DLT5210.1电力建设施工质量验收及评价规程第1部分土建工程项目实际案例及配套表格

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1、电力建设施工质量验收及评价规程第1部分土建工程项目实际案例及配套表格DLT5210.1-2012、电力工程项目实际案例、电力全套总表工程质量报验单表号：GZL09编号：0100-08-05-01-01-01-2本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxx

2、x项目监理单位：土方开挖（分项）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格，现报请查验。附件：土方开挖分项工程质量验收记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：工程质量报验单表号：GZL09编号：0100-08-05-01-01-01-3本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。监理工程师：（盖章）年月日土方开挖分项工程质量验收记录表4.0.

3、12-2编号：0100-08-05-01-01-01-02单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程分部（子分部）工程名称基础工程检验批数6施工单位XXXXXXXXXXXXXXX项目经理XXX项目技术负责人XXX分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序 号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位 验收结论1第一段土方开挖合格2第二段土方开挖合格3第三段土方开挖合格4第四段土方开挖合格5第五段土方开挖合格6第六段土方开挖合格以下为空白备注施工单位 检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月曰土方开挖分项工程质量验收记录表5.0.12-2编号：0100-08-05-01

4、-01-01-02监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日工程质量报验单表号：GZL09编号：0100-08-05-01-01-01-03本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目监理单位：土方回填（分项）工

5、程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格，现报请查验。附件：土方回填分项工程质量验收记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：（盖章）年月日土方回填分项工程质量验收记录表3.0.12-2编号：0100-08-05-01-01-01-03单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程分部（子分部）工程名称基础工程检验批数6施工单位XXXXXXXXXXXXXXX项目经理XXX项目技术负责人XXX分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序 号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位 验收结论1第一段土方回填合格2第二段土方回填合

6、格3第三段土方回填合格4第四段土方回填合格5第五段土方回填合格6第六段土方回填合格以下为空白备注施工单位 检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月曰土方回填分项工程质量验收记录表3.0.12-2编号：0100-08-05-01-01-01-03监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日工程质量报验单表号：GZL09编号：0100-08-05-01-01-07-01本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理

7、单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目监理单位：浆砌石基础（分项）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合 格，现报请查验。附件：浆砌石基础分项工程质量验收记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：（盖章）年月日浆砌石基础分项工程质量验收记录表3.0.12-2编号：0100-08-05-01-1-07-01单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程

8、分部（子分部）工程名称基础工程检验批数6施工单位XXXXXXXXXXXXXXX项目经理XXX项目技术负责人XXX分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序 号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位 验收结论1第一段浆砌石基础合格2第二段浆砌石基础合格3第三段浆砌石基础合格4第四段浆砌石基础合格5第五段浆砌石基础合格6第六段浆砌石基础合格以下为空白备注施工单位 检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月曰浆砌石基础分项工程质量验收记录表3.0.12-2编号：0100-08-05-01-2-07-01监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）

9、年 月 日工程质量报验单表号：GZL09编号：0100-08-05-01-02-3-01本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目监理单位：砖砌体（分项）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合 格，现

10、报请查验。附件：砖砌体分项工程质量验收记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：（盖章）年月日砖砌体分项工程质量验收记录表4.0.12-2编号：0100-08-05-01-02-02-01单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程分部（子分部）工程名称主体工程检验批数6施工单位XXXXXXXXXXXXXXX项目经理XXX项目技术负责人XXX分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序 号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位 验收结论1第一段砖砌体合格2第二段砖砌体合格3第三段砖砌体合格4第四段砖砌体合格5第五段砖砌体合格6第六段砖砌体合格以下为空白备注施工单位

11、 检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月曰砖砌体分项工程质量验收记录表5.0.12-2编号：0100-08-05-01-02-02-01监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。程质量报验单单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-02

12、01致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目监理单位：地基与基础（分部）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合 格，现报请查验。附件：地基与基础分部（子分部）工程质量验收记录地基与基础分部（子分部 7 程质量控制资料核查记录地基与基础分部（子分部）工程观感质量检查记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：总监理工程师：（盖章）年月日本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体

13、验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。表号：GZL09编号：0100-08-05-01-01地基与基_分部（子分部）工程质量验收记录表3.0.12-3编号：0100-08-05-01-01单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位XXXXXXXXXXXXXXX分项工程名称检验批数XXX分包单位负责人张忠传分包技术负责人序号施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见工程定位放线合格土方开挖合格土方回填合格浆砌石基础合格以下为空白质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收（综合评价）验收结论齐全、整洁、完整完整监理（建设）单位设计单位勘察单

