DRGs与临床路径实用教案

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1、国务院办公厅国务院办公厅20162016年年4 4月月2121日印发了深化医药卫生体制改革日印发了深化医药卫生体制改革20162016年年重点工作重点工作(gngzu)(gngzu)任务要求任务要求, ,进一步深化医保支付方式改革。制订进一步深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费、深化医保支付方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。如按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。如实行实行DRGs-PPs,DRGs-PPs,所付费用将与医院实际的资源消耗无关，

2、医院承担了更所付费用将与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时，医院才能有多的经济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，所收益。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。必将发挥重要的作用。第1页/共74页第一页，共75页。 DRGs DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义类，其定义(dngy)(dngy)一般包括以下三部分一般包括以下三部分内容：内容： 它是一种病人分类的方案：其核心思想它是一种病人分

3、类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。以方便管理。第2页/共74页第二页，共75页。 DRG DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术(shush)(shush)与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定组。从而为付费标准的制定, ,尤其是预付费的实施提供了基础。尤其是预付费的实施提

4、供了基础。 第3页/共74页第三页，共75页。 产生和发展产生和发展(fzhn)(fzhn)历程历程 DRGs DRGs最初产生于美国。世纪年代，为了科学地进行医疗评价，最初产生于美国。世纪年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对耶鲁大学卫生研究中心通过对169169所医院所医院7070万份病历万份病历(bngl)(bngl)的分析研的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGsDRGs。后来，。后来，联邦政府卫生财政管理局（联邦政府卫生财政管理局（HCFAHCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助

5、，）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代并研制完成了第二代DRGsDRGs，该版本构成了现有版本的基础。，该版本构成了现有版本的基础。 第4页/共74页第四页，共75页。5成熟成熟(chngsh)生长生长(shngzhng)开始开始(kish)准备准备 许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGsDRGs并将之付诸实施并将之付诸实施第5页/共74页第五页，共75页。6DRGs分组框架分组框架(kun ji)住院(zh yun)病例

6、Acute inpatient diseaseDRGs分类分类(fn li)框架框架分组指标分组指标疾病首要诊断疾病首要诊断手术种类手术种类并发症并发症/ /合并症合并症出院状况（是否死亡）出院状况（是否死亡）年龄年龄昏迷时间昏迷时间新生儿体重新生儿体重DRG1DRG1DRG2DRG2DRG3DRG3DRG4DRG4DRGnDRGn资源消耗相近临床特征相近质量控制质量控制费用补偿费用补偿易于管理易于管理MDC主要诊断分类Major Diagnosis Major Diagnosis Categories Categories 第6页/共74页第六页，共75页。Major Diagnosis C

7、ategories，MDC第7页/共74页第七页，共75页。 DRGs是按主要(zhyo)诊断、手术与否、年龄、合并症或伴随病等特征划分为XXX个组。 （MDC）DRGsDRGs的形成的形成(xngchng)(xngchng)第8页/共74页第八页，共75页。 应用应用(yngyng)(yngyng)效效果果国外近国外近3030年的应用经验表明，与现有的其年的应用经验表明，与现有的其他付费方式相比，他付费方式相比，DRGsDRGs是一种相对合理的医疗是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价费用管理方法和质量评价(pngji)(pngji)方法，既兼方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又

8、达到了医顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。疗质量与费用的合理平衡。第9页/共74页第九页，共75页。 效果一：控制医疗效果一：控制医疗(ylio)(ylio)费用增长费用增长 DRGs DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗(ylio)(ylio)费用的控制更为直接、有效；另一方面，补费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗励医

9、院降低医疗(ylio)(ylio)成本，从而节约卫生资源。成本，从而节约卫生资源。第10页/共74页第十页，共75页。 效果二：提高医院管理水平效果二：提高医院管理水平 DRGs DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方场深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面面(fngmin)(fngmin)管理学科的发展管理学科的发展, ,涌现了临床路径、战涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的医院进行同行间

