ICUCRBSI与血培养(全版)课件

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1、导管导管(dogun)(dogun)相关性血流感染与血培养相关性血流感染与血培养第一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)目录目录(ml)(ml)：nICU血流感染病原学特点(tdin)n导管相关性血流感染CRBSIn如何通过血培养判断是否为CRBSIn血培养的规范采集第二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血血流感染流感染(gnrn)(gnrn)与与ICUICUn 血流感染BSI是一种严重的全身感染性疾病，近年来在住院患者中发病率呈上升趋势，特别是ICU的危重患者。-国外研究显示在ICU超过2天的患者BSI的发生率为3.1%1-国内一项为期(wiq)3年的回顾性

2、调查显示ICU获得性血流感染的发生率为9.99%2-ICU中的BSI患者，在ICU的停留时间被延长7.5-25天，总体住院时间被延长4.5-32天3-平均约51%的院内获得性BSI发生在ICU41.Journal of Hospital Infection (2007) 65(S2) 1711732.山东大学(shn dn d xu)学报（医学版）Vol.45 No.3 March 20073.Clin Infect Dis 2001; 33:132935.4.CID 2004:39 (1 August)第三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)ICUICU发生发生(fshng)

3、(fshng)BSIBSI的易感因素的易感因素一项调查显示，在浙江省人民医院ICU（2003-2006）发生(fshng)的57例BSI中：52例有创伤性置入导管史占91.23%48例气管插管或气管切开占84.21%36例曾联合应用抗生素 占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性肾病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制剂治疗占31.58%16例手术占28.07%山东大学(shn dn d xu)学报（医学版）Vol.45 No.3 March 2007n老年老年 70 70岁岁n休克休克n重大创伤重大创伤n昏迷昏迷n既往抗生素史既往抗生素史n机械通气机械通气n留置导管留置导管n免疫抑制

4、药物免疫抑制药物n急性肾功能不全急性肾功能不全n延长延长ICUICU时间时间第四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)ICUICU发生发生(fshng)(fshng)BSIBSI的病原学类型的病原学类型Journal of Hospital Infection (2007) 65(S2) 171173欧洲各国：浙江省人民(rnmn)医院：山东大学(shn dn d xu)学报（医学版）Vol.45 No.3 March 2007第五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)ICUICU发生发生(fshng)(fshng)BSIBSI的病原学类型的病原学类型美国一项为期7

5、年（1995-2002），49家医院，24179例院内血流感染调查：n 发病率为60例/10000住院患者(hunzh),复合死亡率为27%n87%为单一细菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%n 常见致病菌： CoNS 31% 金黄色葡萄球菌 20% 肠球菌 9% 念珠菌属 9%n 入院至感染平均间隔时间： 大肠埃希氏菌13天 金黄色葡萄球菌16天 念珠菌属及克雷伯菌属22天 肠球菌23天 不动杆菌属26天n CoNSCoNS、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致ICUICU患者患者的感染（的感染（P0.01

6、)P38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CRBSICRBSI的的现状现状(xinzhung)(xinzhung)n 美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2n 治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费(hufi)为$23亿n 据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为导管日3，4 1. Mermel LA

7、. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. Erratum, Ann Intern Med 2000;133:5.2. Burke JP. Infection control a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6.3.OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of int

8、ravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29.4. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-

9、85第十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来 统计,从导管日不等，平均5.3/1000导管日n 2006-2008年，美国重症监护室CRBSI的感染率在1.3- 5.5之间，导管使用率在39%-71%之间n ICU每年(minin)发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获 得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达35%n 有统计表明,在ICU中心静脉插管较未插管者引起血液感 染高出20-30倍血管内导管相关感染(gnrn)的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS

10、CRBSICRBSI的的现状现状(xinzhung)(xinzhung)第十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)ICU住院超过2天患者BSI平均发生率为3.1%，平均发病密度如下：插管患者小于30%时，1.0 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者30%-59%时，2.3 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者为60%时，3.1 BSI事件/1000 ICU住院日这些BSI事件60%为CRBSI(定义为在发生感染(gnrn)48小时前，使用中心静脉导管引起的初级血流感染）Journal of Hospital Infection (2007) 65(S2) 17117

11、3第十三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)2009- 2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析(fnx)（复旦大学附属中山医院）第十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。n 在我国最常见(chn jin)者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。CRBSICRBSI的的常见常见(chn jin)(chn jin)病原病原菌菌第十五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 2009年北京市导