14、位施工单位总监理工程师项目负责人（建设单位项目负责人）项目负责人技术、质量部门负责人年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。地基与基_分部（子分部）工程质量验收记录表3.0.12-3编号：0100-08-05-01-01地基与基础分部（子分部）工程质量控制资料核查记录表3.0.13-1编号：0100-08-05-01-01单位（子单位） 工程名称厂区围墙及大门工程施工单序号资料名称1图纸会检、设计变更、洽商记录2测量放线记录及沉降观测记录3施工方案、作业指导书、技术交底记录4原材料出厂合格证书及进场检验报告5土方回填的试验报告6隐蔽工程验收记录7地基基础检验及抽

15、样检测资料8钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验的报告9地下混凝土工程验收记录10桩基试验资料11地基处理及桩基施工记录12混凝土原材料及混凝上试件的试验报告13混凝土结构实体检验记录14混凝土工程施工记录15混凝土配合比试验报告16预拌混凝上合格证（出厂检验报告）及进场坍 落度记录17地基验槽记录18地基材料的配合比19混凝土强度统计、评定记录20分项工程质量验收记录21检验批工程质量验收记录核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年丿单位xxxxxxxxxxxxxxx份施工单位监理（建设）单位数检查意见检查人核查意见核查人/1合格张忠传2合格张忠

16、传Z/Z/上上1合格张忠传/Z上2合格张忠传/XZZ上4合格张忠传19合格张忠传施工单位：项目经理：（项目技术负责人）月日年月日地基与基础分部（子分部）工程观感质量检查记录表3.0.16-19编号：0100-08-05-01-01单位（子单位） 工程名称厂区围墙及大门工程施工单位xxxxxxxxxxxxxxx序 号项目名称标准分检查情况评分1地基、复合地基标咼、表面平整、边坡50标咼、表面平整、边坡符 合设计要求492桩基桩头、桩顶标高、场地平整50一一3混凝土结构露筋104蜂窝10一-一一一5孔洞106夹渣107疏松108裂缝159连接部位质量1510外形质量1011外表质量1012地下 防

17、水层表面质量5013细部处理50合计应得50分，实得49分，得分率98 %核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位:项目经理：（项目技术负责人）年 月 日年 月 日其它参加检查人员 签字项目负责人：（项目技术负责人）年 月总监理工程师:表号：GZL09编号：0100-08-05-01-02本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程 。程质量报验单单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MW机组

18、厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目监理单位：主体结构 （分部）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合 格，现报请查验。附件：主体结构分部（子分部）工程质量验收记录主体结构分部（子分部 j 程质量控制资料核查记录主体结构分部（子分部）工程观感质量检查记录经办人：负责人：承包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：总监理工程师：（盖章）年月日主体结扎分部（子分部）工程质量验收记录表3.0.12-3编号：0100-08-05-01-02单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程施工单位

19、XXXXXXXXXXXXXXX分包单位分项工程名称检验批数序号砖砌体技术部门负责人XXX分包单位负责人施工单位检查结果合格以下为空白质量部门负责人张忠传分包技术负责人监理（建设）单位验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收（综合评价）验收结论齐全、整洁、完整完整监理（建设）单位设计单位勘察单位施工单位总监理工程师项目负责人（建设单位项目负责人）项目负责人技术、质量部门负责人年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。主体结扎分部（子分部）工程质量验收记录表3.0.13-3编号：0100-08-05-01-02主体结构分部（子分部）工程质量控制资料核

20、查记录表3.0.13-2编号：0100-08-05-01-02工位;子单位）厂区围墙及大门工程施工单位工程名称xxxxxxxxxxxxxxx序 号资料名称份 数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1图纸会检、设计变更、洽商记录/2测量放线记录及沉降观测记录/一3施工方案、作业指导书、技术交底记录1合格张忠传4原材料出厂合格证书及进场检验报告5合格张忠传5构件、配件、高强度螺栓连接副制成品出厂 合格证/6钢结构摩擦面的抗滑移系数及咼强度螺栓连 接副的试验报告/777螺栓最小负载试验报告、咼强大八角头螺栓 连接副扭矩系数复试报告/8预应力筋用锚具、连接器的合格证和进场复 验报告/X

21、9预应力钢筋的安装、张拉及灌浆记录/10隐蔽工程验收记录/11主体结构检验及抽样检测资料/-12混凝土原材料及混凝上试稗的试验报告Zi13钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验 报告/Cd14混凝土结构实体检验记录/15混凝土工程施工记录/16混凝土配合比试验报告-117预拌混凝土合格证（出厂检验报告）及进场 坍落度记录jrK/cd18预埋螺栓、敷设架测量记录/19网架节点承载力试验报告/20砂浆配合比试验报告1合格张忠传21水平灰缝砂浆饱满度检测记录22砂浆使用记录X-一一-I23砌体垂直度检测记录/24砌筑砂浆试件的试验报告2合格张忠传25混凝土及砂浆配合比通知单/26结构吊装记录、烟囱钢内筒

