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1、会计学1VTE的预防与治疗的预防与治疗1.Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2q 概念概念及分类及分类第1页/共44页PE 移行移行栓子栓子血栓血栓DVTVictor F,et al. N
2、 Engl J Med 2008; 358:1037-1052.第2页/共44页国际国际国内国内Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.第3页/共44页中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-542%存在存在VTE危险危险非中国内科非中国内科患者患者( n = 37,356 )40%接受了接受了 ACCP推荐的预防治疗推荐的预防治疗急症住院患者
3、静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超过研究：超过2个个VTE危险危险因素的患者比例达因素的患者比例达57.3%中国内科中国内科患者患者( n = 1247 )RAMP研究：研究： 1320%接受了接受了 ACCP推荐的推荐的治疗治疗ICU的预防比例为的预防比例为16.9%另外一项研究：另外一项研究：COPD急性加急性加重患者重患者VTE预防率为预防率为26.6%第4页/共44页 危险因素危险因素评分评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺
4、陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征3近期（ 1个月）创伤或外科手术2年龄 70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数 30kgm2）1正在进行激素治疗14分为分为VTE高风险患者高风险患者第5页/共44页Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S出血高危患者：出血高危患者：存在存在1项出血项出血OR3的因素或存在的因素或存在2项及以上出血项及以上出血OR3的因素的因素 危险因素危险因素 OR值值 95% CI活性胃肠道溃疡4
5、.152.217.77入院前 个月内有出血事件3.642.215.99血小板计数 50X109L3.371.846.18年龄85岁（vs.40岁）2.961.436.15肝衰竭（INR ）2.181.104.33严重肾衰竭（肾小球滤过率 30ml /min ）2.141.443.20入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房2.102.217.77中心静脉导管1.852.215.99中心静脉导管1.781.846.18癌症1.781.436.15男性1.481.104.33第6页/共44页第7页/共44页药物预防：药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防
6、药物药物给药方案给药方案LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h，614 dLMWHS.C. 1次/d；614 d磺达肝癸钠2.5mg，1次/d利伐沙班利伐沙班10mg，1次次/d1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352第8页/共44页第9页/共44页内科住院内科住院患者患者VTEVTE风险评估风险评估出血风险评估出血风险评估权衡权衡VTEVTE和出血风险，进行物理和药物预防，和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于对出血风险大或高于VTEVTE风险者暂时给予物理预防风险者暂时给予物理预防入院入院2424小时内或临床情况改变时小时内或临床情况改变时再次评估再次评
7、估VTEVTE和出血风险和出血风险第10页/共44页1分2分3分5分年龄41-60岁年龄61-74岁年龄75岁脑卒中25恶性肿瘤FV Leiden髋、骨盆或下肢骨折小型外科手术腹腔镜手术Proth 20210A急性脊髓损伤1月脓毒症72h血栓家族史多发性创伤1月OCP或激素替代治疗石膏固定45min）肝素诱导血小板减少慢性心衰（1月内）抗心磷脂抗体增高卧床的内科患者其他先天性易栓症炎症性肠病史大手术史（1月内）不明死产病史、胎儿发育受限、多次流产Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical pr
8、actice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.第11页/共44页第12页/共44页第13页/共44页第14页/共44页吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术第15页/共44页第16页/共44页第17页/共44页第18页/共44页第19页/共44页第20页/共44页患者类型患者类型预防措施预防措施因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者建议常规预
9、防；接受化疗或糖皮质激素治疗不建议常规进行VTE预防1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352第21页/共44页1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352第22页/共44页VTE预防预防（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）适用对象：适用对象：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者推荐预防措施：推荐预防措施：普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（无抗凝禁忌症）疗程710d ，或直到危险因素去除1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352第23页/共44页第24页/共44页第25页/
10、共44页第26页/共44页中华普通外科杂志2017-9-32第27页/共44页第28页/共44页第29页/共44页第30页/共44页第31页/共44页第32页/共44页第33页/共44页中华心血管杂志2016-44-3第34页/共44页第35页/共44页第36页/共44页第37页/共44页第38页/共44页第39页/共44页第40页/共44页第41页/共44页抗凝药物转换：抗凝药物转换：由由VKA转换为利伐沙班转换为利伐沙班：首先停用华法林，监测首先停用华法林，监测INR，当，当INR22时开始时开始给予利伐沙班，此后无给予利伐沙班，此后无需监测。需监测。由利伐沙班转换为由利伐沙班转换为VKA
11、VKA时时：VKAVKA从标准剂量起，联合从标准剂量起，联合应用应用VKAVKA与利伐沙班，直与利伐沙班，直到到INRINR2时，停用利伐沙时，停用利伐沙班。班。对于接受静脉对于接受静脉/皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。第42页/共44页第43页/共44页
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