中国脑血管病防治指南

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1、中国脑血管病防治指南第一章脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度 看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来 说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的 人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国 中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群检测资

2、料显示，无论是 城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈显明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡 已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600-700万。脑血管病时致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管疾病患者中，约有四分

3、之三不 同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管 疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且 多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的 进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到 3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。另一

4、个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近 期在我国还会继续上升，造成的危害也将日益严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒 中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理脑血管病的危险因素分为可干预和不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加 1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女 之比约为1.11.5 : 1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一

5、些 主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分 述如下：、高血压国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病 率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且 是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压国160mmHg舒张压90mmHg是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每 升高10mmg脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加 5mmHg脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比

6、安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%，两组有非常显著的统计学差异。尽管近年来我国已开始重视对高血压的防治，特别是在宣传教育方面做了大量的工作， 但总体情况尚无显著改善，仍与发达国家差距较大。对血压的自我知晓率、患者的合理服药 率、血压控制率等仍处于较低水平，有待于采取更加积极合理的对策，进一步加大健康教育 和干预管理力度，使上述指标尽快得到提高。本指南采用的18岁以上成年人的血压水平，参照中国高血压防治指南2004修订版推荐的分类标准（表 1）表1血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南-2004）类另U收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 140 901 级高血压（“轻度”）1401

7、5990-992级高血压（“中度”）160-179100-1093 级高血压（“重度”） 180 110单纯收缩期高血压 140v 90高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒 张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平v140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血 压水平在正常高值的人群尤为重要。防治高血压的非药物措施见表2。治疗高血压常用的药物包括几大类（详见附录川 -1 ）。对于服用单

8、药疗效不好的患者，可考虑联合用药或选用固 定配方制剂。表2防治高血压的非药物措施措施目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动 保持乐观心态和提高应激能力 戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在2024。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至 6g;南方可控制在6g以下。总脂肪 总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400500g，水果100g，肉类50100g，鱼虾类 50g，蛋类每周 34个， 奶类每日250g，每日食油2025g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣教和咨询，提高人群自我防病能

9、力。提倡选择适合个体的体 育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精20 30g，女性1520g，孕妇不饮酒。随访与监控：一旦开始应用抗高压药物治疗，多数患者需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与中国高血压防治指南一致(图1)。图1药物治疗开始后患者的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标*高危及 很高危*中危及 低危1 3个月p . 6个月随诊1随诊1次次2 .监测血2 .监测血压及各种压及各危险因素种危险3 强化各因素种改善3 强化各生活方式种改善的措施生活方式的措施治疗3个月后未达到降压目标1 若治疗后无

10、反应，改用另一类药物或加用小剂 量的另一类药物2 若有部分反应，可增大剂量，或加用一种另一 类药物或改用小剂量合 并3 .更加积极认真地改善生活方式有明显副作用1 .用另一类药物或加用其他类 药物的合并治 疗2 .减少剂量，加用另一类药物注低危组 中危组 高危组转到高血压专科诊所处理难治性的高血压男性年龄V高血压 2级或12级，同时有12个危险因素。高血压水平属 1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病或靶3级，无其他危险因素者属高危组。55岁，女性V 65岁，高血压1级，无其他危险因素者。器官损伤患者或高血压水平属 很高危组：高血压 3级同时有1种以上危险因素或靶器官疾病，或高血压 病

11、有临床相关疾病。建议：(1) 进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议35岁者每年测量血压 1次，高血压患者应经常测量血压(至少每2-3个月测量1次) ，以调整服药剂量(见表9)。(2) 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；(3) 各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给 予恰当的治疗和随诊。(4) 对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗， 3 个月效果仍不佳者应加用抗高血 压药物治疗(见附录川-1 )。二、心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明， 无论在何种血压水平，有心脏

12、病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2 ，先天性心脏病为 1.7 。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3 %5，大约占血栓栓塞性卒中的50。据美国 Framingham 研究，房颤患者发生卒中的危险性与年龄增高呈正相关， 5059岁发病率为 1.5%， 8089岁增加至 23.5%。国外有 5项随 机对照试验观察了华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果表明：应用 华法令治疗可使血栓栓塞性卒