22、顶升（安装）记/-L-主体结构分部（子分部）工程质量控制资料核查记录续表3.0.13-2编号：0100-08-05-01-02工位;子单位）厂区围墙及大门工程施工单位工程名称xxxxxxxxxxxxxxx序 号资料名称份 数施工单位监理（建设）单位检查意见检杳人核查意见核查人27钢结构预拼装记录7/28高强螺栓施工记录29焊缝外观及尺寸检查记录30钢结构焊缝质量检测报告/31防火涂料涂层厚度检测报告32柱脚及网架支座检查记录（锚栓紧固、垫 板、垫块）/33施工实验报告及见证检测报告5合格张忠传34混凝土、砂浆强度统计、评定记录/35工程的重大质量冋题处理方案和验收记录36防水工程施工及质量验收

23、记录37防水材料配合比试验报告/38地下室防水层渗漏水检查记录/39新材料、新工艺施工记录/40分项工程质量验收记录1合格张忠传41检验批工程质量验收记录6合格张忠传核查意见核查结论建设单位:监理单位:施工单位:项目负责人：（项目技术负责人）总监理工程师:项目经理：（项目技术负责人）主体结构分部（子分部）工程质量控制资料核查记录续表3.0.14-2编号：0100-08-05-01-02主体结构分部（子分部）工程观感质量检查记录表3.0.13-20编号：0100-08-05-01-02单位（子单位） 工程名称厂区围墙及大门工程施工单位XXXXXXXXXXXXXXX序号项目名称标准分检查情况评分1

24、混凝 土结构露筋10一2蜂窝10一一-一3孔洞101一一一4夹渣105疏松106裂缝157连接部位质量15一一8外形质量10一9外表质量10一 一10钢结 构焊缝外观质量10一11普通紧固件连接外观质量1012高强度螺栓连接外观质量10一一13钢结构表面质量10一一一一一一一十十一14钢网架结构表面质量10一15普通涂层表面质量15一一一一一一16防火涂层表面质量15一一 一17压型金属板安装质量10一一一18钢平台、钢梯、钢栏杆安装外观质量1019砌体 结构组砌方法10符合规范要求1020砌体表面质量10符合规范要求921细部质量20符合规范要求19合计应得40分，实得38分，得分率95%核

25、查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位:项目经理：（项目技术负责人）年 月其它参加检查人员 签字项目负责人：（项目技术负责人）年 月总监理工程师:工程质量报验单单位工程名称xxxxxx发电有限公司2X660MV机组厂区围墙及大门工程合同编号GDZJ-FW-2014-0201致xxxxxxxxxxxxxxxxxx项 目监理单位：厂区围墙及大门（单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格（合格或优良），现报请查验。附件：单位（子单位 1 程质量竣工验收记录单位（子分部）工程质量控制资料核查记录单位（子分部）工程观感质量检查记录经办人：负责人：承

26、包商（章）年月日监理单位审查意见：监理工程师：总监理工程师：（盖章）年月日工程部意见：主管：主任：（盖章）年月日表号：GZL09编号：0100-08-05本表一式伍份，由施工单位填报并存二份，查验后，连同附件，建设单位及工程部、项目监理单位各存一份 具体验收记录表参见电力建设施工质量验收及评定规程。单位（子单位）工程质量竣工验收记录表3.0.12-4编号：0100-08-05单位（子单位） 工程名称厂区围墙及大门工程结构类型围墙层数/建筑面积施工单位xxxxxxxxxxxxxxx技术负责人XXX开工日期2014年3月1日项目经理XXX项目技术 负责人余运芳竣工日期2014年11月30日序 号项

27、目验收记录验收结论1分部工程共2分部，经查2分部符合标准及设计要求2分部2质量控制资料核查共13项，经审查符合要求13项，经核定符合规范要求13项3安全和主要使用功能 核查及抽查结果共核查/项，符合要求/项， 共抽查/项，符合要求/项， 经返工处理符合要求/项4观感质量验收共抽查4项，符合要求4项， 不符合要求0项5综合验收结论参 加验 收单 位建设单位：监理单位：设计单位：施工单位：（公章）单位（项目）负责人年 月曰（公章）总监理工程师年 月曰（公章）单位（项目）负责人年 月曰（公章）单位（项目）负责人年 月曰单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表3.0.12-5编号：0100-08-05

