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1、2019年大型青年活動資助計劃申請表格（請遞交：申請表格的正本、五份副本、MS Word格式軟複本各一份以及一張光碟內含簡報檔案以簡介申請活動）甲部-申請機構資料依香港法例註冊並具非牟利性質的非政府機構（必須就下列兩個項目在合適的方格加上剔號）1.申請機構：(中文)(English )名稱2.單位:3.註冊資料申請機構的註冊狀況（必須提供相關註冊證明書的影印本，否則該申請將不會受理）（a）註冊類型按公司條例（第622章）或條例前身（即前公司條例 （第32章）立案的公司。於公司組織大綱及註冊章程細則第_頁第_段、第頁第段及第頁第段列明該公司為非牟利性質，及/或訂明成員不得攤分其利潤或資產，以及一
2、旦機構解散，其成員亦不得攤分其利潤 或資產（必須提供有關章程）按社團條例（第151章）在香港註冊的組織於團體章程或組織大綱及註冊章程細則第頁第段、第頁第段及第頁第段列明該團體為非牟利性質，及/或訂明成員不得攤分其利潤或資產，以及一旦團體解散，其成員亦不得攤分其利 潤或資產（必須提供有關章程）按條例（第章）在香港註冊的組織於團體章程或組織大綱及註冊章程細則第頁第段、第頁第段及第頁第段列明該團體為非牟利性質，及/或訂明成員不得攤分其利潤或資產，以及一旦團體解散，其成員亦不得攤分其利 潤或資產（必須提供有關章程）（b）利潤或資產攤分貴機構以往未曾攤分利潤或資產予成員 貴機構承諾在資助計劃的資助服務期
3、內不會攤分利潤或資產予成員依香港法例註冊並具慈善性質的非政府機構（按稅務條例（第112章）註冊為認可的慈善機構或公共性質的信託團體，必須提供根據稅務條例第88條獲豁免繳稅的證明文件副本）由香港特別行政區政府全資擁有或管理的機構（請提供詳情）法定機構（請提供詳情）4. 如活動屬聯合舉辦,（a）主要申請機構名稱：（b）各機構擔當的責任：機構甲:機構乙:5.地址:6.如活動獲批撥款，供公眾查詢活動的(a)機構名稱：聯絡方法#(b)電話：(c)電郵：(d)傳真號碼：7.機構簡介:8.機構網址:如屬聯合舉辦的活動，須提供所有申請機構的相關資料。#有關聯絡方法/資料或會刊登在民政事務局或青年發展委員會或其
4、他相關網頁，供公眾瀏覽。9.過去三年籌辦青年活動，尤其是大型活動的經驗活動名稱日期內容簡介及成效參與人數備註10.貴機構於過往曾否在大型青年活動資助計劃獲批撥款？是，我們曾於 （年份）就 （活動名稱）獲批撥款，實際資助額合共港幣 （實際資助額）。否乙部-活動概要1. 活動名稱：2. 活動目標3. 活動理念：4. 活動內容：5. 活動舉辦後的預期成效6.活動是否曾於 過去舉辦？是，已舉行了屆，上一屆參與人數共人否7.承第6題，如活動曾於過去舉辦，上一屆的經費來源是甚麼?收入項目數額（元）向參加者收取的費用（元x人）申請機構自行承擔的開支贊助（請列明贊助機構或人士的名稱及金額 ）總額8.擬舉辦活動
5、的舉行日期*:地點A :*活動必須於舉行及完成2019年9月至2021年8月期間人活動必須於香港舉行9.活動對象（12至35歲）：口中學生 大專或以上學生在職青年其他（請註明）10.活動模式以本地青年為對象的活動擬議活動除以本地青年為對象外，亦包含以非本地青及規模：年為對象的活動部份（請列出參加者來自的地區：）預計參與 人數(註)參與人數(本地)(必須填寫)參與人數(非本地)(如適用)12-35歲青年非12-35歲的參與人士(c)12-35歲青年非12-35歲的參與人士(f)參加者(a)現場觀眾(b)參加者(d)現場觀眾(e)註:(i)(ii)(iii)(iv)(V)只計算在香港舉行的活動如活