13、中发生的相对危险减少68%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工 瓣膜)、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤)等也对血栓栓塞性卒 中增加一定的危险。据总体统计，缺血性卒中约有 20 %是心源性栓塞。有些研究认为，高达 40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死后近期内有0.8 %的人发生脑卒中， 6 年内发生卒中者约为 10%。建议：(1) 成年人( 40岁)应定期体检，早期发现心脏病；(2) 确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；(3) 对非辦膜病性房颤患者。在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗。但必须监测国际标准化比(

14、INR).范围控制在 2. 0 一 3.0 ;对年龄75岁者.INR应在1. 6-2 . 5之间为宜； 或口服阿司匹林 50 一 300mg/d .或其他抗血小板聚集药物。(4) 冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50-150mg/ d ,或其他抗血小板聚集药物。三、糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿 病是缺血性卒中的独立危险因素，H型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。1999年国内通过对“首钢” 923 例糖尿病患者 1 ：1 配对研究，分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿 病使脑卒中的患病危险增加 2.6 倍，其中缺血性脑卒中的危险比对

15、照组增加 3.6 倍。脑血管 病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿 病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应v7mmol/L(126mg/dl)，必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。建议：(1) 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc) 和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致(表3、表 4)。(2) 糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 23 个月血糖控制仍不满意者，应选5。用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见表（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、

16、控制体重和降低胆固醇水平。表3糖尿病诊断标准（中国糖尿病防治指南-2003）1.糖尿病症状十任意时间血浆葡萄糖水平11. 1mmol/ L（200mg / dl）或2 .空腹血浆葡萄糖 （FPG）水平7.0mmol/ L（126mg/d1）或3. OGTT试验中，2hPG水平11. 1mmo/ L（200mg/d1）表4糖尿病及IGT/ IFG的血糖诊断标准（中国糖尿病防治指南-2003）血糖浓度mmol/L、(mg/d1)全血血浆静脉毛细血管静脉糖尿病空腹 6.1 ( 110) 6.1 ( 110) 7.0 ( 126)或负荷后2小时 10.0 ( 180) 11.1( 200) 11.1(

17、 200)或两者糖耐量受损（IGT）空腹V 6.1 (V 110)V 6.1 (V 110)V 7.0( V 126)（及） 6.7-10.0 7.8- V 11.1 7.8- V 11.1负荷后2小时( 120- V 180)( 140- V 200)( 140- V 200)空腹血糖受损（IFG）空腹 5.6- V 6.1 5.6- V 6.1 6.1- V 7.0（及）( 100- V 110)( 100- V 110)( 110- V 126)负荷后2小时V 6.7 V (120)V 7.8 V (140)V 7.8 V (140)正常空腹V 5.6( V 100)V 5.6( V 1

18、00)V 6.1( V 110)负荷后2小时V 6.7( V 120)V 7.8( V 140)V 7.8( V 140 =表5糖尿病的控制目标（亚洲一太平洋地区 2型糖尿病政策组)项目理想良好差血糖(mmol / L)空腹4.46.1 7.0非空腹4.48.0 10.0HbAlc( %)V6. 56.5 7.5 7.5血压（mmHg）V130/ 80 130/80 140/90V 140/902BMI(kg / m)男性V 25V 27 27女性V 24V 26 26TC(mmol/ L)V 4.5 4.5 6.0HDL-C(mmol/ L) 1.11.1 0.9V 0.9TG(mmol/

19、L)V 1.51.5 2.2 2.2LDL-C(mmol / L)V 2.62.6 3.3 3.3四、血脂异常大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中 的发病率和死亡率。有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE及澳大利亚的 LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险性减 少19 %31%。另一方面，流行病学研究表明，血清总胆固醇水平过低（v160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的一项大型随机对照试验