28、单位（子单 位）工程名 称厂区围墙及大门工程施工单位xxxxxxxxxxxxxxx项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检杳人核查意见核查人、 出厂 证件 及试 验资 料1原材料、设备出厂合格证及进场检（试） 验报告5合格张忠传2构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填 料等制成品出厂证件/3钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验 报告/4混凝土原材料及混凝土试件的试验报告/5钢结构摩擦面的抗滑移系数及咼强度螺 栓连接副的试验报告/6砌筑砂浆试件的试验报告3合格7防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告/8土方回填的试验报告/9地基处理的试验资料/10桩基的试验资料11构件的试验资料/12

29、混凝土结构实体检验记录/、主 要技 术资 料及 施工 记录1图纸会检、设计变更、洽商记录7/1f1Iiii/IfrJi1Jf/ /i11J/ / Ji!1iffI1ffI2施工方案、作业指导书、技术交底记录Z3测量放线记录及沉降观测记录4地基处理及桩基施工记录/5预应力钢筋的冷拉及张拉记录6混凝土工程施工记录/7结构吊装记录/8管道、阀门等设备强度试验、严密性试验 记录/79水池满水试验记录/.- 一10系统清洗、灌水、通水、通球试验记录/单位（子单位）工程质量控制资料核查记录表3.0.12-5（续）编号：0100-08-05单位（子单 位）工程名 称厂区围墙及大门工程施工单位xxxxxxxx

30、xxxxxxx项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人_ 二、主要 技术 资料及施 工记 录11绝缘、接地电阻测试记录f1I!/:11/ff1 f1I1 ff1I11JJI1Ii11J1iI11-iIIff IiiiffI12通风、空调调试记录及制冷系统试验记录/13电梯负荷试验、安全装置检查记录14建筑智能系统功能测定及设备调试记录/15新材料、新工艺施工记录/-16坝体（基）的稳定性监测记录三、隐蔽 工程 验收记录1地基验槽验收记录/V2钢筋工程验收记录-3地下混凝土工程验收记录Xr4防水、防腐工程验收记录*5其它（安装）工程验收记录6四、工程质量验收记录1

31、分项工程质量验收记录5合格张忠传2分部工程质量验收记录2合格3混凝土强度统计、评定记录/五、工程质量事故及主要质量问题/核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日单位（子单位）工程观感质量检查记录表3.0.12-7编号：0100-08-05单位（子单 位）工程名称厂区围墙及大门工程施工单位xxxxxxxxxxxxxxx序 号项目名称标准分检查情况评分1建 筑与 结构室外墙面102室外大角2一3外墙面横竖线角3一4散水、台阶、明沟2一一一15滴水槽（线）1一一6变形缝、水落管2一-7屋面坡向2一8屋面防

32、水层3一9屋面细部3一一一 一 一一10屋面保护层1一一11室内顶棚412室内墙面10一 一13地面及楼面10一一一一14楼梯、踏步2一-15厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道217细木、护栏2一一一18门安装4一19窗安装4一20玻璃2一一21油漆422混 凝土 结构露筋223蜂窝2一一一一一24孔洞2一25夹渣2一一一一26疏松2一-一-一27裂缝3一一一一28连接部位质量3一一一一-29外形质量2一一“30外表质量2一 131钢普通涂层表面质量3一十单位（子单位）工程观感质量检查记录表3.0.12-7 （续）编号：0100-08-05单位（子单位）工程名称厂区围墙及大门工程施工单位xxxx

33、xxxxxxxxxxx32结 构防火涂层表面质量2一一33压型金属板安装质量2一一一34钢平台、钢梯钢栏杆安装外观质量2一135砌体结构组砌方法2符合规范要求236砌体表面质量2符合规范要求237细部质量4符合规范要求338给排水管道坡度、接口、支架、管件339卫生器具、支架、阀门、配件3一一一40检查口、扫除口、地漏2一一一一一 一41采 暖管道坡度、接口、支架、管件3一一一42散热器及支架243伸缩节、膨胀水箱2一一44建 筑电 气配电箱、盘、板、接线盒2一一 一45设备器具、开关、插座246灯具3一一一 一一47防雷、接地2一一一一一48通 风与 空调风管、支架2一 一49风口、风阀、罩

34、250风机、空调设备1一一一一一一I51阀门、支架1一二52水泵、冷却塔1153绝热254电 梯运行、平层、开关门2一一 一一一d55层门、信号系统2一 一56机房2一一一一一一一57智能建筑机房设备安装及布局2一一 一58现场设备安装21合计应得8分，实得7分，得分率87.5 %核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员 签 字年月日注：单位（子单位）工程观感质量检查可按附录A进行。表3.0.12-1检验批质量验收记录表3.0.121编号单位（子单位） 工程名称分部（子分部）工程名称