10、的评价和内部的管理提供了有效的手段。手段。第11页/共74页第十一页，共75页。 效果三：增加患者满意度 DRGs对医疗费用的控制(kngzh)，减轻了患者的就医负担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。第12页/共74页第十二页，共75页。效果四：促进医疗质量评价效果四：促进医疗质量评价 DRGs DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通过为临床统计提供了基本的工具，可以通过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不同地区不同医院同地区不

11、同医院(yyun)(yyun)之间以及医院之间以及医院(yyun)(yyun)内内部的医疗质量评价。部的医疗质量评价。第13页/共74页第十三页，共75页。实施 DRGs需要(xyo)的条件 医院信息化医院信息化 数据标准化数据标准化 保证病案编码质量保证病案编码质量 诊疗规范化诊疗规范化 建立健全成本核算体系建立健全成本核算体系(tx)(tx) 医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合第14页/共74页第十四页，共75页。北京市实施DRGs付费试 点和进行质量(zhling)评价的情况第15页/共74页第十五页，共75页。 自2011 年10 月，北京

12、市在全国(qun u)率先实施按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）依据京人社医发2011207号关于按病种分组（DRGs)付费试点工作的通知选择了六所医院作为试点医院。第16页/共74页第十六页，共75页。 本研究以6 家试点医院为研究组，在未实施DRGs-PPS的医院中选择了8家与试点医院规模相当的三级综合医院作为对照医院进行评价。从便利性、患者(hunzh)可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率等七个方面，对DRG-PPS 的效果进行了初步分析。第17页/共74页第十七页，共75页。评价指标：评价指标：（1 1）反映患者便利性指标为结算率；）反映患者便利性

13、指标为结算率；（2 2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额；）反映患者可负担性指标为患者个人支付额；（3 3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额；）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额；（4 4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费用比；用比；（5 5）反映医疗质量的指标为两周再住院率；）反映医疗质量的指标为两周再住院率；（6 6）反映服务）反映服务(fw)(fw)效率的指标为平均住院日；效率的指标为平均住院日；（7 7）反映服务）反映服务(fw)(fw)能力的指标为难度系数。能力的指标为难度系数。第18页/共74页第十八页

14、，共75页。 评价的结论是基本(jbn)达到了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基本(jbn)可以接受。而DRGs系统需要持续改进，统一标准。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化的基础上，这一支付方式改革是可行的。第19页/共74页第十九页，共75页。市卫计委用市卫计委用DRGDRG对质量对质量(zhling)(zhling)的的评价评价第20页/共74页第二十页，共75页。 基于DRGs的绩效评价指标计算方法 一、能力(nngl)指标 1、DRG

15、组数： 假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算可以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服务范围越大。第21页/共74页第二十一页，共75页。 2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的总权重(qun zhn)数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个医院的例均权重(qun zhn)。CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重(qun zhn)高的病例较多，CMI值就较大。权重(qun zhn)一般是反映不

16、同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现。第22页/共74页第二十二页，共75页。 二、效率指标 假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每个DRG的病例数，分别(fnbi)计算这个医院每个DRG的例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别(fnbi)计算“费用比” 和“时间比”。以每个DRG的病例数为“权重”做“费用比”和“时间比”的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。第23页/共74页第二十三页，共75页。 三、安全指标 导致住院死亡发生的原因

17、大致可以分为两类，一是疾病本身很严重，难以救治( jizh)，二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性很大。第24页/共74页第二十四页，共75页。 四、综合评价 综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据(gnj)各指标权重，最终得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提供了高质量的医疗服务。 第25页/共74页第二十五页，共7

18、5页。 临床路径的 制定(zhdng)与管理第26页/共74页第二十六页，共75页。 国务院办公厅今年国务院办公厅今年4 4月月2121日印发了国办发日印发了国办发2626号文深化医药卫生体制改革号文深化医药卫生体制改革20162016年重点年重点工作任务要求，扩大临床路径覆盖面，提工作任务要求，扩大临床路径覆盖面，提高管理质量。力争全部三级医院、高管理质量。力争全部三级医院、80%80%以上的以上的二级医院开展临床路径管理工作。临床路径二级医院开展临床路径管理工作。临床路径作为保证作为保证(bozhng)(bozhng)医疗质量，控制医疗成医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的