20、（HPS未证实该结果。1、血脂异常的诊断及治疗标准血脂异常的诊断及治疗标准国内外尚无完全统-的意见，卒中患者血脂水平的控制标准正在总结之中。目前国内脑血管病患者血脂异常的治疗标准多参考冠心病患者血脂控制标准 （表6）。国际上公认的异常血脂治疗标准强调：（1）应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准；（2）糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象；（3） 降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为v100mg/dl。2 、处理原则（1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C TG等）

21、。（2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸 （v总热量的7%）和胆固醇（v 300mg/d）的摄 入、选择能加强降低LDL效果的食物，如植物甾醇 （2g /d）和可溶性粘性纤维（10-25g /d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。（3）药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定（参见附录11-2）。单纯TC增高或以TC LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG曾高或以T

22、G曾高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良 反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。表6血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TCv 5.20( v 200mg/ d) 5.235.69(201 219mg/ d1) 5.72( 220mg/dl)TGv 1.70( v 150mg/ d) 1.70( 150mg/d1)HDL-C 1.04( 40mg/ d1)v 0.90( v 35mg/ d1)LDL-Cv 2.58( v 100mg7d1) 3.153.60(121-139mg / d

23、1) 3.64( 140mg/ d1)建议:（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。（2）对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。五、吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方 面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。Shinton 对 22 项研究结果进行 Meta 分析表明，吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险

24、 度随吸烟量而增加。大量前瞻性的研究和病历对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的 相对危险度约为 2.5-5.6 。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约90 的不吸烟者可检测到血清可铁宁 （N 一甲 -2-5- 吡咯烷酮 ） ，考虑是由于暴露于吸烟环境所致。因为人群的高暴露率， 即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因素。有些报道显示，暴露于吸烟环 境者其冠状动脉事件发生的危险由20升高到 70。动脉硬化既可以导致脑卒中也可致冠心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之-。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被

25、动吸烟者脑卒中的发病危险比 不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1；82 倍，且在男性和女性中部有显著意义。建议：（1）劝吸烟者戒烟 （动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法 ） 。（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。（3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场 所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。六、饮酒 人群研究证据已经显示，酒精摄人量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血 性卒中的相关性目前仍然有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险 因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒

26、中的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性 卒中之间呈J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2个drink ”（ 1个drink ”相当于1114g酒精含量），每周饮酒4天以上时对新脑血管可能有保护作用。也就是说，男性每天喝白酒不超过50ml （1两，酒精含量v 30g），啤酒不超过 640ml，葡萄酒不超过200ml （女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5个“drink ”者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括升高血压、导 致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。国内迄今尚无饮酒与脑卒中之间关系的大样本研 究报道。建议：（1）对不饮酒者

27、不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。（2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20-30g ，女性不应超过 15-20g 。七、颈动脉狭窄国外一些研究发现， 65 岁以上人群中有 7一 10的男性和 5一 7的女性颈动脉狭 窄大于 50。北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验的医生回顾分析了他们的研究数据，在狭 窄程度为 6099的人群中卒中年发病率为3.2（经 5 年以上观察）。同侧卒中年发病危险在狭窄 60 74的患者中则降为 2.9 ，颈动脉完全闭塞的患者中仅为 1.9。关于评价无症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除治疗效果的随机对照研究，有一项Meta 分析

28、包括了 5 个临床试验，结果显示：虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率，但手术 的绝对数量很小，同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危险本身就很低，所以目前多采用 内科治疗无症状颈动脉狭窄。ACAS是一项随机试验，研究了无症状性重度颈动脉狭窄患者行内膜切除术的效果。1662例患者贝随机分成手术加药物治疗组（n=828）和单纯药物治疗组（n=834），在观察期间随机抽取424例经造影检查的患者，进行分析，出现相关并发症的危险性为1.2%,手术所致卒中的危险为 2.3 %。由于发现外科手术有显著益处，该研究在随访2.7年后提前结束。估计手术组5年以上同侧卒中、所有手术所致的卒中或死亡合计发生率为5%,

