切口妊娠214年10月课件

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1、切口妊娠214年10月 剖宫产切口瘢痕剖宫产切口瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠妊娠 重庆重庆(zhn qn)三峡中心医院妇产科谭晓燕三峡中心医院妇产科谭晓燕 第一页，共五十三页。切口妊娠214年10月剖宫产切口瘢痕剖宫产切口瘢痕(bn hn)妊娠（妊娠（CSP）概念）概念n剖宫产切口瘢痕妊娠剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP):指孕指孕卵种植卵种植(zhngzh)于剖宫产后子宫切于剖宫产后子宫切口瘢痕处的妊娠。是一种特殊而危口瘢痕处的妊娠。是一种特殊而危险的异位妊娠。其可导致胎盘植入险的异位妊娠。其可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血、子宫破裂、大出血,甚至患者死甚至患者死亡亡,是剖宫产术后的远期严

2、重并是剖宫产术后的远期严重并发症之一发症之一第二页，共五十三页。切口妊娠214年10月名称(mngchng)的困惑n子宫瘢子宫瘢(疤疤)痕妊娠痕妊娠(rnshn)；子宫切口瘢子宫切口瘢(疤疤)痕妊娠痕妊娠；子宫切；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤疤)痕子宫痕子宫ncaesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy第三页，共五十三页。切口妊娠214年10月剖宫产切口瘢痕(bn hn)妊娠

3、（CSP）概念异位妊娠的一种少见形式异位妊娠的一种少见形式子宫子宫(zgng)内的异位妊娠内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式）（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕第四页，共五十三页。切口妊娠214年10月 CSP发生率1978年年Larsen等首次报道了第等首次报道了第1例例CSP,此后关于此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统的报道及研究越来越多。据统计计,CSP与妊娠总数的比例为与妊娠总数的比例为1 18001 2216,占所有异位妊娠的占所有异位妊娠的61%,在有剖宫产在有剖宫产史的妇女中史的妇女中CSP发生率为发生率为

4、015%台湾台湾Seow等等2004年报告：年报告： 有剖宫产（有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生）史者再次妊娠发生CSP的机会为的机会为 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有异位妊娠史者则为并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；）； 占早孕门诊的占早孕门诊的1/2656。 参考文献参考文献:杨小芸杨小芸,刘兴会刘兴会(xng hu)剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展中国实剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展中国实用妇科与产科杂志用妇科与产科杂志2010年年8月第月第26卷第卷第8期期第五页，共五十三页。切口妊娠214年10月 CSP发生率曾经曾经(cngjng)是极少见

5、的异位妊娠，近是极少见的异位妊娠，近10年有明年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。第六页，共五十三页。切口妊娠214年10月发病增加(zngji)的原因剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在(cnzi) 裂隙）宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术)诊断水平的提高及对CSP的认识，得以早期发现。IVF-ET,胚囊置入位置过低第七页，共五十三页。切口妊娠214年10月病因及发病(f bng)机制n病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良(bling)、瘢痕宽大有关。n发病机制：n由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不

6、断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。n由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血第八页，共五十三页。切口妊娠214年10月瘢痕(bn hn)形成（剖宫产为例）n术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。n术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。n术后5天：纤维母细胞产生(chnshng)胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。n术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。n另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤

7、维结缔组织，平滑肌纤维变性。n剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。n术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。n超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。第九页，共五十三页。切口妊娠214年10月CSP临床(ln chun)分型n内向型:绒毛种植(zhngzh)在瘢痕处向宫腔生长，结局可能是继续妊娠甚至达到足月，因易发生胎盘植入粘连，术中可能大出血而切除子宫；n外向型:绒毛种植在瘢痕凹陷处向宫壁生长，形成肌内妊娠甚至穿透肌层及浆膜，可能在早期

8、就引起子宫穿孔、破裂导致大出血 洪向丽洪向丽,王昆宁，陈萍王昆宁，陈萍. 剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析J.中国临床医中国临床医学影像杂志学影像杂志,2012,23(4）:278-280.。第十页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断诊断(zhndun)要点要点n剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况不同，而临床表现深浅、胚胎发育情况不同，而临床表现多样化，超声检查多样化，超声检查(jinch)是主要诊断依据是主要诊断依据。第十一页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)