12、管尖端(jindun)培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌n 2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌CRBSICRBSI的的常见常见(chn jin)(chn jin)病病原菌原菌第十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)美国联邦医疗保险美国联邦医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)与医疗救助与医疗救助服务中心服务中心Center for Medicare Center for Medicare & Medicaid & Medica

13、id ServiceService停止停止支付部分医院感染诊疗费支付部分医院感染诊疗费1. 手术留下异物2. 空气栓塞3. 配血不合4. 插管相关尿路感染5. 褥疮6. 血管插管相关感染7. 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8. 医院(yyun)内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类 CMS将不再支付(zhf)给医院相关费用:第十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养(piyng),确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)）出口部位感

14、染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染 CRBSICRBSI类型类型(lixng)(lixng)：第十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CRBSICRBSI发病发病(f bng)(f bng)机制机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表

15、面的细菌在穿刺时或之后(zhhu)，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。 第十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CRBSICRBSI的的危险危险(wixin)(wixin)因素因素1 1、导管相关、导管相关(xinggun)(xinggun)因素因素导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率导管留置时间第二

16、十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)2 2、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位: 股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性: 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管(dogun)50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上CRBSICRBSI的的危险危险(wixin)(wixin)因素因素第二十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) 3 3、病原、病原(bngyun)(bngyun)微生物的特性微生物的特性n 金黄色葡萄球菌能够黏附

17、到导管内壁宿主纤维蛋白的表面(biomin)n凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面n某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏n一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜CRBSICRBSI的危险的危险(wixin)(wixin)因素因素第二十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)4、其它(qt)因素最主要最主要的危险因素是导管插入的危险因素是导管插入(ch r)(ch r)的持续时间，的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管插管时的无菌水平和持续的导管护理护理n 输液 n 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致

18、微粒污染。n 消毒液污染n静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会 增加感染概率。n患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥 漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等n 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理(hl)队伍 CRBSICRBSI的危险因素的危险因素第二十三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CRBSICRBSI的临床表现的临床表现n 插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 n 临床感染症状：发热38，寒战(hnzhn)，低血压90mmHg，少尿20ml/hn 导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙

19、性病社第二十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)通过血培养通过血培养(piyng)(piyng)判断是否为判断是否为CRBSICRBSI第二十五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CRBSI送检送检(sn jin)方法方法:n首先判断导管(dogun)是否仍有保留的必要性n按导管保留与否分别采用不同的送检方法 第二十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)如需保留如需保留(boli)导管导管:n采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉(jngmi)，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），

20、各自做好标记。第二十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 从独立(dl)的外周静脉无菌采集2套血培养n 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）如无需如无需(wx)保留导管保留导管:第二十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) （保留导管保留导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集1 12 2套血培养套血培养 经导管采集经导管采集1 1套血培养套血培养很可能 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱） 缺乏任何其它部位感染证据 经外周

21、静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株 导管血培养报阳时间比外周静脉提早2h 缺乏任何其它部位感染证据培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 缺乏任何其它部位感染证据 导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培 养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管短期外周静脉导管(dogun)(dogun)( (包含留置针在内）的包含留置针在内）的CRBSICRBSI判读判读第二十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) （拔除导管拔除导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培

22、养 导管尖端培养导管尖端培养* *很可能 一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周短期外周静脉导管及静脉导管及CVC(CVC(包含留置包含留置(li zh)(li zh)针在内）的针在内）的CRBSICRBSI判读判读第三十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养

23、(全版) （拔除导管拔除导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养* *很可能 培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）中心静脉导管中心静脉导管(dogun)(dogun)(CVC(CVC和和PICC)PICC)的的CRBSICRBSI判读判读第三十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血培养血培养(piyng)

24、的规范采集的规范采集第三十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血培养血培养(piyng)(piyng)临床实践指南临床实践指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)第三十三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CLSI 简介简介(jin ji)(jin ji)nCLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。n CLSI前身是NCCLS【美国

25、临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。n美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年(minin)更新！第三十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 采血指征n 采血时间n 采血次数(csh)n 接种血量n 消毒灭菌n CRBSI关键关键(gunjin)(gunjin)要要点：点：第三十五页，共一百一十一页。ICU

26、CRBSI与血培养(全版)问题问题(wnt)(wnt)：血培养的指征是什么血培养的指征是什么? ?第三十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克(xik)，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快怀疑怀疑(huiy)(huiy)血流感染时应常规行血培养血流感染时应常规行血培养发热要做血培养！发热要做血培养！第三十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培