29、而在药物治疗组为11%（降低了 53%的发病危险）。目前尚未见到有关颈动脉内膜切除术与血管内介入治疗的疗效比较研究结果。国内有关这方面的研究资料也有待总结分析。建议：（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林 等抗血小板药或他汀类药物治疗。（2）对于重度颈动脉狭窄（ 70% ）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身 体状况等进行全面的分析讨论后定）。八、肥胖肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是 分不开的。Miall等在南威尔士的研究

30、显示，超过标准体重20%以上分肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对 10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性脑卒 中发病的相对危险度为2.2。今年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。 Walker等人调查了年龄在 4075岁的28643名男性健康自由职业者。在调整 了年龄等其他影响因素后，相对于低体重指数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为 1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI在27-28 . 9时相对危

31、险度为 1. 75, 29-31 . 9时为1. 90,至U 32以上 时为2. 37。还有一些证据显示18岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性 BMI增高是卒中的一个独立危险因素。目前世界卫生组织的分类标准以BMI（kg /m2）25. 0-29.9为超重，BMI 30为肥胖，此标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，故一 些亚洲国家的专家提出应重新定义，建议在亚洲人群中以BMl 23 . 0-24 . 9为超重，25为肥胖，但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。最近我国专家根据多项研究分析结 果，制定出了适合国人的超重和

32、肥胖标准（见表7）。表7中国成年人超重和肥胖的界限值分类(kg/m体重指数2）相关疾病的危险度*腰围（cm）男:V 85女:V 80男:8595女:8090男: 95女: 90体重过低V 18.5体重正常18.523.9增加高超重24.027.9增加高极高肥胖 28高极高极高*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集建议：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降 低卒中发病的危险。（2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯.成年人的BMI（kg /m）应控制在28或腰/臀围比1,体重波动范围在 10%以内。九，其他危险因素：（一）高同型半胱氨酸血症根

33、据美国第三次全国营养调查和Framingham病例一对照研究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男 性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆半胱氨酸水平在515卩mol / L之间属于正常范围，I 6卩mol/L可定为高半胱氨酸血症。美国研究提出高半胱氨酸血症的人群特异危险 度为37%。国内有关同型半胱氨酸与脑卒中关系的前瞻性研究或病例对照研究目前可查资料 不多，尚需进一步研究。叶酸与维生素 B6和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目 前还不清楚。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考

34、虑应用叶 酸和维生素B族予以治疗。（二）代谢综合征“代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，1988年由Reaven首次出，1999年被 WHC完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。由 于该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因 此，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。美国国家胆固醇教育计划专家组第 3次报告实施纲要（ATP川）将代谢综合征作为降低风险治疗的次要目标，并提出了诊断标准 （表8）。对代谢综合征的治疗目标在于：（1）控

35、制其病因（如肥胖、体力活动过少）；（2）治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。表8代谢综合征的临床确定（AtP 山）危险因素规定范围腹型肥胖（腰围）男性102cm女性 88cm甘油三酯 150mg/dl高密度脂蛋白胆固醇男性v 40mg/dl女性v 50mg/dl血压 130mmH/ 85mmHg空腹血糖 110mg/ dl具有上表中所列出的 3个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断（三）缺乏体育运动 规律的体育锻炼对减少新脑血管病大有益处。研究证明，适当的体育活动可以改善心 脏功能，增加脑血流量，改善微循环。也可通过降低升高的血压，控制血糖水平和降低体重 等控制卒中主要危险因素的作用来起到

36、保护性效应。规律的体育活动还可以提高血浆 t-PA 的活性和HDL-C的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。建议：成年人每周至少进行 34次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟（如快走、满跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。需重点强调的是，增加规律、适度的体育 运动是健康生活方式的一个重要组成部分，其防病作用是非常明显的。（四）饮食营养不合理 有研究显示，每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为0.69 （ 95可信区间为0.52 0.92）。每天增加 1 份（或 1盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6。我国居民的饮食习惯与西方差异较大。近年来由于生活水平的普遍提高，