19、作用。本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。第27页/共74页第二十七页，共75页。 一、临床路径介绍一、临床路径介绍（一）（一） 临床路径的概念临床路径的概念（二）（二） 临床路径的起源与发展临床路径的起源与发展(fzhn)(fzhn)（三）（三） 临床路径的作用临床路径的作用 第28页/共74页第二十八页，共75页。临床(ln chun)路径的概念 临床路径（临床路径（Clinical pathwaysClinical pathways）-比较公认的定义是比较公认的定义是: :由医由医师、护士与其他专业师、护士与其他专业(zhuny)(zhuny)人员针对特定的诊断或手术，所人员针对特定的

20、诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。第29页/共74页第二十九页，共75页。四个关键四个关键(gunjin)(gunjin)的要素的要素1、其对象是针对一个特定诊断或手术。2、临床路径(ljng)的制定是综合多学科医学知识的过程。3、路径(ljng)的设计是依据住院的流程，对检查治疗的项目、顺序和时间进行限定。4、结果是建立一套标准化的诊断、治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变异、提高质量的作用。 第30页/共

21、74页第三十页，共75页。临床(ln chun)路径的起源与发展2020世纪世纪6060年代美国人均医疗费年代美国人均医疗费用为每年用为每年8080美元，到了美元，到了2020世纪世纪8080年年代末，人均医疗费用上涨到每年代末，人均医疗费用上涨到每年17101710美元，增加了美元，增加了2121倍。医疗费用倍。医疗费用的急速上涨，国家财政负担过重面的急速上涨，国家财政负担过重面临相当大的压力。为了降低失控临相当大的压力。为了降低失控(sh kn)(sh kn)的医疗费用的增长，的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。提高卫生资源的利用率。第31页/共74页第三十一页，共75页。 “ “临床

22、路径临床路径”是源于工业界的是源于工业界的“关键路径法（关键路径法（Critical Critical Paths MethodPaths Method，CPMCPM）”，它是美国杜邦公司在，它是美国杜邦公司在19571957年为新建一所化年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业界工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业界“持续持续品质改善品质改善(gishn)”(gishn)”的理论应用于临床而产生的一个概念，它是将的理论应用于临床而产生的一个概念，它是将病人由住院到出院视为一个作业流程，建立病人由住院到出院视为一个作业流程，建立“治疗流程治疗流程”（临

23、床路（临床路径），再经由径），再经由“监控流程监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，以保对变异与治疗结果持续不断地修正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。第32页/共74页第三十二页，共75页。 美国波士顿新英格兰医疗中心的护士美国波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander Karen Zander 最先运用护理程序与工业中关最先运用护理程序与工业中关键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，其结果其结果(ji gu)(j

24、i gu)发现这种方式既可缩短住院发现这种方式既可缩短住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的治疗天数，节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。效果。第33页/共74页第三十三页，共75页。临床路径临床路径(ljng)(ljng)的作用的作用1、加强医疗质量管理 （1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，增加患者医疗的一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 （3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序(shnx)开展工作，缩短平均住院天数。 （4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的提高。第34页/共74页第三十四页

25、，共75页。 2控制医疗成本 （1）规范医疗行为，降低医疗成本。减少医疗行为的随意性，进而减少资源的浪费(lngfi)。 （2）通过减少变异提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，改善资源利用。 （3）明确医疗职责，减少环节间的瓶颈，顺畅 医疗过程，提高工作效率。第35页/共74页第三十五页，共75页。 3提高医院管理水平 （1）引导医生依据合理的过程开展工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高医疗水平。 （2）通过对临床路径的使用，以及(yj)对变异信息的分析 与反馈，引导全体人员积极参与，增加工作的主动性 （3）临床路径可以弥补个人知识的不足，提高医务人 员的整体技术水平。 （4）路径还可

