医院个人委托书范本

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1、医院个人委托书范本医院个人委托书范本 医院个人委托书范本(一) 兹因患者因_重病路途遥远出国，确实无法亲自_，特委托:_代为向贵院申办，申办资料项目范围为：_，以供_之用。 此致医院 户籍地：_ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：_身份证号：_ 户籍地：_ 电话：_ _年_月_日 医院个人委托书范本(二) 患者姓名：_;性别：_;年龄：_;病历号：_ 委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_ 有效证件号码：_住址：_ 受托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲

2、属同事朋友其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要_，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_(手印)_年_月_日 受托人签名：_(手印)_年_月_日 医院个人委托书范本(三) 兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托_代为向贵院申办。 此致医院 受托人：_ 身份证号：_ 电话：_ 委托人：_ 身份证号：_ 电话：_ _年_月_日 医院个人委托书范本(四) 姓名：_性别：_年龄：

3、_住院号：_ 委托人(患者本人)：_性别：_年龄：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 被委托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 与患者的关系配偶子女父母朋友其它近亲属同事其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 受托人签名：_(或手印)_年_月_日_时_分 医师签名：_ 谈

4、话地点：_年_月_日_时_分 医院个人委托书范本(五) 委托人(患者本人)：_性别：_年龄:_ 有效证件号码：_住址：_ 受托人：_性别：_年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_(手印)_年_月_日 受托人签名：_(手印)_年_月_日 委托书?|?委托书范本 5 / 5