37、饮食习惯正在 发生明显的变化。人们吃动物性食物的比例明显上升，特别使脂肪的摄入量增长较快。脂肪 和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响新脑血管的正常功能，易导致脑卒 中。另外，我国居民特别使北方人食盐的摄入量远高于西方人。食盐量过多可使血压升高并 促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。建议： 提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（v 8g/d =（详见表9）。（五）口服避孕药关于口服避孕药是否增加卒中的发生率并无定论。多数已知的卒中与口服避孕药有关的 报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为

38、基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代口服 避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加。但对 35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖 尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。故建 议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。（六）促凝危险因素 目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血 因子 VII 等。调控促凝危险因素对新脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因 素（或称高凝状态）与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。表9中国脑血管病防治指南-危险因素干预治疗建议（综合表）因素目标与措施建议高血压

39、吸烟糖尿病颈动脉狭窄房颤年龄65岁，没有危险因素 # 年龄75岁，有或没有危险因素#血脂异常初始评价（无CHD）IC220mg/dlTG150mg/dlHDL35mg/dlLDL评价无CHD和 2个CHD危险因素，确定有CHD或其他动脉粥样硬化性疾病缺乏体育锻炼饮食营养摄入不合理饮酒药物滥用SBP140mmHg1）BP90mmHg戒烟控制血糖 并治疗高血压 提咼手术治疗比例积极抗栓治疗综合教育必要时药物治疗LDL160mg/dlIDL130mg/dlLDL7毗的患者，有条件时可以考虑选择，生地进行颈动 脉内膜切除术或血管内介入治疗。但必须根据联合致病条件、患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患

40、者。对无症状性颈动脉挟窄 患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗。阿司匹林（50300mg/d） 华法令（目标INR25，范围2.03.0）阿司匹林或华法令华法令（目标INR25，范围2.03.0） 华法令（目标INR: 2.0，范围1.62.5）改变饮食结构（或药物治疗），12年内复查血脂各项。改变饮食试验 6个月，如果LDI。仍A 190mg/dl,则药物治疗。 改变饮食试验 6个月，如果LDI，仍A 160mg/dl,则药物治疗。第二步饮食试验612周，如果 LDL仍A 130mg/d1,则开始药物治疗。适度的运动（如散步、慢跑、骑脚踏车，或其他有氧代谢健身活 动）；制订高危患者（如：冠心病

41、）的医疗监督方案和适合于个人身体状况 或神经功能缺损程度的锻炼方案。提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉等，使能 量的摄人和需要达到平衡。改变不合理的膳食习惯，通过摄人谷类和 鱼类（含不饱和脂肪酸）、蔬菜、豆类和坚果以减少饱和和胆固醇 （300mg/d）的摄入量。限制禽盐摄入量（8g/d）。饮酒者应注意控制酒量，男性一般每日喝白酒50ml（1两）/d，啤酒不超过640l（ 一瓶）/d，或葡萄酒200ml（4两）/d为宜；女性饮酒者量 减半；建议不喝酒者不要饮酒。对所有患者来说，访问有无药物滥用史都应该是完整的健康评价中 的重要内容。BP=缩压； DBP张压；BP=血压；CHD冠心

42、病；INR=国际标准化比值；TC=血清总胆固醇*CHD危险因素：男性A 45岁，女性A 55岁，或早期绝经无激素替代治疗，吸烟，高血压，糖尿病，HDL35mg/dl#房颤危险因素：高血压，糖尿病，左心功能不全，风心病，有TIA 或卒中史，修复的心脏瓣膜 (可能需更高的 INR 值)第三节 健康教育的内容与方法健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体或人群掌握防病保健知识。树立健康观 念，自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而达到预防疾病或提高生活质量的目的。国 内外研究证明，健康教育和健康促进是预防疾病最重要、最有效的手段。同时，广大医护人 员也要重视对患者或家属进行教育，使他们掌握必要的