26、以在培训中作为教材，成为继续教育的 工具。第36页/共74页第三十六页，共75页。 4提高患者满意度 （1）通过临床路径，可以降低医疗成本，而不会影 响治疗效果，使患者少花钱，缓解看病贵。 （2）医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论 医生水平如何，可以为患者提供最佳的治疗方案。 （3）通过病人版临床路径，满足了患者的知情权， 使其对自己从入院到出院的全过程都有所了解。进而患方可以监督医疗行为(xngwi)，帮助医院进行管理。第37页/共74页第三十七页，共75页。二、临床路径的制定二、临床路径的制定 （一）组织体系建立（一）组织体系建立(jinl)(jinl) （二）制定临床路径（二）制定

27、临床路径 （三）文件体系的建立（三）文件体系的建立(jinl)(jinl)第38页/共74页第三十八页，共75页。 科室临床(ln chun)路径开发小组医师护士临床(ln chun)路径个案管理者医院临床路径管理医院临床路径管理(gunl)组组织织自主管理自主管理院级质量管理组织院级质量管理组织科室和部门科室和部门质量管理小组质量管理小组（一）组织体系建立（一）组织体系建立 成立临床路径管理委员会（或小组）成立临床路径管理委员会（或小组） 要成功开展临床路径，必须建立一个强有力的领导组织，对实施过程宏要成功开展临床路径，必须建立一个强有力的领导组织，对实施过程宏观控制。所有参与人员必须在统一

28、的领导下紧密协作。观控制。所有参与人员必须在统一的领导下紧密协作。 第39页/共74页第三十九页，共75页。 （二）制定临床路径（二）制定临床路径 1 1、数据收集与分析、数据收集与分析 2 2、选择、选择(xunz)(xunz)确定对象确定对象 3 3、诊疗项目的确定、诊疗项目的确定 4 4、标准住院日确定、标准住院日确定管理方法的建立管理方法的建立标准住院天数的制定标准住院天数的制定标准诊疗项目的制定标准诊疗项目的制定文献评阅文献评阅基础数据分析基础数据分析对象的选择对象的选择诊疗过程分析诊疗过程分析临床路径表单的建立临床路径表单的建立第40页/共74页第四十页，共75页。制定制定(zhd

29、ng)(zhdng)临床路径临床路径 1、资料分析 （1）、收集、评价基础信息 收集、评价基础数据的参数包括住院天数，平均医疗费用，收容人数，常用操作的类型(lixng)以及病人/家属的满意度。这些基础信息将作为确定所要开发的临床路径的参考和依据，同时，作为将来临床路径实施效果对比的历史数据。第41页/共74页第四十一页，共75页。 （2)收集专业信息 信息来源主要包括四个方面：现有病历回顾，包括评价目前医疗过程，识别最常用的操作模式，一般用药、检验、治疗(zhlio)等常规，每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况，分析对此病种每日医疗护理的过程、护理计划和记录，以及意外情况等；国家或本专

30、业有关的疾病诊断治愈标准（通常是临床指南）；评阅医学证据和国外经验；其他有参考价值的信息，如其他机构的有关信息。第42页/共74页第四十二页，共75页。 （3）资料综合分析 将所获得的各类信息提供给小组成员(chngyun)，小组的所有成员(chngyun)根据这些信息，并根据医院实际，对路径提出自己专业上的观点，在组内进行交流。也可以通过特尔斐法等方式进行专家咨询，收集汇总各方面意见和观点。第43页/共74页第四十三页，共75页。 2、选择确定对象：、选择确定对象： 临床路径这种医疗标准化的管理方式临床路径这种医疗标准化的管理方式(fngsh)在某些疾病领域已在某些疾病领域已经取得了巨大的成

31、功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种，经取得了巨大的成功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种，临床路径开发对象的选取在整个路径实施中起着决定性的作用，对象临床路径开发对象的选取在整个路径实施中起着决定性的作用，对象选择是否正确是路径实施能否成功的前提之一。选择是否正确是路径实施能否成功的前提之一。第44页/共74页第四十四页，共75页。 对路径对象的选取，没有严格的限制。根据文献和实践认为临床路径的适用条件包括(boku)：发病率高、费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式差异性小的病例。第45页/共74页第四十五页，共75页。3 3、标准诊疗项目的确定、标准诊疗项目的确定 （1 1

