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1、1 附录5.1 学校传染病预防控制工作相关表格示例中小学校晨（午）检记录表晨检日期缺课（天）主要症状发病日 期就诊日 期就诊医 院诊断结果住院/死亡发热八、体温（C）皮疹腹 泻黄疸红 眼其它症 状（注明）普 通 感 冒流 感水痘痢 疾腹 泻流 腮手 足 口猩红 热八、风疹肺结核其他诊断（注明）说明：（1）缺课：未缺课或缺课不足1课时记为0天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热：腋下体温37.5 C者直接勾选，并填写具体体温，低于37.5 C者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于3次（不含
2、3次）;（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼：眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状；（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可；（8）诊断结果：必须根据医院给出的明确诊断填写。中小学校晨（午）检工作要点及填表说明一、每天早自习或第一节课、 下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、 午检，保证晨、 午检时间专时专用。二、需要登记在此表上的学生： （1）当日因病缺课 1课时以上（含 1 课时）的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中 发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课 1 学时及以上者，应记录缺课天数。
3、连续缺课或发病的学生，每天应连续登记。三、晨、午检容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（37.5 C）、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。四、询问法参考容：昨晚是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？身上是否有红点、疙瘩、水疱？有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？五、观察法参考容： 学生的精神面貌： 面色苍白或异常发黄、 精神
4、不振等， 如发现异常情况不能定夺， 应及时送校医室、 由校医（保健教师）做出判断和处置；对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发烧及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；询问时 反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。六、主要症状：在相应症状下方的方格画“V” ，发热学生需填写具体体温值。表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中，字迹应 清晰可辨。七、发病日期：是指首次出现症状的日期。八、就诊信息：包括就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当日晨检时的就诊信息。如尚未就诊，则不用填写；连续多日登记的只 需填写一次就诊信息。如就诊多次且诊断结果有变化，则应
5、填写最新的诊断结果。九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“/即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清晰的文 字注明，字迹工整，易于辨认。中小学校晨午检信息周汇总表学校名称： 汇总日期围：至 （第周）日期星期因病缺 课人数因病缺课 人天数传染病 病例数症状发生人数发现疫情数量发热头痛咳嗽腹痛皮疹发现 起数核实 起数上报起数合计填表人（签字）：填表日期：学校传染病登记本编 号初报/ 订正患、者班级性别年龄教师/ 学生疾病名称病例分类家长现住址联系(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)学校传染病登记本发病日期诊断时间诊断医院缺勤/缺
6、课 日期复课日期复课检诊休/退 学转归死亡日期备注(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)学校传染病疫情信息报告单学校名称（公章）：疫情发现方式：晨检午检学生/家长报告 体检其他方式：报告类别： 出现多人患病且有相似症状（发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜出血等 ）传染病病例或疑似传染病病例不明原因的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状匚群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件病例信息（不足可另附页面）序 号班级性 别年 龄主要症状诊断结果诊断医院发病日 期离校日 期123456789目前已采取的措施：以上信息已于 年月 口 日 口 时向 报告。疫情报告人（
7、签字）：联系：注：依据学校和托幼机构传染病疫情报告工作规（试行）的要求，学校发生以下四种情形需向属地疾病预防控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：同一宿舍或者同一班级，1天有3例或者连续3天有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史时，应24小时报告；发现传染病或疑似传染病病人，应立即报告；个别学生岀现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状，应24小时报告；发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件，应24小时报告。学校传染病疫情信息报告反馈单单位名称（公章）：接报时间： 年月日时疫情核实方式：询问现场调查其他方式
8、：1.是否已经明确哪种传染病？是 否2.病例间有无时间/空间聚集性？是 否3.病例发病前有无共同接触史？是 否4.是否有重症（如住院）或死亡病例？是 否5.周边社区或学校是否有类似病例出现？是 否6.是否进行快速风险评估（有条件的地区自愿开展）：立即开展快速风险评估（问题2-5中有一项为“是”，即可启动快速风险评估程序） 跟踪了解事态进展，必要时启动快速风险评估暂无评估的必要7.快速风险评估结果（开展评估的填写）：风险水平：极低低中等高极高发生概率：极低低中等高风险影响：极低低中等高极高可信度：好满意不满意8.建议采取措施填表人（签字）反馈时间：口年月日时5.1.6 儿童免疫规划疫苗接种情况登
9、记表县（区）： 学校名称： 班级： 填表人： 填表日期： 是否需要补种建证省份岀生 日期户 籍性别是否 有证卡介苗乙肝脊灰百白破白 破麻疹/麻风麻风腮A群流脑流脑A+C乙脑甲肝123123412341212121212复课检诊通知存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办年 月 日复课检诊通知存根兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检 诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检 诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日复课检诊通知兹有年级班学生患已痊愈，经医院证明及本室检 诊，准予复课。卫生院公卫办 年 月 日儿
10、童疫苗补种通知单存根编号: 性别： 班级：补种疫苗名称：家长签字： 日期：学校骑缝章-EESEEEEEEEES儿童疫苗补种通知单编号家长:经查验预防接种记录，发现您的孩子漏种以下疫苗，请您在 口年 月口日之前带孩子及预防接种证到 进行补种。补种后将接种证交回学校，进行复验。卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风腮疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗空格中填写需补种的剂次数学校盖章:年月日（注：此通知单由预防接种单位留存）儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表县（区）： 学校名称： 接种单位： 填表人： 填表日期： 学段： 小学 初中入 学 人 数查 验 人 数接种证乙肝脊灰百白破白破麻风腮A群流脑A+C流脑乙脑甲肝水痘应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补应 补实 补本 地 户 籍外 地 户 籍填表说明：如为一贯制学校，则小学和初中分别统计，各填写一表。空格中填写接种剂次数。
学校传染病防控相关工作表格
