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1、奉新县人民医院人工关节置换质量保障措施（一）实施手术前功能评估1 全膝关节置换术术前功能评估 评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以和测算确 定术中置换关节的角度。包括四个方面：1.1膝关节和下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨 角度、骨缺损的大小。1.2 内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。1.3 Harris 评分：总分为100分，优85分，良70-84分，中60-69分，差v 59分（
2、附件2）。1.4 估有无手术适应症（附件 3）。2 全髋关节置换术术前功能评估全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：2.1 术前合并内科疾病的评估（附件 1），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血 管，特别是患肢血管情况进行评估；术前710天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg 征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕和各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素 2年以上着，宜停止再用；停用在 12年者，应适当补充， 术后第二天
3、停用；停用不足 1年者，应常规应用，计划如下：术前1天：氢化可的松50mg静脉滴入；手术日氢化可的松50mg,静脉滴入，术中地塞米松 10 15mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg,静脉滴入； 术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神和体温，再静滴氢化可的松25 50m术前改善患者的精神和心理状态-类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节；2.2常规摄髋关节正侧位和患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小和假体放置的位置，了解
4、股骨髓腔情况和有无骨缺损；2.3 术前用 Harris 评分法有利于评价术后结果（附件 4）；2.4 评估有无手术适应症（附件 5）。（二）预防性抗生素应用术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程 中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松 静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需 时24分钟。静脉滴注，成人 2g/日，溶于生理盐水、5%或 10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液 40ml中，约 10 15分钟内滴入。（三）预防术后深静
5、脉血栓形成防治措施：（1）低分子量肝素（速避凝）术前12 h、术后12h、24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml, 1次/ day ;术后 4 10 d 皮下注射 0.6ml ， 1 次 day；（2）术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4 h 1次，连续7 d ;术后6 h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后 3 d 开始行膝关节被动和主动活动。第 5 天开始逐渐站立行走。（四）手术输血量术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400 毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400-800 毫升，采用预存式
6、自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低 异体输血量。（五）术后康复治疗：附件 6。（六）内科原有疾病治疗对患有内科疾病的病人，先按照附件 1 进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科 治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）1 / 44440=3头丿、Harri s标准人工全 腔关疗效 弄为 标准（满外WOJi J脉血栓形成诊断与治疗1、辅助检查可选用下列辅助检查:偈痛或干岂痛，不影 60mmHg Pco245mHg FVT170%HEiF高血压病肾脏病变 肝脏病变 畸糖尿
7、病术前血压要求：160/90 mm月。、厂一丁一.硏.亍：_-左门-尿蛋白 + + ;尿量10m/kgFhLj；BUN8Pmmol/L Cr 在止常范围。、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过无黄疸，转氨酶不超过正常 “倂y I ：h-术前用胰岛素将空腹血糖控,r术前红细胞仝350万以上，血红蛋白升扳J100g/L，血细胞比率达至U33%；收甲当住院术-211亘To-完病5 -右6个前屈丁 一 45 - X1.045 -9OQ X0 690- -1W X0.3外展0 -15 X0.31 5flx 0.3大于dCr xo51甲展夕卜睡0 - 15E XO.J大于1亍X0f申展内旋任阿沽功XU内收O -
8、 I 5 xo 2附件2:全膝关1节置换术 Harris评分表动糙囤的总另为擅数慎的和乘山活动範圉【贫血本评分总分：优85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（满分100分）。附件3：全膝关节置换术适应症 严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵涉痛，以和外周血管疾病、半月板病变和膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前关节软骨间隙未完全消失者应慎术。 中度膝关节炎和不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者和难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。 其他
9、年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积和假性痛风引起严重疼痛且无软骨间隙 消失者。2 / 4附件4：髋关节置换术Harris评分表随访内容分数随访内容分数I .疼痛（30分）n .功能（22分）任何时候均无疼痛 行走时无疼痛 行走时轻微疼痛 行走时中度疼痛 行走时严重疼痛 休息时无疼痛 休息时轻微疼痛 休息时中度疼痛 休息时严重疼痛30151050151050行走，站立无限制行走510街区（25005000米）行走15街区（5002500米）行走少于1街区（500米）不能行走能上楼梯能上楼梯，但需支具屋内行走，无需支具屋内行走，需要支具12108405252川.活动度（18分）IV .