32、）现有病历调查）现有病历调查 诊疗项目的确定应该本着循症的原则，诊疗项目的确定应该本着循症的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括：识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括： 随机抽取随机抽取(chu q)(chu q)部分病历，对其医嘱部分病历，对其医嘱信息进行调查。信息进行调查。第46页/共74页第四十六页，共75页。 诊疗(zhnlio)项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理。 诊疗(zhnlio)项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。 诊疗(zhnlio)项

33、目使用人数 诊疗(zhnlio)项目使用比率 - 100 样本总人数第47页/共74页第四十七页，共75页。 诊疗项目选择：根据28法则，即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80左右的病例，选择出现(chxin)比率大于80的项目作为入选对象。（该比率不是绝对标准，可以根据病种治疗的复杂程度进行调解，基本在60-80%之间）。第48页/共74页第四十八页，共75页。 （2）临床专家论证 将经过调查(dio ch)统计选取的诊疗项目提交临床路径开发小组，由小组专家论证。 主要内容包括：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选的医嘱项目。第49页/共74页第四十九页，共75页。 4、标准住

34、院(zh yun)日的确定 质量和成本的控制最终要取决于时间上的规划。在有效控制好时间的基础上处理好质量和成本方显得有意义，这也是欧洲项目管理的一个核心观点。在临床路径管理中，进行合理的时间管理，即制定合理住院(zh yun)天数是首要的，也是最为重要的内容之一。 第50页/共74页第五十页，共75页。 对住院诊疗对住院诊疗(zhnlio)(zhnlio)过程的主要环节进行描述过程的主要环节进行描述确定三个关键时间控制点和五个主要确定三个关键时间控制点和五个主要(zhyo)(zhyo)阶段。阶段。对各阶段对各阶段(jidun)(jidun)主要内容的分析，共确定主要内容的分析，共确定1212个

35、主要环节。个主要环节。入入 院院出出 院院手手 术术术前检查与准备术前检查与准备术后康复术后康复图图1-31-3 手术病人住院治疗过程示意图手术病人住院治疗过程示意图标准住院天数的确定标准住院天数的确定第51页/共74页第五十一页，共75页。 入院记录与首程初步诊断下医嘱开检查单询问病史与查体入院教育询问病史查体各级医师查房上级医师查房记录术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论记录实验室检查影像学检查术前诊断防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理实验室检查康复状况评估确定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理手术术后病程 主要主要(zhyo)(zhyo)环节按照大

36、类进行分环节按照大类进行分解解 入院入院(r yun)接诊接诊术前检查与准备术前检查与准备手术手术术后康复术后康复出院出院医师接诊医师接诊护理接诊护理接诊术后评估术后评估功能锻炼功能锻炼对症处理对症处理安排出院安排出院医师工作医师工作护理工作护理工作安排手术安排手术术前准备术前准备术前检查术前检查临床住院诊疗过程临床住院诊疗过程手手 术术第52页/共74页第五十二页，共75页。 对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。找出活动最早开始时间、最迟开始时间、最早在时间上的逻辑顺序。找出活动最早开始时间、

37、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参考结束时间和最迟结束时间。参考(cnko)该病种平均住院天数该病种平均住院天数,确定确定标准住院天数。标准住院天数。 第53页/共74页第五十三页，共75页。 （三）文件体系的建立 为确保临床(ln chun)路径有效运行，根据自身的实际情况，应建立较为完整的临床(ln chun)路径文件体系，具体包括标准住院流程、医师版临床(ln chun)路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、入出路径标准、出院标准、患者版临床(ln chun)路径表单、病例个案评价登记表和变异分析报告等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，可提供完整的、详细的记录。 第54页/

38、共74页第五十四页，共75页。 1、临床路径(ljng)表单 临床路径(ljng)表单的形式可能多种多样，一般是一个“任务时间”矩阵。通常要制定医师和病人两种版本，病人版与医师版的表单相比专业性内容相对减少，专业术语尽量避免使用，事项的描述也相对含糊，但仍然描述通常的事件进程，但应注意告知患者由于个体差异和疾病转归的不可预测性，医务人员会依据病情随时对计划进行修改，以避免患者及其家属的误解。第55页/共74页第五十五页，共75页。医生版临床医生版临床(ln chun)路径路径病人病人(bngrn)版版临床路径临床路径第56页/共74页第五十六页，共75页。 2、变异分析报告 变异分析报告主要是

