工亡仲裁申请书简单版范文

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1、工亡仲裁申请书简单版范文工亡仲裁申请书简单版范文 工亡_申请书范文三篇 范文一： 申请人：张三，男，_年_月_日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话12345。 被申请人：常州市A公司 地址：常州市新北区某路某号 法定代表人：王二麻子 _请求： 1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元; 2、本案_费用由被申请人承担。 事实与理由： 某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字_第某号)。被申请人为死者生前所在工

2、作单位。 请贵委支持申请人的请求。 此致 常州市某区劳动争议_委员会 申请人：_ _年?_月?_日 范文二 申请人：胡_ 性别：男 年龄：37岁?身份证号码：_ 民族：汉 家庭住址：浏阳市_县 通信地址：浏阳市_县 联系电话：_ 被申请人：浏阳市XX公司 性质：股份制 单位地址：浏阳市_ 法定代表人：肖_ 联系电话：8_XXXX_ 公司负责人：肖_?总经理?电话：_ 邓国富?经理?电话：_ 办公地点：浏阳市_路32号 证明人：唐_?电话：_ 住址：浏阳市_镇 职务：施工工地带班员 申请事项 1、申请被申请人支付胡XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒

3、仟元(￥：7000.00元)。 2、申请被申请人支付胡XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。 3、申请被申请人支付胡XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天_150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。 4、申请被申请人支付胡XX因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。 5、申请被申请人支付胡XX因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。 申请被申请人合计支付胡XX因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实

4、本人胡_，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市_村。于_年4月受聘于浏阳市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。 _年11月7日上午9时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。 5 / 5