学生心理档案表

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学生心理档案表初填日期: 年 月 日 本人概况1.出生年月日 年 月 日2.入学及 班主任入学时间 年 月班主任姓名3.毕业学校小学4.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差5.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍6.曾患特殊 疾病（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症（）8.肺结核 （）9.其他家庭状况7.同胞数（包括本人） 共 人，本人排行为:（）1.独生子女 （）2.长子女 （）3.中间子女 （）4.幼子女8.本人住宿（）1.住在家中 （）2.住在学校（）3.寄居在亲友家 （）4.其他9.父母情况姓名年龄职业 工作单位文化程度父母10.父母关系（）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其他11.家庭气氛（）1.和谐 （）2.普通 （）3.不和谐12.父母管教 方式（）1.民主式 （）2.权威式 （）3.放任式 （）4.其他在校情况13.学业成绩等级（优、良、中、差）14.担任学生 干部情况 .心理测评 测验 名称 测验类型测验日期 测验 结果 分析解释 及建议 咨询记录 咨询日期 主要问题 咨询意见辅导人备注