9、要点 病史病史(bn sh)：有剖宫产史，：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。及患者年龄无关。第十二页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点n症状(1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同 (2)阴道出血： 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块(xu kui)，血压下降，甚至休克。 人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。第十三页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun

10、)要点 药物流产后：用药后常无明显组织排出(pi ch)或仅有少量膜样组织排出(pi ch)。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。 (3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。第十四页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点体征：大多数无特殊体征，体征：大多数无特殊体征，个别病例个别病例(bngl)妇科检查时妇科检查时发现子宫峡部膨大。发现子宫峡部膨大。第十五页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点n影像学及实验室检查：n(1)B超显像：n 子宫腔与颈管内未见胚囊，可见(kjin)内膜

11、线。n 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。第十六页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点n 瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，与膀胱间隔变窄。 (2)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力(zl)指数(RI)一般0405。nCDFI与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗第十七页，共五十三页。切口妊娠214年10月超声显像超声显像超声诊断(zhndun)的敏感度为86.4%第十八页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点(3)血血B-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(h

12、CG)测定：测定： 临床上血临床上血B-hCG测定有助于妊娠的诊测定有助于妊娠的诊断，但无助于断，但无助于CSP的诊断，的诊断，主要用于指导治疗方法的选主要用于指导治疗方法的选择择(xunz)和监测治疗效果和监测治疗效果第十九页，共五十三页。切口妊娠214年10月（3）MRI -无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖(fgi) -检查费昂贵第二十页，共五十三页。切口妊娠214年10月诊断(zhndun)要点(3)其他检查；腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例(bngl)，诊断困难时应用。 B超+CDFI最好第二十一页，共五十三页。切口

13、妊娠214年10月 鉴鉴 别别 诊诊 断断第二十二页，共五十三页。切口妊娠214年10月可以没有CS史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常(zhngchng)形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症第二十三页，共五十三页。切口妊娠214年10月宫颈(n jn)妊娠子宫(zgng)多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血 第二十四页，共五十三页。切口妊娠214年10月滋养(zyng)细胞疾患近期有葡萄胎或流产、分娩(fnmin)史血HCG

14、水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别第二十五页，共五十三页。切口妊娠214年10月难免(nnmin)流产子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口松甚至开张峡部肌层结构(jigu)正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。第二十六页，共五十三页。切口妊娠214年10月不全流产(li chn)宫腔或颈管内有残留组织，不均 质峡部肌层结构正常(zhngchng)有排出孕囊史第二十七页，共五十三页。切口妊娠214年10月子宫(zgng)肌瘤变性无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察(gunch)包块无变化CDFI包块周边多无血流第二十八页，共五十

15、三页。切口妊娠214年10月 其它(qt)病变子宫壁损伤(snshng)（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常， HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别第二十九页，共五十三页。切口妊娠214年10月误诊(w zhn)的原因未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细(zx)或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够 第三十页，共五十三页。切口妊娠214年10月 CSP并发症自然流产子宫破裂子宫出血： 失血性休克 失血性贫血早产(zochn)前置胎盘胎盘植入第三十一页，共五十三页。切口妊娠2

16、14年10月治疗(zhlio)治疗目标:终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。尽量保留子宫.治疗原则(yunz):尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免盲目刮宫。第三十二页，共五十三页。切口妊娠214年10月治疗(zhlio)治疗方案的依据：n 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系(gun x)n 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度（子宫前壁肌层的厚度）十分重要，特别是准备进行刮宫手术时n CDFI状况及血HCG水平第三十三页，共五十三页。切口妊娠214年10月1子宫动脉(dngmi)灌注化疗栓塞后清宫术 经股动脉插管向子宫动脉注适量甲氨蝶呤（1mg/kg）后注入栓塞剂双侧子宫动脉内，以加强治

