1.63.3.人力安排 建立临床护士分 层级管理制度， 以连续、均衡、 层级、责任为原 则进行 ICUICU 的排班。4 43.3.现场交谈、查资 料、抽查当年排班 表及当班实际情况3.3.每项不合格扣 1 1 分1查科室是否建立专科护士、高 级责任护士、初级责任护士队伍， 建立组长带班制；建立与其职级、 职位相对应的岗位职责。2是否增加高峰工作段、 薄弱时 间段、夜班的护士人力，提高各 班人数和技术力量均衡性，保持 护理工作的连续和工作落实。4.4.护士准入有 ICUICU 专业

3、护士 准入制度和夜班 准入制度，并遵 照执行、落实。3 34.4.查资料、现场抽查4.4.每项不合格扣 1 1 分ICUICU 专业护士准入制度和夜班准 入制度符合广东省卫生厅护理 工作管理规范的要求5.5.人员培训1具有完善的层 级培训计划，并 认真落实。2完成相关专科 继续教育培训内 容5 55.5.查现场、查资料5.5.每项不符合要求扣 0.50.5 分1按层级管理原则制定本专科培 训计划2ICUICU 护士每年参加本专科继续 教育培训，总学分不少于 5 5 分6.6.持续质量改进4 46.6.查现场、查资料6.6.每项不符合扣 0.50.5 分评估项目评估要素分值评估方法评分标准统计

4、ICUICU 护理质量本底数据，建 立护理质量指标 评价系统ICUICU 需建立、统计和分析护理质 量指标与护理质量本底数据，实 施持续的护理质量评价监测。规章制度 和工作指 引1.ICU1.ICU 落实广东 省护理工作管 理规范，落实临 床护理核心制 度。7 71.1.查看现场、 和护 士交谈1.1.每项不符合扣 0.50.5 分2.2.建立和落实本 专科护理技术指 引/ /流程和质量 标准。7 72.2.查资料、和护士交谈、提问2.2.每项不符合扣 0.50.5 分 建立护理安全指引、血管活性药 物观察、各种引流观察、院内感 染的预防相关指引。3.3.不断完善专科 护理指引。6 63.3.

5、查资料3.3.每项不符合扣 0.50.5 分工作指引/ /流程科学性依据充分、可操作， 工作指引/ /流程进行动态 调整持续改进。专科护理 质量和安 全管理1 1 .专科护理质量1落实危重病患 者的基础护理2落实护理业务 查房及疑难病例 讨论制度3不同层级的护 士掌握相应的专 科药物、疾病的 知识并应用于临 床；具有监护和 抢救的技能1010查资料、现场检查 3 3 个病人、查护理记 录、现场提问、考核1.1.每项不符合扣 0.50.5 分；2每项不符合扣 1 1 分；3根据掌握情况扣 1-21-2 分；2.2.护士获得危 急值信息后，能 及时提示临床医 生，采取相应的 措施。2 22.2.查

6、资料、现场提 问2.2.每项不符合扣 1 1 分专科护理 质量和安 全管理3.3.预防护理意外事件发生防范与减少不8 83.3.查资料，并现场查护理文书3.3.每项不符合扣 0.50.5 分具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等评估项目评估要素分值评估方法评分标准良事件发生；加强输血安 全。不良事件发生的指引、规范，落 实病人告知制度；执行输血治疗时，实施床边双 人核对制度，护理文书可追溯。4.4.严格执行卫生 部的消毒隔离制 度严格遵守无 菌操作规范；按 照卫生部有关规 定，严格执行手 卫生4 44.4.查现场、提问及 观察护士实际操作 时的执行情况4.4.每项不符合扣 0.5

7、0.5 分：1执行卫生部的消毒隔离制度。2严格遵守无菌操作规范3洗手设施和手部消毒装置按照 规定配备；护士掌握手卫生时机 并准确执行手卫生；5.5.预防导管相关 性血流感染(CRBSI)(CRBSI)1皮肤消毒规 范，正确选择敷 料；2掌握敷料的选 择及更换的知 识；3保持系统密闭 性，尽量减少不 必要的连接；3 35.5.查现场、护理记 录、提问及现场考 核更换透明敷料操 作5.5.每项不符合扣 0.50.5 分1严格遵守无菌操作规范。掌握 置管和局部换药时的皮肤消毒剂 选择合适， 消毒范围应该够大，大于 1515X15c15cm m原则大于透明敷 料的大小，消毒后让消毒剂自然 风干。2掌握

8、敷料的选择及更换的相关 知识。3导管使用过程中， 保持系统密 闭性，尽量减少不必要的连接。6 6 .预防呼吸机相 关性肺炎(VAPVAP1抬高床头的依 从性高；2正确实施口腔 护理；3掌握气管插管 的护理；4湿化及加温安 全、有效；5呼吸机螺纹管 更换和处理符合 要求；3 36.6.查现场、护理记 录、提问及现场考 核6.6.每项不符合扣 0.50.5 分1护士对于抬高床头的依从性 高，并掌握抬高床头的禁忌症；2正确实施口腔护理，保持患者 口腔清洁，护士能够根据患者情 况选择口腔护理方法和材质；3掌握人工插管的护理，气囊压 力测定的正常范围和意义；4机械通气患者湿化及加温安 全、有效；5呼吸机