39、由个案管理人员定期对路径实施中出现的变异进行汇总、分析后完成，内容(nirng)主要是对发生变异进行分类，分析引起变异的主要原因，供临床路径开发小组参考。形式上可以运用鱼骨刺图等工具，使分析结果更加直观、一目了然。 第57页/共74页第五十七页，共75页。 三、临床路径的实施与管理三、临床路径的实施与管理 ( (一一) )临床路径的实施临床路径的实施 ( (二二) )实施效果评价实施效果评价(pngji)(pngji) ( (三三) )变异的管理变异的管理 第58页/共74页第五十八页，共75页。 (一)临床路径的实施 1、实施前教育 对路径相关部门的所有医务人员进行教育，主要是颁布(bnb)

40、有关制度，规定，介绍临床路径具体使用方法，变异的记录方法等，同时，使医务人员明确其在临床路径的实施过程中的职责。第59页/共74页第五十九页，共75页。 、进行小样本试验、进行小样本试验 路径实施应先进行小样本的试验，并建立路径实施应先进行小样本的试验，并建立对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路径进行追踪，并对实施中的变异进行分析，及径进行追踪，并对实施中的变异进行分析，及时对照、总结、组织时对照、总结、组织(zzh)(zzh)专家评审，对路径专家评审，对路径进行调整、改进后推广实施。进行调整、改进后推广实施。 第60页/共74页第六十页，共75页。

41、 、实施临床路径 在临床使用路径时，应经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，要做到及时，准确。要注意严格(yng)按照既定的准入标准，选择合适的病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。同时要注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。第61页/共74页第六十一页，共75页。(二)实施效果评价 在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容(nirng)主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为重要。第62页/共74页第六十二页，共75页。( (三三) )变异的管理变异

42、的管理 1 1、变异的概念、变异的概念 变异（变异（VarianceVariance）是指任何）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径理行为不符合路径(ljng)(ljng)预期预期要求的情况。要求的情况。 第63页/共74页第六十三页，共75页。 2 2、变异的分类、变异的分类 按照造成按照造成(zo chn)(zo chn)变异的原因，可以分为疾病转归造成变异的原因，可以分为疾病转归造成(zo (zo chn)chn)的变异、医务人员造成的变异、医务人员造成(zo chn)(zo chn)的变异、医院系统造成的变异、医院系统造成(zo chn)(z

43、o chn)的变异、病人需求所造成的变异、病人需求所造成(zo chn)(zo chn)的变异以及退出的变异以及退出五种情况。五种情况。 第64页/共74页第六十四页，共75页。 临床路径变异临床路径变异(biny)(biny)的因的因果分析果分析病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性有严重的并发症有严重的并发症改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双

44、休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图2-1 2-1 临床临床(ln chun)(ln chun)路径管理变路径管理变异因果分析异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异(biny)第65页/共74页第六十五页，共75页。 按照变异发生的性质，可以

45、将变异分按照变异发生的性质，可以将变异分为正性变异与负性变异两类。为正性变异与负性变异两类。 按照变异管理的难易程度，可以分按照变异管理的难易程度，可以分为可控变异与不可控变异。根据帕雷托法为可控变异与不可控变异。根据帕雷托法则，不可控变异事项发生的人数不应该超则，不可控变异事项发生的人数不应该超过总人数的过总人数的2020，如果超过这个，如果超过这个(zh ge)(zh ge)标准，应标准，应考虑修改临床路径的内容。考虑修改临床路径的内容。第66页/共74页第六十六页，共75页。 对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为

46、临床管理、制定医疗护理计划以及改录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。通过对变异的分析进路径表单等工作提供信息反馈的过程。通过对变异的分析可以发现临床管理中存在的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈可以发现临床管理中存在的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈所在，也只有对变异进行有效的管理才能使临床路径真正起所在，也只有对变异进行有效的管理才能使临床路径真正起到缩短到缩短(sudun)(sudun)住院天数，降低医疗费用，提高医疗质量住院天数，降低医疗费用，提高医疗质量的作用。的作用。第67页/共74页第六十七页，共75页。（四）开展临床路径应注意的几个问题（

