腹腔镜下输尿管切开取石术的配合

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1、护理查房护理查房腹腔镜下输尿管切开取石手术腹腔镜下输尿管切开取石手术的配合的配合孙腊梅孙腊梅2目录目录简介：输尿管结石的治疗方法简介：输尿管结石的治疗方法相关知识相关知识 1. 1.含义含义 2. 2.优点优点 3. 3.应用解剖应用解剖 4.4.适应症适应症 5. 5.禁忌症禁忌症病例介绍病例介绍手术配合手术配合 1. 1.术前准备术前准备 2. 2.麻醉方式与体位麻醉方式与体位 3. 3.手术步骤及配合手术步骤及配合 4. 4.注意事项注意事项 3输尿管结石的治疗方法输尿管结石的治疗方法 第一，自发排石，对于较小的结石（直径小于5mm），可以通过多饮水，多运动促进结石排出。 第二，体外震波

2、碎石，对于直径大于6mm的结石，由于其直径大于输尿管内径，一般无法自行排出体外，往往需要进行体外震波碎石 第三，输尿管镜，大部分输尿管结石可以通过输尿管镜手术取出体外，尤其对于体外震波碎石无效的患者。 第四，经皮肾镜手术，只适用于肾盂输尿管连接部位或上段输尿管内大结石（直径大于2cm），因此类结石用其他方法或是无效或是效率太低。 第五，输尿管切开取石。4含义含义 输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗(如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术)，多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感

3、染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。5优点优点 创伤小，术中出血少，切口疼痛轻微，术后恢复快，不影响美观，住院时间短等相对于以前传统的经腹输尿管切开取石术来比，此路径直接，不干扰腹腔，避免了对腹腔脏器的影响，更有利于术后的恢复。6应用解剖应用解剖 输尿管位于腹膜后，上起自肾盂，下终止于膀胱三角，男性管长为27-30厘米，;女性管长为25-28厘米。右侧短于左侧约1厘米。临床上将输尿管分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段，腹段又以性腺血管为界分为腰部和髂部；腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处。盆段，自髂动脉到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。输尿管内

4、腔粗细不一，共有三个生理性狭窄:输尿管起始处;跨越小骨盆入口处;斜穿膀胱壁处。78适应症适应症1、输尿管结石直径大于、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，或表面不规则，呈多角形者。呈多角形者。2、尿路狭窄，或结石位置固定、尿路狭窄，或结石位置固定(因有多次感因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连染发作致局部炎症引起较重粘连)者。者。3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂肾盂积水，严重威胁肾功能者。积水，严重威胁肾功能者。4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。5、输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。、输尿管严重迂曲，不宜做

5、输尿管镜者。9禁忌症禁忌症1、有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔有严重粘连者。2、有其他腹腔镜手术禁忌症者。10病例介绍病例介绍 患者杨孟娇，女，患者杨孟娇，女，64岁，岁，自诉半年余前无明显诱因出自诉半年余前无明显诱因出现右侧腰部隐胀痛，呈阵发性胀痛，无尿频、尿急及尿痛等现右侧腰部隐胀痛，呈阵发性胀痛，无尿频、尿急及尿痛等症状，尿量无明显减少，无放射痛，无肉眼血尿，无恶心呕症状，尿量无明显减少，无放射痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐、畏寒发热、胸闷气紧等不适，病后未重视，未系统诊治，吐、畏寒发热、胸闷气紧等不适，病后未重视，未系统诊治，症状时有反复。症状时有反复。2天前天前无明显诱因右侧腰部隐胀痛加

6、重，遂无明显诱因右侧腰部隐胀痛加重，遂至医院就诊，查泌尿系彩超：右肾集合系统分离约至医院就诊，查泌尿系彩超：右肾集合系统分离约67mm，左肾集合系统未见分离，输尿管中段可探及散在强光团，较左肾集合系统未见分离，输尿管中段可探及散在强光团，较大的约大的约329mm，后方伴声影，输尿管扩张，后方伴声影，输尿管扩张10mm，右输，右输尿管中段结石并右肾重度积水尿管中段结石并右肾重度积水 左肾实质回声增强左肾实质回声增强 左输尿管左输尿管未见扩张。未见扩张。11 专科检查专科检查 双肾区无隆起，右肾区叩痛明显，左肾区无叩压痛，右侧双肾区无隆起，右肾区叩痛明显，左肾区无叩压痛，右侧输尿管走行轻微压痛，左