9、螺纹管更换符合要求， 有明显分泌物污染时应及时更 换；螺纹管冷凝水处理得当。建评估项目评估要素分值评估方法评分标准正确记录呼吸 机使用参数和各 项监测指标。议呼吸机螺纹管送供应室集中消毒；正确记录呼吸机使用参数和各 项监测指标。专科护理 质量和安 全管理7 7. .提高人工气道 患者吸痰的安全 性1护士掌握按需 吸痰的概念，并 能做出正确判断 和评估；2护士掌握吸痰 操作要求；3使用开放式吸 痰时，吸痰管应 一次性使用；4吸痰过程中严 密监测；5掌握密闭式吸 痰的优势。5 57.7.现场提问或操作 考核7.7.每项不符合扣 0.50.5 分1护士掌握按需吸痰的概念，对 于机械通气的患者能通过各

10、种指 标及时评估气道内是否有分泌 物，吸痰后护士能正确判断、处 理正确。2护士正确掌握吸痰操作要求：无菌、压力、吸痰时间等，不应 常规使用气道内滴湿化液。3使用开放式吸痰时，吸痰管应 一次性使用，口腔吸痰管和人工 气道吸痰管有分开。4吸痰过程中注意观察心率、心 律、血压、氧饱和度等情况。5掌握密闭式吸痰的优势，有条 件的医院应使用密闭式吸痰管。专科护理 质量和安 全管理8 8 保障患者的管 道安全1确保管道位 置正确；2护理措施到 位；3保留多种管道 时标识清楚、护 理观察准确、护 理记录准确。5 58.8.查现场、护理记 录及提问8.8.每项不符合扣 0.50.5 分1护士能使用多种客观方法

11、评估 各种管道的位置正确，对于可在 X X 射线下显像的气管插管、鼻胃 管、中心静脉导管等，建议结合 X X 射线判断其位置是否正确；2留置引流管保持整个引流系统 的有效性，各种管道的接头连接 紧密，各种管道固定结合牢固， 管道的放置安全，每班记录管道（如气管插管、CVCCVC 导管、鼻胃 管、引流管等）外露、内置刻度；3停留多种管道时标识清楚，护 士及时准确观察引流液的性状、 量，护理记录准确。9 9 提高危重症患 者院内转运的安5 59.9.查资料、提问、如有转运病人时现9.9.每项不符合扣 0.50.5 分 医院/ /科至制定有关危重症评估项目评估要素分值评估方法评分标准全性1制定指引，

12、 实施安全转运；2正确评估，采 取安全有效的转 运方式；3转运前保持气 道通畅、妥善固 定各管道，仪器 及药品确保功能 完好；4保证转运过程 安全。场查看患者安全转运的指引， 头施安全 转运。2根据需要使用危重症患者转 运护理记录单，评估危重症患者 情况和转运的风险性，采取安全 有效的转运方式和措施，使患者 安全顺利转运到目的地。3转运前保持气道通畅、妥善固 定各管道，按医嘱确定运送携带 的仪器及药品，确保其功能完好，运作正常。4转运和检查过程中，需严密监 测生命体征变化，保持各管道安 全固定及药物安全输入。1010.提高危重患 者保护性约束的 安全性1充分告知，并 签订约束患者 知情同意书；

13、2护士能选择合 适的约束工具及 约束方法，护理 观察准确。3 310.10.查看现场、护理记录和提问10.10.每项不符合扣 0.50.5 分1向家属解释保护性约束的原 因、必要性、方法及约束产生的 不良后果，签订约束患者知情 同意书。2护士能选择合适的约束工具及 约束方法，使用约束带时，护士 能正确观察使用的有效性及避免 并发症发生。专科护理 质量和安 全管理1111预防与减少 危重症患者压疮 发生1正确评估，根 据压疮分险评估 的结果，选择相 应的预防措施；2发生压疮时能 正确评估、护理 措施落实到位；3及时申请压疮 护理会诊。3 311.11.查看现场、护理记录和提问11.11.每项不符

14、合扣 0.50.5 分1护士正确评估压疮风险情况， 并能根据压疮分险评估的结果， 选择相应的预防措施。2发生压疮时能正确评估伤口情况、护理措施落实到位。根据 压疮分级情况及处理措施的效 果，及时申请压疮护理会诊。川 以上的压疮有会诊记录及会诊措 施。1212.提高血管活3 312.12.查看现场药物12.12.每项不符合扣 0.50.5 分评估项目评估要素分值评估方法评分标准性药物使用的安 全性1静脉管道选择 正确，血管活性 药物有咼危药物 标识；2建议血管活性药独立输液通 路；3安全使用药 物，有防药物外 渗的预防措施，护士观察和处理 到位；4根据医嘱和患 者情况及时调整 药物剂量并记 录。

15、使用情况、护理记录和提问1使用多种血管活性药物以及其 他的高危药物，高浓度补钾、高 渗溶液等，应从中心静脉导管输 入。多巴胺、去甲肾上腺素等血 管活性药物应该选择粗大静脉输 入，建议从中心静脉输入。血管 活性药物有咼危药物标识。2建议血管活性药独立输液通 路。不应从血管活性药物通道推 注其他药物。3护士能安全使用这些药物，有 防药物外渗的预防措施，护士定 时观察穿刺部位皮肤情况，及时 发现药液外渗并作出相应处理。4密切观察患者血流动力学变 化，根据医嘱及时调整血管活性 药物剂量，并实时记录。1313.护理文书书q qr rF=pF=p 曰.写质量1护理文书的记 录符合广东省的临床护理文书规范的要求； 使用危重症监 护记录单；护理 记录实时、焦点、 动态、客观。2根据专科需要 使用专科护理记 录单6 613.13.查护理文书记 录13.13.每项不符合扣 0.50.5 分