27、养(全版)问题问题(wnt)：怀疑血流感染，何时采血最佳？怀疑血流感染，何时采血最佳？第三十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)03060时间(shjin) (分钟)体温体温(twn)血流感染血流感染(gnrn)时血培养采血时时血培养采血时机机细菌浓度细菌浓度第三十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)采集血培养采集血培养(piyng)(piyng)样本的最佳时间？样本的最佳时间？答答 案：案：n尽可能在寒战(hnzhn)或开始发热时采血n在接受抗生素治疗前采血n如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 第四十页，共一百一十一页。ICUCRBSI

28、与血培养(全版)问题：问题：应该应该(ynggi)(ynggi)采几套血液标本采几套血液标本? ?第四十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)基本概念基本概念n成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个n注意(zh y)：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得n儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养 第四十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血培养血培养(piyng)套数与阳性检出率（）套数与阳性检出率（）65809699第四十三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)Weinstein et al. Detectio

29、n of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培养血培养(piyng)套数与检测灵敏度（）套数与检测灵敏度（）第四十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血

30、培养(全版)凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌CNSn医源性感染最常见病原菌；n表皮葡萄球菌感染最常见。n人体正常(zhngchng)菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌；n引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症第四十五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡萄球菌17%2大肠杆菌12.10%肠球菌12%3金黄色葡萄球菌9.50%念珠菌属8%4克雷伯菌属7.30%大肠杆菌6%5肠杆菌属4.10%克雷伯菌属5%6伤寒杆菌4.10%铜绿假单胞菌属4%7流感嗜血杆菌4.00%肠杆菌属4%8铜绿假单胞菌属3.60%沙雷氏菌2%9

31、不动杆菌属2.70%不动杆菌属1%10草绿色链球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染(gnrn)检出微生物排名：第四十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血流感染(gnrn)的常见致病菌细菌细菌明确感染明确感染细菌污染细菌污染不确定不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿

32、色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌10000第四十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)表皮表皮(biop)(biop)葡萄球菌的临床意义葡萄球菌的临床意义Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1 1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。第四十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)应该采几份血液应该采几份血液(xuy)(xuy)标本标本? ?答答 案案: : n每位患者每次采血最少2套，3套更好n儿童(r tng)类似

33、于成人，应在24小时内采23次血培养n初发患者，绝不能只采1套标本 第四十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)问题问题(wnt)(wnt)：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集? ?第五十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)标本须间隔标本须间隔(jin g)(jin g)多久采集多久采集? ?答答 案：案：n 同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除(qngch)掉进入人体内的细菌n可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2

34、套血培养。n 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 第五十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)问题问题(wnt)(wnt)：厌氧培养的必要性厌氧培养的必要性? ?第五十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)厌氧血培养厌氧血培养(piyng)(piyng)的意义的意义n提高厌氧菌感染患者的诊断率n提高临床常见兼性厌氧菌的检出率n早期报告时间n保证(bozhng)了足够的采血量第五十三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌

35、血培养时仅厌氧瓶报告(bogo)阳性1n根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌(gnjn)科细菌以及苛养菌的检测有优势1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 20

36、01, 20: 2172219.nKhanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示: 640份血培养(piyng)阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19% 第五十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)比较儿科病人分离(fnl)菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-44955 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠(dchng) 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 3第五十五页，共一百一

37、十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养(piyng)瓶生长情形56 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌(qijn) 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 16第五十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养(piyng)瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449第五十七页，共一百一十一页。ICUC

38、RBSI与血培养(全版)n不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用(ciyng)需氧瓶。n若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率n对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。对于(duy)儿童厌氧血培养：第五十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)问题：问题：应该应该(ynggi)(ynggi)采集多少血液采集多少血液? ?第五十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)采血量

39、与检出率的关系(gun x)血培养(piyng)物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3第六十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)要采集多少要采集多少(dusho)(dusho)血液血液? ?答答 案：案：n采血量是影响灵敏度最关键因素n 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。n 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13mln采血量不足时应优先(yuxin)保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 第六十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)BD BACTEC

40、每个瓶都清晰显示(xinsh)最佳采血量利用(lyng)瓶身刻度准确采血第六十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别(fnbi)采足够的血量 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0mln阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足(bz)量采血2.1% (14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004关于儿童(r tng)血培养采血量：n对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常的 血量是推荐的第六十三页，共一百一十