7、侧输尿管走行无压痛，膀胱区无膨输尿管走行轻微压痛，左侧输尿管走行无压痛，膀胱区无膨隆，无叩浊，外生殖器未见异常隆，无叩浊，外生殖器未见异常。辅助检查辅助检查 2018年年11月月3日鹿寨县中医院泌尿系彩超提示：右肾集合日鹿寨县中医院泌尿系彩超提示：右肾集合系统分离约系统分离约67mm，左肾集合系统未见分离，输尿管中段可，左肾集合系统未见分离，输尿管中段可探及散在强光团，较大的约探及散在强光团，较大的约329mm，后方伴声影，输尿，后方伴声影，输尿管扩张管扩张10mm，右输尿管中段结石并右肾重度积水，右输尿管中段结石并右肾重度积水 左肾实质左肾实质回声增强回声增强 左输尿管未见扩张。左输尿管未见

8、扩张。 初步诊初步诊断：断：中医诊断：中医诊断：1、疾病诊断：腰痛病疾病诊断：腰痛病 2、证候诊断：湿热下注证候诊断：湿热下注 西医诊断西医诊断: 1、右输尿管中段结石并右肾、右输尿管中段结石并右肾 重度积水重度积水 2、后循环缺血、后循环缺血12术前准备术前准备1、术前一天访视患者，查看病历了解病人身体状、术前一天访视患者，查看病历了解病人身体状况、心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。况、心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。2、核对并标识手术部位，常规术前备皮，术前当、核对并标识手术部位，常规术前备皮，术前当夜灌肠，术前禁食夜灌肠，术前禁食12小时，禁饮小时，禁饮8小时，交代患者

9、小时，交代患者术中注意手术配合，做好患者心理护理。术中注意手术配合，做好患者心理护理。3、确定所用手术器械、敷料准备齐全并消毒灭菌、确定所用手术器械、敷料准备齐全并消毒灭菌合格及其他用物均在备用状态。合格及其他用物均在备用状态。4.术前三方准确核对好病人，建立静脉通道，配合术前三方准确核对好病人，建立静脉通道，配合麻师打麻醉，器械护士提前上台整理、清点手术台麻师打麻醉，器械护士提前上台整理、清点手术台上物品。上物品。13用物准备用物准备器械敷料器械敷料：中碗、小手术包、Lc包、腔镜针持、胆道穿刺针、胆总管切开刀、 Hemlok钳、电凝勾、输卵管钳、大孔、双布、手术衣一次性用物一次性用物：Lc套

10、、吸引管、11#刀片、1#、7#丝线、 8x20圆针角针、5ml、50ml注射器、28#引流管、引流袋、18#三腔尿管、双J管、斑马导丝、石蜡油、手套、3-0/4-0可吸收线、保温杯、Hemlok夹。（巡回）侧卧位架、截石位架、治疗巾、棉垫、约束带、大枕头、腰垫、腋垫、显像系统、电刀主机、超声刀主机、吸引器等。14麻醉方式：麻醉方式：插管全麻 手术体位：手术体位：输尿管上段取石术的体位经腹腔入路常采用70侧卧位，经腹膜后入路多采用90侧卧位。中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。15手术步骤及配合手术步骤及配合1、术野常规消毒，配合医生消毒铺巾，器械护士与巡回护士提前清点器械，纱布，缝针等并

11、记录。2、取患侧腋中线髂嵴上二横指处切口，递刀切皮，切开皮下组织，扩张进入腹腔，置入气腹针，试水成功后使气腹压力达1315mmHg（老人和儿童气腹压适当降低。），切口内插入10mm Trocar，在腋前线髂前上棘水平、肋腰点插入10mm、5mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插入5mm Trocar。16游离输尿管游离输尿管173、游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先 在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。4、取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上

12、2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下腹壁10mm Trocar取出，如较大，可先置入拾物袋，术毕经下腹壁Trocar处切口取出。 5、放置输尿管支架管：检查输尿管切口处18切开输尿管切开输尿管19取出结石取出结石20有无炎性肉芽组织，如有，将其切除送检。经输尿管切口放置双J管。亦可在手术前或手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管支架管。6、缝合输尿管切口：输尿管切口用3-0可吸收线，一般缝合3或4针即可。7、结束手术：检查无出血，放气腹，拔出下腹壁10mm Trocar，经其切口放置腹腔引流管，拔除各Trocar，缝合戳口，结束手术。21放置双放置双J管，缝合输尿管切口管，缝合输尿管切口22双双J管管23注意事项注意事项 了解手术部位，防止发生差错。 做好腹腔镜仪器、设备、器械等的检查及准备工作。 手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防止神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。病人侧卧，患侧朝上，腰部置于肾桥之上方，摇起肾桥使健侧腰部抬高，头及下肢适当放低，以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢伸直，健侧髋关节及膝关节屈曲，两下肢间垫以软枕，注意暖工作。（4）24 术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。 应根据病人的病情调节气腹压力，最高不超过，手术结束后应排尽腹腔内残留的 气体。 术前导尿使用18#三腔尿管。25