c重症肺炎讲稿实用教案

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1、 肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估(pn ) 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨重症肺炎抗菌治疗探讨第1页/共42页第一页，共43页。肺炎肺炎(fiyn)严重性的评估严重性的评估第2页/共42页第二页，共43页。Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的队列的队列(duli)研究（关于研究（关于CAP)组：组：5050岁，无合并症，体检岁，无合并症，体检(tjin)(tjin)无下列异常发现无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 125/min 呼吸呼吸30/min

2、30/min 收缩压收缩压90mmHg90mmHg 体温体温3535或或4040第3页/共42页第三页，共43页。 因 素 记 分1.人口学因素(yn s) 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +10II_V组：记分组：记分(j fn)(1)第4页/共42页第四页，共43页。 因 素 记 分2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +103.体检发现(fxin) 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压90mmHg +20 体温125/min +10II_V组：记分组：记分(j fn)(2)第5页/共42页第五页，共43页。I

3、I_V组：记分组：记分(j fn)(3) 因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO27d(%) I组组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组组16.7 5.9 7.013.141.045.8组组20.011.4 9.0 5.931.162.8组组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合计合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0

4、010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压90mmHg或 舒张压4h 尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压30/min30/min2.2.严重呼衰严重呼衰(PaO2/FiO2250)(PaO2/FiO222叶）叶）5.5.收缩压收缩压90mmHg90mmHg6.6.舒张压舒张压60mmHg4h4h（脓毒性休克）（脓毒性休克）4.4.血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值或增加值2mg/dL2mg/dL，或急性肾衰需要透析，或急性肾衰需要透析第14页/共42页第十四页，共43页。修改修改(

5、xigi)SCAP(xigi)SCAP标准标准* *的敏感性和特异性的敏感性和特异性 *标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要(zhyo)“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3条“主要(zhyo)”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）第15页/共42页第十五页，共43页。其他(qt)指标的敏感性和特异性Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102第16页/共42页第

6、十六页，共43页。重症重症CAPCAP诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 主要标准1.需要机械(jxi)通气内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰 次要(cyo)标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准AJRCCM 2001; 163: 1770第17页/共42页第十七页，共43页。重症重症HAPHAP诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 ATS标准标准(biozhn)（1995年）与年）与CAP标准标准(bio

7、zhn)相同，但呼相同，但呼吸频吸频 率改写需要入住率改写需要入住ICU。 预计新标准预计新标准(biozhn)会参照会参照CAP标准标准(biozhn)第18页/共42页第十八页，共43页。重症VAP诊断(zhndun)标准1. 1. 意识障碍意识障碍2. 2. 感染性休克感染性休克3. 3. 肾功能肾功能(gngnng)(gngnng)损害：损害：尿量尿量 80ml/4h 50%50%1.1.过高热（过高热（ 39 39 ）或体温）或体温 不升（不升（36 36 ）2.Wbc11x109/L2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒 细胞细胞(xbo)9/L(xbo)9/L3. 3.

8、双肺或多叶病变双肺或多叶病变4. 4. 收缩压收缩压90mmHg90mmHg5. 5. 舒张压舒张压60mmHg60mmHg6. 6. 肝功能损害（排除基础肝病和肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）第19页/共42页第十九页，共43页。重症肺炎重症肺炎(fiyn)(fiyn)的抗菌治疗的抗菌治疗第20页/共42页第二十页，共43页。ATSATS指南指南: :根据根据(gnj)(gnj)危险因素和发危险因素和发病时间

9、病时间HAPHAP分组分组 成立诊断 有危险(wixin)因素 无危险(wixin)因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第第组组第第组组第第组组第21页/共42页第二十一页，共43页。第第组组“核心核心(hxn)”(hxn)”病病原体原体肺链肺链MSSAMSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷 “核心核心(hxn)”(hxn)”抗生抗生素素-CS-CS或非或非AP-CSAP-CS酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：若青霉素过敏： FQs FQs 克林克林+ +氨曲南氨曲南

10、不同不同(b tn)(b tn)组别的经验性抗菌治疗组别的经验性抗菌治疗(1)(1)第22页/共42页第二十二页，共43页。第第组组不同不同(b tn)(b tn)组别的经验性抗菌组别的经验性抗菌治疗治疗(2)(2)第23页/共42页第二十三页，共43页。第第组组除除“核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn) AP(l nn n jn) APlactlact肠杆菌科肠杆菌科 + +（产（产ESBLESBL，产，产AMPCAMPC菌）菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌 MRSA MR