41、一页。ICUCRBSI与血培养(全版)体重体重kg 总血量总血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）（占全身血量）第二套第二套取血量取血量ml总取血量总取血量ml 200 4（1-2） 2612.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal

42、pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278关于(guny)儿童血培养采血量：第六十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)问题：问题：标本标本(biobn)(biobn)采集前已经用药的患者，采集前已经用药的患者，如何处理如何处理? ?第六十五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)n 美国，大约有3040患者在最初(zuch)血培养时，已开始抗感染治疗！n 许多亚洲国家，这个百分率会更高！血培养血培养(piyng)(piyng)时，患者采用抗生素情况时，患者采用抗生素情况第六十六页，共一百一十一

43、页。ICUCRBSI与血培养(全版)专利的树脂(shzh)技术BACTECBACTEC树脂能够树脂能够n 最大程度吸附最大程度吸附(xf)(xf)抗菌素，提高阳性检出率抗菌素，提高阳性检出率n 吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长n 撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用n 撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 n 扩大附着的表面积，利于微生物的生长 第六十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2CHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2多价吸附多价吸附(xf)(xf)树脂树

44、脂聚合(jh)吸附树脂与抗生素的疏水基结合CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCHCHCH2 2SOSO3 3- - H H+ +SOSO3 3- - H H+ +阳离子交换树脂阳离子交换树脂强酸性阳离子交换树脂与抗生素（如：氨基糖甙类）表面的离子形成化学键树脂颗粒(kl)完美吸附抗生素BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素第六十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)HoursHours树脂瓶2小时(xiosh)吸附了90%氨苄青霉素高效高效(o xio)(o xio)“灭活灭活”抗生素抗生素第六十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血

45、培养(全版)使用Bactec树脂培养(piyng)瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%高效高效(o xio)(o xio)“灭活灭活”抗生素抗生素1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,1998第七十页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)树脂有效树脂有效(yuxio)(yuxio)吸附所有常见抗生素吸附所有常见抗生素氨基(nj)羟丁基卡那霉素A头孢呋辛 拉氧头孢 两性霉素B头孢氨苄 萘啶酸 氨苄青霉素先锋霉素 新霉素 氨苄青霉素/舒巴坦先锋霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉(kl)维酸 头孢匹林硝基呋喃阿洛西林 氯霉素诺氟沙星 氨曲南

46、环丙沙星 苯唑西林 羧苄青霉素克拉维酸 青霉素 G头孢克洛 克林霉素 哌拉西林 头孢氨苄 粘菌素 多粘菌素 B头孢羟唑钠甲酸酯红霉素 利福平头孢唑林 庆大霉素链霉素头孢哌酮钠 亚胺培南 磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶头孢噻肟 卡那霉素 四环素头孢替坦 林肯霉素替卡西林 头孢西丁 替卡西林 /克拉维酸 头孢磺啶 甲氧西林妥布霉素 头孢他啶 甲硝哒唑万古霉素头孢曲松 美洛西林 BACTECBACTEC树脂中和的常见树脂中和的常见5555种抗生素种抗生素第七十一页，共一百一十一页。研究结果研究结果表明表明 对于所有患者来讲，使用树脂培养(piyng)瓶阳性检出率提高19%19% (p 0.001) 对于

47、已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33%33% (p 0.001) 即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率树脂技术树脂技术(jsh)(jsh)提高检出率提高检出率第七十二页，共一百一十一页。两种血培养瓶对已使用抗生素两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差患者的细菌检出率呈现显著差异异(chy)-来自最新临床研究的重要发现来自最新临床研究的重要发现Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for Patients on A

48、ntimicrobial Therapy-Key findings from a recent study第七十三页，共一百一十一页。关于关于(guny)(guny)这篇论文：这篇论文：n 临床感染疾病 (CID)是感染性疾病领域具有(jyu)领导地位的杂志，具有(jyu)广泛的国际影响力。 IMF: 9.154IMF: 9.154n 近年来，首次用临床样本进行两种培养瓶头对头比较的研究n 该研究非BD赞助n 两篇通信也已在同一杂志进行发表 - Concerns from Dr. Zhong - Reply by Hansen第七十四页，共一百一十一页。n 评估血培养系统中的抗生素移除装置在临