35、分项工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准 名称及编号专业工长（施工员）分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主 控项 目12345般项目l234施工单位 检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日表3.0.12-2分项工程质量验收记录编号:单位（子单位） 工程名称分部（子分部） 工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术 负责人分包单位分包单位 负责人分包项目 经理序 号检验批及部位、区段施工单位检查结果监理（建设）单位 验收结论12345

36、678备注施工单位 检查结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年 月曰监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日表3.0.12-3分部（子分部）工程质量验收记录编号:单位（子单位）工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收（综合评价）验收结论监理（建设）单位设计单位勘察单位施工单位分包单位总监理工程师项目负责人项目负责人技术、质量部门负责项目负责人（建设单位项目负人责人）年 月日年 月 日年 月

37、 日年 月 日年 月 日注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。表3.0.12-4单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号:单位（子单位） 工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术 负责人竣工日期序 号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合标准及设计要求分部分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求经核定符合规范要求项，项3安全和主要使用功能 核查及抽查结果共核查 项，符合要求 共抽查 项，符合要求 经返工处理符合要求项， 项，项4观感质量验收共抽查 不符合要求项，符合要求 项项，5综合验收结论建设单位：监理单位：设计单位：施工单位：（公章）（公章）（公章

38、）（公章）参加验收单位单位（项目）负责人总监理工程师单位（项目）负责人单位 （项目）负责人年 月曰年月 日年月日年 月曰表3.0.12-5单位（子单位）工程质量控制资料核查记录编号:单位（子单 位）工程名 称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检杳人核查意见核查人、 出 厂证 件 及试 验 资料1原材料、设备出厂合格证及进场检（试） 验报告2构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填 料等制成品出厂证件3钢筋材质及焊接（机械连接）接头的试验 报告4混凝土原材料及混凝土试件的试验报告5钢结构摩擦面的抗滑移系数及咼强度螺 栓连接副的试验报告6砌筑砂浆试件的试验报告7防水与防腐砂浆

39、、胶泥、涂料的试验报告8土方回填的试验报告9地基处理的试验资料10桩基的试验资料11构件的试验资料12混凝土结构实体检验记录13、主要 技术 资料及施 工记 录1图纸会检、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录3测量放线记录及沉降观测记录4地基处理及桩基施工记录5预应力钢筋的冷拉及张拉记录6混凝土工程施工记录7结构吊装记录8管道、阀门等设备强度试验、严密性试验 记录9水池满水试验记录10系统清洗、灌水、通水、通球试验记录表 3.0.12-5 （续）单位（子单 位）工程名 称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人_ 二、主要 技术 资料及

40、施 工记 录11绝缘、接地电阻测试记录12通风、空调调试记录及制冷系统试验记录13电梯负荷试验、安全装置检查记录14建筑智能系统功能测定及设备调试记录15新材料、新工艺施工记录16坝体（基）的稳定性监测记录三、隐敝 工程 验收记录1地基验槽验收记录2钢筋工程验收记录3地下混凝土工程验收记录4防水、防腐工程验收记录5其它（安装）工程验收记录6四、工程质量验收记录1分项工程质量验收记录2分部工程质量验收记录3混凝土强度统计、评定记录五、工程质量事故及主要质量问题核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表

41、3.0.12-6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序安全和功能检查项目份施工单位监理（建设）单位号数检查意见检查人核查意见抽查结果核查（抽查）人1地基强度、压实系数、注浆体强度检测报 告2地基承载力检测报告3复合地基桩体强度、地基承载力检测报告4单桩竖向抗压承载力及桩身完整性检测报 告5混凝土实体强度、结构实体钢筋保护层厚 度检测报告6混凝土质量生产水平控制统计记录（商品 混凝土可以无此项资料）7焊缝内部质量检测记录8建高强度螺栓连接副紧固质量检测报告9筑防腐、防火涂装检测报告10与地下室防水效果检查记录11结有防水要求的地面蓄水试验

42、记录12构建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记 录13建（构）筑物沉降观测记录14屋面淋水试验记录15屋面保温层厚度测试记录16外窗传热性能及建筑节能、保温检测报告17幕墙工程与主体结构连接的预埋件及金属 框架的连接检测报告18幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测 报告19外墙块材镶贴的黏结强度检测报告20室内环境检测报告（空气、人造材料防辐 射）21给 排水 与采 暖生活给水系统管道交用前水质检测报告22承压管道、设备系统水压试验23非承压管道和设备灌水试验及排水干管管 道通球、通水试验记录24采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装 置联动系统测试记录25卫生器具满水试验记录26建照明全负荷试

