粒缺伴发热指南解读学习教案

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1、会计学1粒缺伴发热粒缺伴发热(f r)指南解读指南解读第一页，共60页。循证指南(zhnn)实践(shjin)第1页/共60页第二页，共60页。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会中国医师协会血液病医师分会中国医师协会血液病医师分会第2页/共60页第三页，共60页。参考(cnko)国外指南 IDSA IDSA发热和中性粒细胞缺乏患者治疗发热和中性粒细胞缺乏患者治疗(zhlio)(zhlio)指南（指南（20102010） 欧洲欧洲ESMOESMO中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南中性粒细胞缺乏相关发热

2、临床实践指南 （20102010） 亚太地区伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（亚太地区伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南（20052005）结合国内资料 流行病学资料流行病学资料 细菌耐药监测细菌耐药监测 抗菌药物临床应用的观察和经验总结抗菌药物临床应用的观察和经验总结中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页第3页/共60页第四页，共60页。第4页/共60页第五页，共60页。抗菌药物(yow)的调整初始经验性抗菌药物(yow)治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期第5页/共60页第六页，共60页。抗菌药物(yow)的调整初始(ch

3、 sh)经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期第6页/共60页第七页，共60页。中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期第7页/共60页第八页，共60页。患者(hunzh)在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：1.Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-932.胡龙华,.中华医院(yyun)感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-1923.de Naurois J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplem

4、ent 5):v252v256在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1% 2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3第8页/共60页第九页，共60页。中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93第9页/共60页第十页，共60页。抗菌药物(yow)的调整初始经验性抗菌药物(yow)治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期第10页/共60页第十一页，共60页。第11页/共60页第十二页，共60页。在患者

5、风险评估基础(jch)上给予治疗，体现了“个体化治疗”的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。哮喘 根据新的哮喘治疗指南根据新的哮喘治疗指南（GINAGINA）：）： 哮喘治疗时首先要哮喘治疗时首先要评估患者的哮喘控制评估患者的哮喘控制水平，然后在阶梯治水平，然后在阶梯治疗方案中选择相应的疗方案中选择相应的级别给予个体化治疗级别给予个体化治疗心脑血管病 所有国内外心脑血管病所有国内外心脑血管病防治指南一致要求：防治指南一致要求： 患者风险评估是心患者风险评估是心血管危险因素（血压血管危险因素（血压、血脂）干预的第一、血脂）干预的第一步，以此决定治疗强步，以此决定治疗强度及治疗目标值度及治疗目标值

6、第12页/共60页第十三页，共60页。防不足尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期防过度而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始(kish)(kish)前必要的工前必要的工作：作：第13页/共60页第十四页，共60页。中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（AN

7、C0.1109/L）或预期粒缺持续7天有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC4周或至病灶愈合、症状消失由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要14天适当的抗菌药物应持续用于至少(zhsho)整个中性粒细胞减少期间（直至ANC

8、0.5109/L），如临床需要，用药时间可再延长。中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期第41页/共60页第四十二页，共60页。临床状况疗程对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症糖肽类、利奈唑胺等治疗至少14天，合并迁徙性病灶者还要适当延长对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症体温正常后需持续抗菌药物治疗5-7天1对无法解释的发热患者建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC0.5109/L时停药。如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复2。1.Linda S. Clinic

9、al Infectious Diseases 1997; 25:24759.2.Raad II, Escalante C, et al. Cancer 2003; 98:103947.第42页/共60页第四十三页，共60页。高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或预期粒缺持续7天有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限

10、）肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC0.5109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定l中国粒缺伴发热指南(zhnn)对于粒缺伴发热患者的分层：粒缺伴发热(f r)患者的分级评估第43页/共60页第四十四页，共60页。低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC0.5109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定高危患者：I级：严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或预期粒缺持续7天，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定II级：严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或

11、预期粒缺持续7天，并符合以下任一项标准有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)粒缺伴发热患者(hunzh)的分级评估第44页/共60页第四十五页，共60页。粒缺伴发热(f r)（低/中/高危）（主要以白血病为主）40-50%低危（10%）粒缺伴发热患者(hunzh)的分级治疗I级（20-30%）高危(o wi)（30-40

12、%）舒普深lANC0.5109/L预期在7天内消失；l无活动性合并症；l同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；lANC0.1109/L或粒缺持续7天；l无活动性合并症；l同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；碳青霉烯有效重新评估；lG+；lFungus；l（CR）G-；lANC0.1109/L或粒缺持续7天；l一种或多种医学合并症；l肝/肾功能不全；II级（10%）无效第45页/共60页第四十六页，共60页。评估(pn )：G+；Fungus；（CR）G-Time72h5-7天10-14天碳青霉烯治疗粒缺伴发热(f r)的高危患者评估时间轴退热(tu r)未退热舒普深碳青霉烯维持舒普深碳青霉烯维持

13、三、四代头孢或酶抑制剂停药lG+l真菌(?)l舒普深lG+l真菌(?)l碳青霉烯维持lG+l真菌l舒普深+Xl真菌lX+舒普深第46页/共60页第四十七页，共60页。48“应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始(kish)前必要的工作”“初始经验性治疗使用碳氢霉烯疗效不佳时，除还要考虑(kol)对碳氢霉烯耐药的G-菌（包括非发酵菌）感染可能性，可选用非发酵菌效果较好的药物，如头孢哌酮-舒巴坦”中国(zhn u)粒缺伴发热指南推荐第47页/共60页第四十八页，共60页。l 患者吴患者吴XX，女性，女性，49岁，岁，2013年年08-29确诊为急性粒细确诊为急性粒细胞白血病部分分化型（胞

14、白血病部分分化型（M2型），予型），予IA方案诱导化疗方案诱导化疗(hu lio)一疗程达到一疗程达到PR。l 9-29再次入院，复查骨穿，形态示本病再次入院，复查骨穿，形态示本病PR，原幼，原幼7.5%；MRD：0.0*10E-4。10-01再予再予IA方案再诱导化疗方案再诱导化疗(hu lio)。第48页/共60页第四十九页，共60页。第49页/共60页第五十页，共60页。第50页/共60页第五十一页，共60页。第51页/共60页第五十二页，共60页。第52页/共60页第五十三页，共60页。第53页/共60页第五十四页，共60页。第54页/共60页第五十五页，共60页。第55页/共60页第五十六页，共60页。第56页/共60页第五十七页，共60页。抗菌药物(yow)的调整初始经验性抗菌药物(yow)治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期第57页/共60页第五十八页，共60页。中华(Zhnghu)血液学杂志2012年8月第33卷第8期要点1：风险评估是起点 区分低危和高危患者，避免治疗“不足”和治疗“过度”要点2：认识病原菌流行病学分布规律是重点 经验性治疗个人臆想，应该建立在对病原菌流行病学规律和耐药规律充分认识的基础上第58页/共60页第五十九页，共60页。谢 谢第59页/共60页第六十页，共60页。