49、床中的作用。n 比较(bjio)BACTEC和BacT/Alert需氧培养瓶需氧培养瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症的确诊方面的比较。实验实验(shyn)(shyn)目的目的Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797第七十五页，共一百一十一页。n所有血样来自住院或急诊的成人患者。n 同时抽取(chu q)同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD 树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。n排除标准： （1）标本来自门诊病人 （2）儿科病人标本 （3 3）仅在）仅在BDBD厌氧瓶生长厌氧瓶生长 （4）未同时收集一套瓶

50、（BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶）实验设计实验设计Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797第七十六页，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结果（一结果（一）：高检出率高检出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3% P0.001BACTECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert t 高高20.9% 20.9% Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797第七十七页，共一百一十一页。实验实验结果结果(ji gu

51、)(ji gu)（二（二）：更短的检出时间）：更短的检出时间Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797同样检出致病菌，BACTEC平均(pngjn)检测时间比Bact/Alert少少4.364.36小时小时第七十八页，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结果（结果（三三-1-1）：对对含抗生素的样本高检出率含抗生素的样本高检出率Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797对于研究(ynji)的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的

52、菌株。第七十九页，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结果（结果（三三-1-1）：对对含抗生素的样本高检出率含抗生素的样本高检出率如采血前4-48小时使用(shyng)抗生素，病原菌在BACTEC 树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/Alert FAN血培养瓶高高5.25.2倍倍（P0.0001） Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797第八十页，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结果（结果（三三-2-2）：无无抗生素的样本检出率相似抗生素的样本检出率相似Zadroga R et al. Clin Infec

53、t Dis. 2013;56:790-797对于无抗生素的标本， 两种培养系统的检出率类似。提示：血培养中的抗生素移除系统非常提示：血培养中的抗生素移除系统非常(fichng)(fichng)重要！重要！第八十一页，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结果结果 （四（四-1-1）：更有效中和抗生素）：更有效中和抗生素Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79710例患者的血培养标本用HPLC检测，9 9例标本仅在例标本仅在BACTECBACTEC血培血培养瓶中报告阳性养瓶中报告阳性。3例BacT/Alert血培养标本中检测出了哌

54、拉西林(x ln)，且其浓度高于针对分离菌株的最低抑菌浓度第八十二页，共一百一十一页。体外模拟实验中，哌拉西林药物残留情况如下： BacT/Alert系统：在模拟的高、中剂量中均能检测到，低浓度未能检测到；BACTEC系统：均未能检测到均未能检测到。提示提示(tsh)(tsh)： BacT/Alert BacT/Alert 的中和抗生素功能可能存在浓度依赖！的中和抗生素功能可能存在浓度依赖！实验实验(shyn)(shyn)结果结果 （四（四-2-2）：更有效中和抗生素）：更有效中和抗生素Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797第八十三页

55、，共一百一十一页。实验实验(shyn)(shyn)结论结论： BACTEC BACTEC血培养系统相对血培养系统相对BacT/Alert BacT/Alert 血培养血培养系统，能显著提高细菌的检出率及缩短系统，能显著提高细菌的检出率及缩短(sudun)(sudun)TTDTTD时时间间，具体体现在细菌的总体检出率、病原菌的总体检出率、革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌检出率、金黄色葡萄球菌检出率和败血症检出方面。第八十四页，共一百一十一页。研究设计：使用BACTEC含树脂需氧培养瓶和含活性炭需氧培养瓶评估常规血培养中最常分离的微生物分为不含抗菌素和含不同治疗(zhlio)浓度抗生素（谷底、中值、峰值

56、）监测万古霉素和头孢西丁随时间的浓度变化测试的药物为：万古霉素、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、庆大霉素、庆大霉素/青霉素在含有治疗剂量抗菌药物在含有治疗剂量抗菌药物(yow)(yow)的样本中比较树脂培养瓶的样本中比较树脂培养瓶和活性炭培养瓶对病原菌检出性能和活性炭培养瓶对病原菌检出性能 (JCM, March 2007, p.816-821)第八十五页，共一百一十一页。评估评估(pn )结果结果(JCM, March 2007, p.816-821)第八十六页，共一百一十一页。 结论结论“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉

57、素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂(shzh)培养瓶要优于优于含活性炭培养系统。”“.使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集抗生素在谷底水平时采集。而对于使用BACTEC Plus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机不必强调血液采集时机。”(JCM, March 2007, p.816-821)第八十七页，共一百一十一页。问题：问题：血培养血培养(piyng)(piyng)瓶应孵育多长时间？瓶应孵育多长时间？第八十八页，共一百一十一页。血培养血培养(piyng)(piyng)瓶应孵