10、肌力（10分）每活动8得一分， 最高18分肌力优：完全能对抗阻力 肌力良：部分对抗阻力 肌力中：能带动关节活动 肌力差：能带动关节活动10840V .屈膝畸形（10分）W .稳定性（10分）无畸形畸形小于5 畸形510 畸形大于1010850正常轻微不稳05 中度不稳515 严重不稳1510850vn.减分项目单手杖 单拐杖 双拐杖-1-2-3伸直滞却5 伸直滞却10伸直滞却15-2-3-5每5外翻扣一分每5内翻扣一分-1-1本评分总分：优85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（满分100分）。附件5:人工髋关节置换术适应症 股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均
11、已萎缩、破坏，并有疼痛而影响功能 者；以和老年人新鲜股骨颈骨折者。 股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，髋臼被破坏者。 骨性髋关节炎：包括退行性和创伤性髋关节炎。 类风湿关节炎和强直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，影响学习、 工作和生活者；髋关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。 髋关节强直：完全强直于畸形位的髋关节，未完全骨性强直而有疼痛者。 髋关节脱位和髋关节畸形。 髋关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置换术后效果不佳者、 全髋置换术后。 股骨上段肿瘤。 髋关节感染性病变后畸形：化脓感染2年后，结核愈后4年以上。附
12、件6：1. 全膝关节置换术后康复治疗： 术后12天在大量敷料覆盖下：股四头肌静力收缩练习；臀肌静力收缩练习；踝关节和足趾练习； 伸腰弯弓动作练习；每天三次，每次十回合。 术后第3天开始CPM机功能锻炼，起始角度 0o30 （或第1天屈曲3040）,在2分钟内完成一个来 回，每天增加10, 23次/在，每次12小时。 术后第 3天起可坐于床边行主动膝关节伸屈活动，第5天开始扶拐下地部分负重行走，同时加强步态和平衡训练。术后I周内达到7090，直到屈曲120。 2周后：加强肌肉力量和步态练习：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山； 出院标准：不扶拐能平稳地在平地行走15至30分钟；能够爬两至三层楼
13、梯；关节活动范围和力量：屈曲达 90度以上， 肌力超过四级， 没有屈曲挛缩； 日常生活和家务自理； 能胜任病人自己选择的生活角色。2. 全髋关节置换术后康复治疗：术后早期康复程序 术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。 术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆 绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 术后 48小时拔引流管。 防止深静脉血栓：一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时 间。注意检测凝血酶原时
14、间。 术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌 等长收缩练习；深呼吸练习。术后踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。 第四天 -第七天体疗方案 髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌和关节囊前部。 股四头肌的等张练习。 上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。 注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。术后一周开始的康复 床上练习作髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。术后7天后，如无特殊情况，可允许病人翻身。吊带辅助练习：通过床架上的滑轮装置，依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力
15、量，同时作主动辅助屈髋练习、髋关 节外展、内收练习。患者可以自助髋、膝关节屈伸。 坐位练习坐的时间不宜长，每天 4-6 次，每次 20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定 性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶 稳，缓缓坐下。屈髋不能超过 90，要坐较高的椅子 . 如何下地术后 3天至一周， 使用的是骨水泥固定型假体， 又是初次髋关节置换术， 术中也没有植骨、 骨折等情况， 病人在术后第 3天即可以下地进行康复练习。多孔表面骨长入型假体，则至少在术后 6周才能开始步行练习。有大粗隆截骨、术中股骨骨折的病人， 行走练习更应
16、根据X线片情况，推迟到术后至少 2月。 如何站立练习后伸术侧下肢，抬头挺胸，作拉伸髋关节囊和屈髋肌群，外展术侧下肢，拉伸髋关节内收外展肌 , 屈髋练习，抬高患肢，放在凳子上，上身用力前倾 . 如何用步行器迈步行走先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。 如何上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶 ; 下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体 迈下台阶，最后将健肢迈下台阶。 如何用双拐迈步行走出院后康复锻炼（术后第 15天至3个月）重点是进一步加强前 2周康复治疗的效果，增加患肢的活动和负重能力，进一步加强下肢平衡功能、 本体感觉、肌力的训练，改善日常生活自理能力。患者继续依靠拐杖行走，患肢逐渐从不负重过渡到部分 负重。待患者适宜后逐渐减少拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。为防止假体脱出，术后6周内髋关节屈曲 90度，忌内收和内旋，可在两下肢中问放一软枕，6周内不要交叉双腿，不坐沙发，坐位时不要前倾，不要弯腰拾东西。卧床时仍平卧或半卧位，2月内不坐小矮凳，不踮脚拿高处物品，3个月内避免侧卧。3周内屈髋 90度，不要在床上屈膝而坐低凳。4 / 4
关节置换技术管理制度质量保障措施风险评估及应急预案