43、知识，最大限度地减少疾病复发的机 会，提高生活质量。一、健康教育的内容有关脑血管病防治的健康教育应包括以下主题(具体内容略)：(1) 什么是脑血管病(或脑卒中)；(2) 脑血管病包括哪几种类型；(3) 形成脑血管病的基本原因是什么；(4) 脑血管病的危害如何；(5) 脑血管病的主要危险因素包括哪些；(6) 脑血管病的早期症状；(7) 脑卒中的就诊时机；(8) 脑卒中的治疗原则；(9) 脑卒中早期康复及其重要性。上述宣教内容可大致归纳为三个主要方面： (1) 让人们了解脑血管病的严重危害，使人 们能够引起足够的重视，主动采取积极的预防措施； (2) 告诉人们脑血管病发病的主要危险 因素和诱发因素

44、并知道如何预防； (3) 发生了脑卒中后应该如何应对。例如，发病后何时去 看病时机最佳？首先应选择什么样的医院就诊？如何配合医护人员进行治疗和康复训练等。 在教育人们如何预防脑血管病的活动中，下列各项内容是非常重要的：( 一 ) 了解自己的血压 首先是有高血压病史的人应该经常测量血压，一边了解自己的血 压变化、服药或换药后的效果，以及是否需要调整药物剂量等。无高血压病史的中年人和小 于 35 岁但有高血压家族史者也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后，即应 开始非药物治疗或药物治疗，并要持之以恒。(二) 定期体检 40 岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施，一般每年检查一次 为宜。

45、可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖 和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。(三) 改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理等等。要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体 育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些含蛋白质、纤维素较高的食物和蔬菜、水果等，少吃 盐和高脂饮食。（四）克服不良习惯 有吸烟、酗酒嗜好的人称为不良习惯。吸烟肯定对健康有害，更 容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除。否则不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适 度，不能过量。二、健康教育的方法 健康教育的执行者包括医师、药剂人员、志愿者和

46、各级卫生行政部门的管理人员以及大 众媒体等。健康教育的方法须因地制宜，根据教育对象的具体情况制定合理的宜教策略和方 式方法。按照我国多数居民的文化水平，一般健康教育的内容应力求简明扼要了、深入浅 出、通俗易懂，才能收到更好的效果，下列几种方法建议采用：（一）医院健康教育 医院健康教育包括在候诊大厅、门诊和病房举办一些经常性的健 康知识讲座。这种形式是一声与患者面对面讲授，效果最佳。有条件的医院可在候诊大厅播 放一些科普录像片或在门诊发放一些科普宣教材料，也是一些值得推广的有效办法。总之， 医院健康教育工作应大力加强。（二）社区健康教育 目前我国城市社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教

47、育等内容融为一体，全科医生有责任对社区居民提供防治疾病和保健服务。所以应该逐步在 社区卫生服务站建立个人健康档案，筛查高危个体、开展经常性的管理指导和健康教育，以 减少脑卒中等疾病的发生。（三）利用大众媒体开展健康教育 报纸、杂志、电视、广播、医学网站都是可利用 的宣传教育媒体。上述媒体面向各个层次的人群，教育的覆盖人口数会大大增加。尤其是利 用电视开展健康教育，城乡家庭都适用，有着其他方式不可比拟的优点。第二章 脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显 增加。首次卒中后 6 个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定 为

48、初次发病的 90 天内，所以在卒中的首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生 过一次或多次脑血管以外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所 有可干预的危险因素，在中青年（v 50岁=患者中显得尤为重要。第一节 脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干 预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸 血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等 （参见第一章 ）。第二节 脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发

49、病机制的正确评估 了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血 性卒中的病理生理学机制主要分为 4 种类型 :动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙 性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果可以为阴性或可见直径w 15mm的小梗死灶，磁共振成像（ MRI）检查比CT更为清晰敏 感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏 瘫。心源性栓塞在由多种心脏源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌 病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要

