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1、申请社会救助待遇家庭经济状况、财产申报表及声明书1.申请救助类别乡镇（街办）村（社区）口城市低保 口农村低保 口农村五保 口城市低收入口农村低收入 *请在前小框内勾选2.家庭基本情况家庭 人口城镇家庭月收入的寸家庭中攵入联系 电话户籍地址家庭住址家庭 关系姓名T生另民族身份证号程度婚姻 状况健康 状况类别户主3、赡、扶、抚养人情况姓名与申请人关系讴人口身体状况婚姻状况文化程度收入来源月收入4.家庭收入申报就业所获得的收入就业者姓名职业月收入元就业者姓名职业月收入元退休金、养老保险金领取人姓名月收入元领取人姓名月收入元失业保险金领取人姓名月收入元经营收入经营者姓名 经营范围_营业执照注册月收益口
2、 P元获得赡养、扶养、抚养费平均每月元农村农副业生产收入家庭上一年总计收入元村集体分红等收入家庭上一年总计收入元其它需要申报的收入O5.家庭财产申报现金元银行储蓄户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元股票账户持有人姓名总市值元基金等有价证券账户持有人姓名_总市值元房产产权人姓名面积平方米 口自住 口商用口出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米 口自住 口商用口出租（每月收益元）车辆行使证持有人品牌型号购置时间现估价元商业保险保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元其它需要申报的贵重财产及价值O6.声明声明书本人郑重声明，上述家庭收入和财产状况属实。并同意授权民政部门或其他相关部门对本 人家庭信息进行查询、核实。如有不实，自愿放弃社会救助待遇中请，并承担相应法律责任。声明人签字： （指模 ）年 月 日备注：无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。入户调查情况入 户 调 查 记 录该户申报情况 属实、不属实。家庭人口 人，家庭 月、年收入元。家庭财产包括O其它需说明的情况：O乡镇（街办）干部：村（社区）干部：被调查人：年月日填表说明：此表16项由申请人如实填写，无内容的填写“无 ”字代替。
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