17、疗效果，栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收(xshu)栓塞剂 子宫动脉栓塞后需要在B超监视下行清宫手术，最好在术后3 d内进行第三十四页，共五十三页。切口妊娠214年10月子宫(zgng)动脉造影第三十五页，共五十三页。切口妊娠214年10月2甲氨蝶呤(MTX)治疗(zhlio)后清官甲氨蝶呤适合：一般情况良好(lingho)，孕龄2 mm，血清B-hCG5000IUL患者。经甲氨蝶呤保守治疗后，在血B-hCG下降至正常或接近正常后在B超监护下行清官术第三十六页，共五十三页。切口妊娠214年10月甲氨蝶呤给药方式(fngsh)n多次给药方案：MTX1.0mg/kg，隔日静脉或

18、肌注用药，共4次，同时交错(jiocu)隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)减轻MTX的副作用n单次给药方案：MTX50mg/或1mg/kg肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗；如注射后47天-HCG下降15，可重复注射1次；如下降15，每周查-HCG至正常。nMTX米非司酮：米非司酮50mg100mg，bid，MTX50mg/或1mg/kg单次肌注；每23天检查-HCG，根据-HCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至-HCG恢复正常。第三十七页，共五十三页。切口妊娠214年10月甲氨蝶呤给药方式(fngsh)n局部用药(yn yo)：适用于孕龄、胎囊较大，血-hCG较高者。1620号穿刺

19、针超声引导下抽空妊娠囊内液体，在囊内注入MTX50mg，可直接杀死胚胎组织.n甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，并且有治疗失败的可能.需在有手术条件的医院进行。第三十八页，共五十三页。切口妊娠214年10月3腹腔镜或开腹手术(shush)子宫瘢痕切开取囊术：病灶较小，生命征平稳。子宫次全切除或全子宫切除：用适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取(ciq)的紧急措施。变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。位修补或子宫切除。用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可

20、行破裂部位修补或子宫切除。适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除。第三十九页，共五十三页。切口妊娠214年10月腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)第四十页，共五十三页。切口妊娠214年10月腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)第四十一页，共五十三页。切口妊娠214年10月腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)第四十二页，共五十三页。切口妊娠214年10月腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)第四

21、十三页，共五十三页。切口妊娠214年10月腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)第四十四页，共五十三页。切口妊娠214年10月4局部(jb)穿刺以16一20号穿刺针穿刺胚囊，可以单纯(dnchn)吸取囊液，不用其他药物治疗；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。第四十五页，共五十三页。切口妊娠214年10月其它(qt)药物10%KCl： 5mg或0.10.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求(yoqi)继续妊娠者）高渗糖水：囊内注射，1618g 注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射 （天花粉抗早孕效果92

22、%）其它化疗药物：5Fu，更生霉素等 第四十六页，共五十三页。切口妊娠214年10月紧急情况下的处理(chl)纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（3090ml生理盐水，保留1224小时）单纯钳夹宫颈4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈各种( zhn)止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除第四十七页，共五十三页。切口妊娠214年10月治疗(zhlio)监测随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别

23、是包块较大者。随访应至血HCG正常及包块消失。HCG恢复正常的时间为数(wish)周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。第四十八页，共五十三页。切口妊娠214年10月总结(zngji)（1）B超检查是诊断CSP的最经济有效的方法。MRI;CDFI有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择有很多种，应根据(gnj)患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。第四十九页，共五十三页。切口妊娠214年10月总结(zngji)（2）盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二

24、手治疗准备子宫动脉栓塞(shuns)非常有效、安全、花费高病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例如果可疑该病例而本院缺乏相关经验须及时转诊第五十页，共五十三页。切口妊娠214年10月预 防 瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何(rnh) 生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术：主张缝合两层 减少宫腔操作，如多次人流手术等第五十一页，共五十三页。切口妊娠214年10月谢谢(xi xie)第五十二页，共五十三页。切口妊娠214年10月内容(nirng)总结剖宫产切口瘢痕妊娠。参考文献:杨小芸,刘兴会剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展中国实用妇科(fk)与产科杂志2010年8月第26卷第8期。症状(1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。(3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。B超检查不仔细或不认识。临床过分相信超声显像报告（错误的报告）。如注射后47天-HCG下降15，可重复注射1次。谢谢第五十三页，共五十三页。