6、動包含多個項目，請分別註明每個項目的預計人數。其中一個項目，12-35歲青年的預計人數(即(a) + (b) + (d) + (e)須至少達400人其中一個項目，預計總人數(即 (a) + (b) + (c) + (d) +)須至少達500人。總人數不能由不同項 目的參與人數累計而成，亦不能由同一項目但不同場次的參與人數累計而成預計人數不包括各廣播媒體的觀眾/聽眾，例如互聯網上的瀏覽/覆蓋人數或點擊率等11.參加者報名形式：公開免費招募公開售票只限個別獲邀之人士或機構(請註明：)12.觀眾報名形式：公開免費派發門票公開售票只限個別獲邀之人士或機構(請註明：)毋需門票13. 宣傳計劃：14. 計
7、算活動實際參與人數的方法 (請因應活動場地實際情況， 提供切實可行的計算方法)15. 活動的籌備工作時間表年/月進度例：2019年12月展開宣傳工作例：2020年1月開始透過網上平台招募參加者16. 活動成效評估方法17. 青年人在籌備工作中的參與18. 活動的其他特色（可另頁填寫）： （如屬聯校或跨機構活動， 請在此列明參加的學校及機構）丙部-活動預算（可另頁填寫）1.活動預計開支：項目預計開支（元）總額：2.活動預計收入收入項目數額（元）向參加者收取的費用（元x人）申請機構自行承擔的開支其他已確定的贊助（請列明贊助人/機構名稱及金額 ）其他有待落實/擬申請的贊助（請列明贊助人/機構名稱及申
8、請中/擬申請的贊助金額）總額：3.擬向委員會申請的資助額（元）A :A申請資助額不得多於預計總開支的50%丁部-聲明1. 申請資助的活動並非為個人或機構作政治、宗教或商業宣傳。2. 本申請表填報及附帶的所有資料均屬真確無誤。本機構明白，如提供虛假或不準確的資料， 又或隱瞞重要資料，又或未能提交申請指引及本格內訂明所需的全部文件和資料，會使 申請無效。本機構承諾，上述資料如在收到申請結果通知書前有任何更改，本機構會盡快通 知青年發展委員會（委員會）秘書處。3. 本機構同意政府及委員會可使用本申請表填報的資料，以便處理申請並作相關用途。本機構 授權政府及委員會處理本申請表填報的個人資料，以作上述用
9、途。本機構同意本申請表所載 的資料及其後提交的資料（包括所有的附錄、附件、補充資料和修訂）可供使用或披露，以作公 布及宣傳用途。4. 本機構沒有就相同的活動獲得政府其他經費或已預留公帑資助，或正在/將會就活動向其他 政府部門/機構申請公帑資助。5. 本機構明白並同意遵守本資助計劃申請指引內所列的條款。如獲委員會資助，本機構會遵守 資助計劃舉辦活動及使用撥款守則內訂明的各項規定。倘若申請指引的內容與舉辦活 動及使用撥款守則有任何牴觸或不相符之處，會以舉辦活動及使用撥款守則為準。6. 本機構承諾會確保參加者於活動期間的安全。7. 本機構已閱讀附件遞交表格前的核對清單並確保本申請符合資助計劃的申請資格。機構負責人（負責監管活動）姓名：活動負責人（負責推行活動）姓名：先生女士先生女士職位：機構地址:電話:簽署:日期：職位：聯絡電話:傳真號碼：電郵地址: 簽署: 機構印章:回條（如希望秘書處確認收妥 貴機構的申請表格，請填妥回條，以便跟進。）收件人地址*申請編號：執事先生/女士茲確認收到 貴機構向青年發展委員會就大型青年活動資助計劃遞交的申請青年發展委員會秘書處
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