43、验记录27筑大型灯具牢固性及悬吊装置过载试验记录结论:建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日总监理工程师：年月日项目经理：（项目技术负责人）年月日29气30313233343536通37风38与39空40调424344电4L梯4647484950智能建筑51接地装置、避雷装置接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录漏电保护模拟动作电流、时间测试记录 照明照度测试记录（设计有要求时） 导线、设备、原件、器具绝缘电阻测试记 录电气装置空载负荷运行试验记录通风、空调系统试运行记录风量、温度测试记录洁净室洁净度测试记录 抽气（风）道检查记录 制冷机组试运行调试记录 空

44、调水管道系统水压试验记录 通风管道严密性试验记录通风、除尘、空调、制冷、净化、防排烟 系统无生产负荷联动试运转与调试记录 电梯运行记录电梯安全装置检测报告电梯、电气装置接地、绝缘电阻测试记录层门与轿门试验记录曳引式电梯空载、额定载荷运行测试记录液压式电梯空载、额定载荷运行测试记录应用软件系统检测记录系统集成检测记录系统电源及接地电阻检测报告报警装置联动系统测试记录28电41表3.0.12-7单位（子单位）工程观感质量检查记录编号:单位（子单位） 工程名称施工单位序号项目名称标准分检查情况评分1建 筑与 结构室外墙面102室外大角23外墙面横竖线角34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝、

45、水落管27屋面坡向28屋面防水层39屋面细部310屋面保护层111室内顶棚412室内墙面1013地面及楼面1014楼梯、踏步215厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道217细木、护栏218门安装419窗安装420玻璃221油漆422混 凝土 结构露筋223蜂窝224孔洞225夹渣226疏松227裂缝328连接部位质量329外形质里230外表质量231钢结构普通涂层表面质量332防火涂层表面质量233压型金属板安装质量234钢平台、钢梯钢栏杆安装外观质量235砌体结构组砌方法236砌体表面质量237细部质量438给 排水管道坡度、接口、支架、管件339卫生器具、支架、阀门、配件340检查口、扫除口、

46、地漏241采 暖管道坡度、接口、支架、管件342散热器及支架243伸缩节、膨胀水箱244建 筑电 气配电箱、盘、板、接线盒245设备器具、开关、插座246灯具347防雷、接地248通 风与 空调风管、支架249风口、风阀、罩250风机、空调设备151阀门、支架152水泵、冷却塔153绝热254电 梯运行、平层、开关门255层门、信号系统256机房257智能建筑机房设备安装及布局258现场设备安装2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员 签字年月日注：单位

47、（子单位）工程观感质量检查可按附录A进行。注：烟囱分部工程观感质量检查内容可按附录A进行。表3.0.12-8单位工程（烟囱）观感质量检查记录编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号项目名称标准分检查情况评分1烟囱表面32烟囱轮廓线33平台、爬梯、踏步、护栏14门窗15配电箱、盘、板、接线盒26设备、灯具、开关17避雷接地系统28障碍灯29色标2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：总监理工程师:项目经理：（项目技术负责人）（项目技术负责人）年月日年月日年月日其它参加检查人员签字年月日表3.0.12-9单位工程（冷却塔）观感质量检查记录编号:单位（

48、子单位）、工程名称施工单位序号分部工程项目名称标准分检查情况评分1地下工程环基及基础混凝土外观32底板表面43池壁表面34伸缩缝、沉降缝35支模对拉螺栓处理36防水、防腐蚀37集水台28筒体工程筒壁模板缝排列39筒壁上下模接缝310筒壁及斜支柱表面1711筒壁每节模板接搓处外观412下环梁底面313筒壁无渗漏点514筒壁曲线415防水、防腐蚀516塔芯 结构现浇竖井混凝土217预制混凝土构件218预制混凝土构件安装219进水钢管固定120进水钢管穿墙（池壁）防水节点221混凝土及钢管防水、防腐蚀222塔芯 安装配水质量123除水器、托架放置124淋水质量125附属 工程钢结构步梯、爬梯、塔顶栏

49、杆、进 塔人孔等226进塔人孔门127航空障碍标志1注：冷却塔分部工程观感质量检查内容可按附录A进行。28防雷接地129沉降观测点1合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员 签字年月日表3.0.12-10单位工程（其它构筑物）观感质量检查记录编号:单位（子单位） 工程名称施工单位序号分部工程项目名称标准分检查情况评分1主体 结构混 凝土 结构露筋12蜂窝13孔洞14夹渣15疏松16裂缝27连接部位质量28外形质里19外表质量110钢结构焊缝外观质量111普