47、四）开展临床路径应注意的几个问题(wnt)(wnt) 1 1、发挥管理者的作用、发挥管理者的作用 临床路径的开展应该以管理者驱动的临床路径的开展应该以管理者驱动的形式形式 为主。领导者应积极地号召、参与，使所有为主。领导者应积极地号召、参与，使所有医务人员统一认识，积极参与。协调有关部医务人员统一认识，积极参与。协调有关部门的关系，营造良好的环境。科主任的支持门的关系，营造良好的环境。科主任的支持和管理协调能力对于路径的实施起着至关重和管理协调能力对于路径的实施起着至关重要的作用。要的作用。第68页/共74页第六十八页，共75页。 临床路径是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环

48、节受阻(shu z)，都会影响路径的顺利完成。这就需要医院高层重视，加强协调与沟通，制定必要的激励和约束机制，保证所有环节和人员都能按路径规定的时间和要求完成自己的任务。第69页/共74页第六十九页，共75页。 2 2、调动医师参与、调动医师参与(cny)(cny)的积极性的积极性 医师的积极参与医师的积极参与(cny)(cny)对于路径的开发和完成对于路径的开发和完成是至关重要的。如果在路径的使用中，没有取得临床是至关重要的。如果在路径的使用中，没有取得临床医师的支持，临床路径将起不到应有的作用。应加强医师的支持，临床路径将起不到应有的作用。应加强对医师的教育，统一认识，使临床医师积极参与对

49、医师的教育，统一认识，使临床医师积极参与(cny)(cny)。 3 3、开发对象的选择要恰当、开发对象的选择要恰当 初步尝试开展临床路径的医院应优先选取发病率初步尝试开展临床路径的医院应优先选取发病率高，诊断明确、治疗方式相对简单，住院日或医疗费高，诊断明确、治疗方式相对简单，住院日或医疗费用差异小的病种作为开发对象。用差异小的病种作为开发对象。第70页/共74页第七十页，共75页。4 4、变异是临床、变异是临床(ln chun)(ln chun)路径管理的重点路径管理的重点 在路径的运行过程中，对变异信息的在路径的运行过程中，对变异信息的收集和分析尤其重要。如果变异记录不能收集和分析尤其重要

50、。如果变异记录不能反映真实情况，就不能取得路径实施实际反映真实情况，就不能取得路径实施实际效果的信息，影响到对路径的评价与修效果的信息，影响到对路径的评价与修改。另外，如果对变异信息收集分析的不改。另外，如果对变异信息收集分析的不合理，导致反馈信息的延迟，也必将影响合理，导致反馈信息的延迟，也必将影响到路径实施的效果。到路径实施的效果。 第71页/共74页第七十一页，共75页。 5 5、将临床路径与信息系统结合、将临床路径与信息系统结合 临床路径与信息系统结合，通过电子病历可以实现临床路径管理临床路径与信息系统结合，通过电子病历可以实现临床路径管理的具体形式。在信息系统中对路径的项目、时限等进

51、行过程监控，的具体形式。在信息系统中对路径的项目、时限等进行过程监控，在控制流程在控制流程(lichng)(lichng)上更加具体化，突出了时间性和标准化。使上更加具体化，突出了时间性和标准化。使临床路径各项管理措施得到方便、快捷、全面的落实。临床路径各项管理措施得到方便、快捷、全面的落实。第72页/共74页第七十二页，共75页。第73页/共74页第七十三页，共75页。谢谢您的观看(gunkn)！第74页/共74页第七十四页，共75页。NoImage内容(nirng)总结国务院办公厅2016年4月21日印发了深化医药卫生体制改革2016年重点工作(gngzu)任务要求,进一步深化医保支付方式改革。国务院办公厅2016年4月21日印发了深化医药卫生体制改革2016年重点工作(gngzu)任务要求,进一步深化医保支付方式改革。而后计算全样本每个DRG的例均费用和例均住院日。（2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为。诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理第七十五页，共75页。