11、SA 糖肽类糖肽类 ATS1996 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000Ding Micr Infect Dis 2000；37263 37263 不同不同(b tn)(b tn)组别的经验性抗菌治疗组别的经验性抗菌治疗(3)(3)第24页/共42页第二十四页，共43页。关于ATS-HAP指南(zhnn)的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)第25页/共42页第二十五页，共43页。关于(guny)ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)第26页/共42页第二十六页，共43页。 Cunha BA推荐推荐

12、(tujin)方案（方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(zhlio)(1)第27页/共42页第二十七页，共43页。HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐(tujin)方案（Med Clin North Am 2001，85：19）第28页/共42页第二十八页，共43页。马斯平(头孢吡肟) CTZCIP大肠杆菌(gnjn)肺炎克雷伯杆菌(gnjn)产气肠杆菌(gnjn)阴沟肠杆菌(gnjn)费劳地构椽酸杆菌(gnjn)与与19971997年比较：敏感率年比较：敏感率CTZ-CTZ-产气产气5.7%5.7%，CTZ-CT

13、Z-枸椽酸枸椽酸6.4%6.4%，CIP-CIP-阴沟阴沟7.0%7.0%，其他变化，其他变化5%5%结论：马斯平结论：马斯平( (头孢吡肟头孢吡肟) )对大肠对大肠(dchng)(dchng)、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL 2000年耐药性监测年耐药性监测(jin c)(敏感率敏感率%)第29页/共42页第二十九页，共43页。0102030405060708090100马斯平( 头孢吡 肟) ( 1 2 )马斯平( 头孢吡 肟) ( 1

14、2 )亚胺培南( 1 2 )亚胺培南( 1 2 )临床疗效细菌学疗效未知感染头孢吡肟和亚胺培南治疗头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBLESBL培养阳性培养阳性(yngxng)(yngxng)的院内获得性肺炎（成功率的院内获得性肺炎（成功率% %）第30页/共42页第三十页，共43页。头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素82828086779592807982728676837888859590666576637365绿脓杆菌：世界范围内体外活动绿脓杆菌：世界范围内体外活动(hu dng)(hu dng)（1997200019972000）（）（SentrySentry研究）研究） 第31页

15、/共42页第三十一页，共43页。入住入住ICU-CAPICU-CAP（重症（重症CAPCAP）抗菌治疗）抗菌治疗(zhlio)(zhlio)（1 1）病原体病原体 治治 疗疗a. a. 无铜绿无铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌感染的危险因素假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括(boku)DRSP(boku)DRSP）军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道G-G-杆菌杆菌金葡菌金葡菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用静脉使用 - -内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢

16、噻肟、头孢曲松）+ +静脉用大环内酯（阿奇霉静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730第32页/共42页第三十二页，共43页。b. b. 有铜绿假单胞菌感染的危险有铜绿假单胞菌感染的危险(wixin)(wixin)因素因素上述所有上述所有(suyu)(suyu)细菌细菌+ +铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌静脉静脉(jngmi)(jngmi)用抗假单胞菌用抗假单胞菌- -内酰胺类（头孢吡肟、亚内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西胺培南、美洛培南、哌拉西林林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）+ +抗假单胞选抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙择性

17、菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉星），或选择性静脉(jngmi)(jngmi)用抗假单胞菌用抗假单胞菌- -内酰胺类（头孢吡肟、亚胺内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林培南、美洛培南、哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）+ +静脉静脉(jngmi)(jngmi)用氨基糖苷类用氨基糖苷类+ +静脉静脉(jngmi)(jngmi)用大环内酯类（阿奇霉素）用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉或静脉(jngmi)(jngmi)用非抗假单用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类胞菌类氟喹诺酮类入住入住ICU-CAP（重症（重症CAP）抗菌治疗（）抗菌治疗（2 2）病原体病原体 治治 疗疗AJRCCM2001

18、；163：1730第33页/共42页第三十三页，共43页。VAPVAP的初始的初始(ch sh)(ch sh)经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗(1)(1) 临床(ln chun)类型 常见病原体 抗生素早发性早发性(f xn)轻中症轻中症肺炎链菌肺炎链菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 代或非抗假单胸菌代或非抗假单胸菌代头孢菌素代头孢菌素 - -内酰胺类内酰胺类+ + - -内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂； “ “呼吸呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；替沙星莫西沙星）； 氨曲南氨曲南+ +大环内酯类大环内酯类第34