50、通紧固件连接外观质量112高强度螺栓连接外观质量113钢结构表面质量114钢网架结构表面质量115普通涂层表面质量116防火涂层表面质堡217压型金属板安装质量218附属 工程附 属结 构平台、爬梯、踏步、护栏219门窗220配电箱、盘、板、接线盒121设备、灯具、开关122避雷接地系统123卷材防水1合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位:监理单位:施工单位:项目负责人：（项目技术负责人）年月日总监理工程师：年月日项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员 签字年月日注：观感质量检查内容可按附录A进行。其它构筑物包括圆形煤场、灰库、防爆墙、综合支架等。表3.0.12-1

51、1单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（适用于其它消防）编号:单位（子单 位）工程名 称施工单位项目序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人、出厂 证件 及试验资 料1原材料、设备（阀门、管道）出厂合格证 及进场检（试）验报告2气体消防灭火剂储存器、单向阀等系统组 件出厂合格证、市场准入证明文件及复验 报告（有疑问时）3泡沫消防用泡沫液出厂合格证及市场准 入证明文件及复验报告4泡沫生产装置、泡沫比例混合器等系统组 件出厂合格证、市场准入证明文件及复验 报告_ 二、主要 技术 资料及施 工记 录1经批准的施工图、 设计说明书及设计变更 通知单竣工图等文件2施工方案、

52、作业指导书、技术交底记录3管道、阀门等设备强度试验、严密性试验 记录4系统清洗、灌水、通水、通球试验记录5管道试压和冲洗记录6系统工程质量验收记录7系统及主要组件的使用、维护说明书8系统施工过程检查记录9主要管道施工及穿墙、穿楼板套管安装记 录10补偿器预拉伸记录11消火栓系统测试记录12新材料、新工艺施工记录三、隐蔽 工程 验收记录1暗装和保温的管道、支吊架隐蔽验收2地下埋管隐蔽验收四、工程1分项工程质量验收记录表3.0.12-11单位（子单位）工程质量控制资料核查记录2分部工程质量验收记录验收记录五、工程质量事故及主要质量问题核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：总（副

53、总）监理工程师：项目经理：（项目技术负责人）（项目技术负责人）年月日年月日年月日表3.0.12-12单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录（适用于其它消防）编号：单位（子单位）工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见抽查结果核查（抽查）人123水消防消防管道压力及通水试验记录消防栓系统试射试验记录安全阀、报警装置联动系统调试记录45678气 体消 防系统模拟启动试验记录系统模拟喷气试验记录灭火剂备用量系统模拟切换操作试验 记录主备用电源切换试验记录管道压力试验记录91011泡 沫消 防低、中倍数泡沫灭火系统喷泡沫试验 记录高倍

54、数泡沫灭火系统喷泡沫试验记录管道压力试验记录12131415消防智能系统功能测定及设备调试记录系统的接口和通信功能系统电源及接地电阻检测报告报警装置联动系统测试记录结论：建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日注：单位（子单位）工程观感质量检查可按附录A进行。表3.0.12-13单位（子单位）工程观感质量检查记录（适用于其它消防）编号:单位（子单位） 工程名称施工单位序号项目名称标准分检查情况评分1水消防管道坡度、接口、支架、管件32支架、阀门、配件33检查口、扫除口、地漏24气体 消防管道坡度、接口、支架、管件3

55、5灭火剂储存装置26选择阀及信息反馈装置27阀驱动装置28灭火剂输送管道及喷嘴29泡沫 消防泡沫液储罐210泡沫比例混合器211泡沫产生装置312消防泵及泡沫消火栓213阀门、压力表及管道过滤器214金属软管、管道、支架及管件2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日其它参加检查人员 签字年月日表3.0.13-1地基与基础分部（子分部）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程名称施工单位序号资料名称份施工单位监理（建设）单位数检查意见检查人核查意见核查人1图纸会检、设计

56、变更、洽商记录2测量放线记录及沉降观测记录3施工方案、作业指导书、技术交底记录4原材料出厂合格证书及进场检验报告5土方回填的试验报告6隐蔽工程验收记录7地基基础检验及抽样检测资料8钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验的报告9地下混凝土工程验收记录10桩基试验资料11地基处理及桩基施工记录12混凝土原材料及混凝上试件的试验报告13混凝土结构实体检验记录14混凝土工程施工记录15混凝土配合比试验报告16预拌混凝上合格证（出厂检验报告）及进场坍落 度记录17地基验槽记录18地基材料的配合比19混凝土强度统计、评定记录20分项工程质量验收记录21检验批工程质量验收记录核查意见核查结论建设单位:项目负责人