50、 原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果 明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林(抗血小板)加华法令 (抗凝)干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而 患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还须加用其他汀类药物调 节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作 用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生 于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，这种情况依靠单纯的降压 治疗往往无效，必须在降压的基

51、础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内 动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及 相关的危险因素。对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑做下列检查：实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)、心电图、头颅CT颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影(MRA、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声(TCD甚至脑血管造影(DSA等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及 相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。二

52、、卒中后的血压管理 脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160/ 100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往是否由高 血压史，均需密切监视血压水平。近来有研究表明虽然脑卒中患者约80伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅 1/3 患者存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降 压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。所有 患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间 动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表

53、明，舒张压保持在 80mmHg以上时，每降低 5mmhg卒中再发风险降低 15%。大样本随机双 盲对照研究(PROGRESS吉果证实，对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。建议：(1) 改变不良生活方式。(2) 积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至v140/90mmHg药物选择可参照“第一章”或中国高血压防治指南。(3) 降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后24周)开始。三、抗血小板凝集对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次 发作后早期应用阿司匹林能够显著降低

54、卒中再发的危险。一项欧洲卒中预防试验(ESPS-2, European Stroke Preve ntion Trial)结果提示，阿司匹林和潘升丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应 需要根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况等)做出合理的选择。建议：(1) 单独应用阿司匹林的剂量为50 一 150mg/d, 次服用。(2) 也可使用小剂量阿司匹林 (25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊)， 2 次/ d。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg d。四、抗凝治疗使用抗凝剂

55、有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤 （ 特别是非辦膜病变性房颤 ） 诱发 心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测 INR（ 国际标 准化比值）的推荐指标为2.03.0。建议： 对已明确系非辦膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2-4mg/d, INR值应控制在2. O一 3. O之间。如果没有监测 INR的条件，则不能使用华法 令，只能选用阿司匹林等治疗。五、其他心脏病的干预 除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒 中

56、发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应 该维持心输出量，给予 3 -受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治 疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不 需要使用抗凝剂。建议： 针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低卒中复 发的风险。六、颈动脉狭窄的干预有症状（ TIA 或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈 动脉狭窄更应慎重处理，必要时有条件的医院可考虑外科手术或血管内介入治疗（参见第一 章和第七章）。七、高同型半胱氨酸血症的干预 高（同

57、型）半胱氨酸血症也是新脑血管发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12,能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、 豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、Vit B6 和 Vit B12 的推荐需要量。国际上目前正在进行的VISP和VITATOPS项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12预防脑卒中复发的效果。建议：合理膳食（参见“第一章”）对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg/d、Vit B630mg/d、Vit B12500卩g/d。八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）TIA 的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险

58、，且很可能在初次卒中后两周内发 生。因此，寻找并治疗 TIA 的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分 重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄 在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA 时，应给予积极的抗血小板治疗（详见“第六章”）。九、卒中后血脂与血糖的管理 有研究表明，血清胆固醇水平高于 240mg/dl ，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中）旨发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳 定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发 风险。目前尚缺乏直接的数据

59、证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。正在开展的 SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels在评估阿伐他汀 80mg/d 对于降低卒中复发的保护作用。关于血糖水平的检测与调控，现有 的研究尚有争议。有研究认为血糖水平大于 140mg/dl 的患者，卒中再发的风险升高。 GIST 研究已经证实在卒中发生后早期静脉滴注 GIK 液(葡萄糖氯化钾胰岛素)以维持正常血 糖水平是一项安全而实用的干预措施。但也有研究认为血浆糖化血红蛋白(HbAlc )水平的高低与卒中的再发与否并无密切联系。建议：定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。血脂和血糖的药物干预方案可参见第一章或“中国糖尿病防治指南”。 十、健康宣教及行为危险因素的干预详见第一章。第三章 卒中单元一、概念卒中单元 (stroke unit) 是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药 物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。卒中单元的核 心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作 者。基于以上概念，可以把卒中单元概括为以下特点：针对住院的卒中患者，因