19、页/共42页第三十四页，共43页。VAPVAP的初始的初始(ch sh)(ch sh)经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗(2)(2) 临床类型(lixng) 常见病原体 抗生素晚发性晚发性(f xn)重症重症 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌 喹诺酮类喹诺酮类* */ /氨基糖苷类氨基糖苷类+ +下列抗假单胞下列抗假单胞 菌菌 - -内酰胺类之一；内酰胺类之一； 抗假单抗假单 - -内酰胺类内酰胺类* * * 碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南）碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南） 氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA时：时：+ +糖肽类

20、（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）古霉素替考拉宁）* 左氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星环丙沙星* * * 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/ /克克 拉维酸哌拉西林拉维酸哌拉西林/ /三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/ /舒巴坦）舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合（中华医学会呼吸病学分会感染

21、学组，待发表）第35页/共42页第三十五页，共43页。关于关于(guny)“(guny)“降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略”(de-escalation ”(de-escalation therapy strategy)therapy strategy)或或“塔拉戈纳策略塔拉戈纳策略”(Tarragona ”(Tarragona frategy)frategy) 初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用(shyng)足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可

22、能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。第36页/共42页第三十六页，共43页。关于重症肺炎抗菌治疗关于重症肺炎抗菌治疗(zhlio)(zhlio)的若干共识的若干共识(1)(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（重要的（“猛击原则猛击原则”，KollefKollef）；一旦获得可靠的原学诊断，）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗降阶梯治疗”，即目

23、标治，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则猛击原则”在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌菌MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物(yow)(yow)选择选择要参考本地本院的耐药监测资料。要参考本地本院的耐药监测资料。第37页/共42页第三十七页，共43页。关于重症肺炎关于重症肺炎(fiyn)(fiyn)抗菌治疗的若干共识抗菌治疗的若干共识(2)(2)头孢吡肟为头孢吡肟为“低耐药潜能低耐药潜能

24、”抗生素，对产抗生素，对产AmpCAmpC酶和部分产酶和部分产ESBLESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且(r qi)(r qi)作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分

25、令人关注的问题。药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗降阶梯治疗”在相当程在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。度上也是为了防止其过度使用和耐药。第38页/共42页第三十八页，共43页。关于重症肺炎关于重症肺炎(fiyn)(fiyn)抗菌治疗的若干共识抗菌治疗的若干共识(3)(3)碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染(gnrn)(gnrn)的一线用的一线用药。仅在下列情况为一线选择：药。仅在下列情况为一线选择：重症感染重症感染(gnrn)(gnrn)导致器官功能损害，威胁生命；导致器官功能损害，威胁生命；高高APACHAPACH评分评分严重产严重产ESBL

26、ESBL菌感染菌感染(gnrn)(gnrn)，特别是已应用过多种抗生素，特别是已应用过多种抗生素患者患者严重免疫抑制患者并发重症感染严重免疫抑制患者并发重症感染(gnrn)(gnrn)。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAPCAP和和HAPHAP）在多数情况）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使使用指征）下的第一线用药。用指征）下的第一线用药。第39页/共42页第三十九页，共43页。关于重症肺炎关于重症肺炎(fiyn)(fiyn)抗菌治疗的若干共识抗菌治疗的若干共识(4)(4)重症肺炎的病原学诊断

27、困难，多数仍属经验重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验(jngyn)(jngyn)性治疗。在经验性治疗。在经验(jngyn)(jngyn)治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。下可以选择。已用抗生素患者已用抗生素患者(hunzh)(hunzh)的经验性调整治疗的经验性调整治疗青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类庆大霉素庆大霉素/ /妥布霉素妥布霉素亚胺培南亚胺培南喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/ /氨基糖苷类氨基糖苷类* *氨基糖苷类氨基糖苷类头孢吡肟头孢吡

28、肟哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦，头孢吡肟三唑巴坦，头孢吡肟阿米卡星阿米卡星美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟* 依据本地药敏监测资料(Wanderink RG, 2001)(Wanderink RG, 2001)已用药物已用药物 首首 选选 可可 选选第40页/共42页第四十页，共43页。谢谢谢谢(xi xie)第41页/共42页第四十一页，共43页。感谢您的观看(gunkn)！第42页/共42页第四十二页，共43页。NoImage内容(nirng)总结肺炎严重性的评估。体温35或40。3条X线参数之1条。急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）。4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析。ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频。6. 肝功能损害（排除基础(jch)肝病和药物性损害）。（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）。青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏。第41页/共42页第四十三页，共43页。