58、育多长时间？瓶应孵育多长时间？答答 案：案：n CLSI推荐(tujin)全自动系统只需孵育5天n 90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。n 与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998(Cockerill, et al. CID 2004)第八十九页，共一百一十一页。问题：问题：如何进行如何进行(jnxng)(jnxng)消毒与标本采集？消毒与标本采集？第九十

59、页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断(zhndun)及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。第九十一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)血培养血培养(piyng)的采集：无菌操作的采集：无菌操作n 血培养对无菌操作(cozu)的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。n 所以要最先采集血培养标本。n 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）第九十二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)你的手真得洗干净了吗？你的手真得洗干净了吗？第九十

60、三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)第九十四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)75%乙醇擦拭静脉穿刺乙醇擦拭静脉穿刺(chunc)部位，等待部位，等待30秒秒1-2% 1-2% 碘酊碘酊3030秒或秒或10%10%碘伏消毒碘伏消毒(xio (xio d)d)6060秒，从穿刺点向外画圈消毒秒，从穿刺点向外画圈消毒, ,直径直径1.5-1.5-2cm.2cm.用用75%75%乙醇消毒乙醇消毒 6060秒（脱碘），待酒秒（脱碘），待酒精挥发精挥发(huf)(huf)干燥后采血干燥后采血. .注意：对于碘过敏的患者，只能使用注意：对于碘过敏的患者，只能使用7575

61、乙醇消毒乙醇消毒6060秒，待酒精挥发干燥后采秒，待酒精挥发干燥后采血血. .细菌是细菌是死的死的，不是不是死的死的皮肤消毒程序（三步法）：皮肤消毒程序（三步法）：第九十五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) 其他皮肤(p f)消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用(zuyng)30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。 安尔碘使用方法： 原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用(zuyng)1-2分钟。（参照厂家说明书）细菌是细菌是死的死的，不是不是死的死的第九十六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)培养瓶的消毒培养瓶的消毒(xio d)(xio

62、 d)程序：程序：1. 去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2. 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3. 自然待干。4. 将标本(biobn)注入培养瓶内。5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。 （儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌细菌(xjn)(xjn)是是死的死的，不是不是第九十七页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)使用使用(sh(shyng)yng)蝶翼针采血蝶翼针采血1 皮肤消毒2 培养瓶消毒3 标注采血量4 准备采血针5 静脉穿刺6 负压采血采血录像采血录像第九十八页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)关于(guny)采血的一些问题：n 1、血培养采血建议

63、从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大n 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSIn3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 不能弃去，以便于判断(pndun)污染菌、定植菌或病原菌n4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率第九十九页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)我院常用(chn yn)血培养瓶采集标本前：于室温保存(bocn)，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后

64、：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温， 不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。树脂需氧瓶含溶血素厌氧瓶树脂儿童瓶分枝杆菌瓶及真菌瓶第一百页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)结论结论(jiln)(jiln)：n ICU患者具有更多血流感染的易感因素n 利用血培养可以(ky)有效判断CRBSIn 血培养的规范采集，是获得准确结果的前提第一百零一页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) 结论结论(jiln)(jiln)：n 怀疑血流感染，应做血培养n 至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养n 每次应抽取足量的血液n 绝大多数的细菌在5天内可被检出n 遵循(zn

65、xn)CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”第一百零二页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)Q&AQ&A第一百零三页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)提问(twn)与回答n培养(piyng)瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致(dozh)对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。n加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35的温箱 ？答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱 。 过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入

66、生长对数期，从而错过检测的最佳时期。第一百零四页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)提问(twn)与回答n 两套血培养(piyng)可否从一个静脉穿刺点一次采集？答案：不可以，第二套需从第二个穿刺(chunc)点采集，这样能帮助判断污染。n 患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血 ？答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。第一百零五页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版)提问(twn)与回答n标签是否(sh fu)可用随意张贴于培养瓶上？n 如用注射器采血后，是否需要更换针头(zhntu)再向培养瓶内注入标本？答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描。 正正 确确 错错 误误 第一百零六页，共一百一十一页。ICUCRBSI与血培养(全版) 提问(twn)与回答n何时采集(cij)血培养标本最佳？答案：寒战后或发热(f r)初期时，采用抗生