57、：（项目技术负责人）监理单位:总监理工程师:施工单位:项目经理：（项目技术负责人）主体结构分部（子分部）工程质量控制资料核查记录表3.0.13-2单位（子单位）工程名称施工单位序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1图纸会检、设计变更、洽商记录2测量放线记录及沉降观测记录3施工方案、作业指导书、技术交底记录4原材料出厂合格证书及进场检验报告5构件、配件、高强度螺栓连接副制成品出厂合格 证6钢结构摩擦面的抗滑移系数及咼强度螺栓连接 副的试验报告7螺栓最小负载试验报告、 咼强大八角头螺栓连接 副扭矩系数复试报告8预应力筋用锚具、连接器的合格证和进场复验报告9预应力钢筋

58、的安装、张拉及灌浆记录10隐蔽工程验收记录11主体结构检验及抽样检测资料12混凝土原材料及混凝上试稗的试验报告13钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验 报告14混凝土结构实体检验记录15混凝土工程施工记录16混凝土配合比试验报告17预拌混凝土合格证（出厂检验报告）及进场坍落 度记录18预埋螺栓、敷设架测量记录19网架节点承载力试验报告20砂浆配合比试验报告21水平灰缝砂浆饱满度检测记录22砂浆使用记录23砌体垂直度检测记录24砌筑砂浆试件的试验报告25混凝土及砂浆配合比通知单26结构吊装记录、烟囱钢内筒顶升（安装）记录27钢结构预拼装记录28高强螺栓施工记录29焊缝外观及尺寸检查记录30钢结构焊

59、缝质量检测报告31防火涂料涂层厚度检测报告32柱脚及网架支座检查记录（锚栓紧固、垫 板、垫块）33施工实验报告及见证检测报告34混凝土、砂浆强度统计、评定记录表3.0.13-3建筑装饰装修分部仔分部）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程名称施工单位序号资料名称份 数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1图纸会检、设计变更、洽商记录2测量放线记录及沉降观测记录3施工方案、作业指导书、技术交底记录4原材料出厂合格证书及进场检验报告5防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告6砌筑砂浆试件的试验报告7施工实验报告及见证检测报告8吊顶、幕墙、外墙饰面砖（板）的各种预埋件及 粘贴记录9外

60、墙门窗、幕墙的性能检测报告10外墙块材的镶贴的黏结强度检测11节能工程施工记录12有关胶料的配合比试验报告13有防水要求房间的蓄水试验记录14建筑材料污染物含量检查报告15至内环境质量检查16隐蔽工程验收记录17新材料、新工艺施工记录18分项工程质量验收记录19检验批工程质量验收记录核查意见核查结论建设单位:项目负责人：（项目技术负责人）监理单位:总监理工程师:施工单位:项目经理：（项目技术负责人）表3.0.13-4建筑屋面分部（子分部）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程名称施工单位序号资料名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1图纸会检、设计变更、洽商记录2施工

61、方案、作业指导书、技术交底记录3原材料出厂合格证书及进场检验报告4构件、配件制成品出厂合格证5隐蔽工程验收记录6屋面淋水、蓄水试验记录、保温层厚度测 试记录7细石混凝土、防水涂料、密封材料配合比8混凝土原材料及混凝土试件的试验报告9混凝土工程施工记录10分项工程质量验收记录11检验批工程质量验收记录12基层、细部做法、附加层及隔离层施工记录13施工日志核查意见核查结论建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）年月日监理单位：总监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日表3.0.13-5建筑给排水及采暖分部（子分部）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程名称施工单位序号资料

62、名称份数施工单位监理（建设）单位检查意见检查人核查意见核查人1开工报告、图纸会检、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录3原材料出厂合格证书及进场检验报告4构件、配件制成品出厂合格证5管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录6隐蔽工程验收记录7系统清洗、灌水、通水、通球、试压试验记录8给水管道冲洗、消毒检测记录9生活给水管道交用前水质检测报告10卫生器具通水试验、具有溢流功能的器具满水试 验报告11地漏及地面清扫口排水试验报告12设备试运转记录13采暖系统调试、试运行、安全阀、报警装置联动 系统测试记录14主要管道施工及管道穿墙、穿楼板套管安装施工 记录15补偿器预拉伸记录16分项工程质量验收记录17检验批工程质量验收记录核查意见核查结论建设单位:项目负责人：（项目技术负责人）监理单位:总监理工程师:施工单位:项目经理：（项目技术负责人）