肝移植术后认知功能障碍及其与β-淀粉样蛋白和C-反应蛋白关系地研究(全文)

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1、word09年会-中青年论文大赛参赛 中青年优秀论文评奖肝移植术后认知功能障碍与其与-淀粉样蛋白和C-反响蛋白关系的研究某某交通大学医学院附属仁济医院 200001 李兴 闻大翔 杭燕南麻醉临床与根底研究摘要目的研究肝移植患者术后认知功能障碍POCD与其与-淀粉样蛋白-AP和C-反响蛋白CPR变化的关系。方法对2008年7月至2009年2月某某交通大学医学院附属仁济医院25例肝移植手术患者应用神经心理学组测试进展POCD评定；并分别于麻醉诱导后、无肝期30min、新肝期3h、术毕24h抽取颈内静脉血采用ELISA方法测定-AP、CRP含量。结果肝移植患者POCD的发生率为44%11/25。其相

2、关影响因素主要有重肝、高MELD评分、肝功能child-pugh分级C级等。与非POCD组相比POCD组术毕24h-AP、CRP明显升高；与术前相比，POCD组术毕24h-AP、CRP均明显升高。结论肝移植患者发生POCD可能与术后-AP、CRP含量升高有关，-AP可以作为POCD的预测指标。关键词：肝移植，-淀粉样蛋白，C-反响蛋白，术后认知功能障碍A STUDY OF THE ROLEOFBETA AMYLOID PROTEIN AND C-REATIVE PROTEIN CHANGESIN THE DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE COGNITIVEDYSFUNC

3、TIONPOCD IN PATIENTSUNDERGOING LIVER TRANSPLANTATIONAbstractObjective: To investigate the roleofbeta amyloid protein(-AP) and C-reactive Protein(CRP) changesin the development of postoperative cognitivedysfunctionPOCD in patientsundergoing liver transplantationMethods: To determinate POCD with Neuro

4、psychological Battery Tests(NBTs) in 25 patientsundergoing liver transplantation，in Shanghai Jiaotong University Renji Hospital, fromJuly 2008 to February 2009.Blood samples were collected from central vein for determination of plasma -AP and CRP concentrations by ELISA before induction of anesthesi

5、a ,at 30min of Anhepatic Phase,3h of New LiverPhase,and 24h after PostoperativeResults: The morbidity of POCD is 44% 11/25in patients undergoingliver transplantation.The severe hepatitis andhighMELD score andliver function child-pugh class C are the important related influencing factorspared with No

6、 POCD group,the serum -AP and CRP concentration were significantly increased at 24hafter Postoperative; pared withPreoperative, the serum -AP and CRP concentration were significantly increased at 24hafter Postoperative in POCD group.Conclusions: The serum -AP and CRP concentration increases signific

7、antly at 24hafter Postoperative and may play an important role in the development of POCDThe serum -AP may predict POCD. KEY WORDS：liver transplantation，POCD，-AP，CRP肝移植术后认知功能障碍与其与-淀粉样蛋白和丙反响蛋白关系的研究1 前言1963年，Thomas Starzl进展了人类第一例临床肝移植手术，迄今全球已有超过12万人承受了肝移植手术,肝移植1年和5年生存率分别达80%和70%,临床肝移植的水平已成为衡量一个国家和地区医疗

8、水平的重要标志之一。活体肝移植Living-donor liver transplantation，LDLT在世界各地也逐渐得到了普遍的承受和积极的开展，患者1年和5年生存率也分别达到90%和85%。而近年来，我国肝脏移植工作也处于飞速开展阶段，移植效果已经接轨国际水平。然而以往关于肝移植手术围术期管理与如何提高存活率的研究较多，对于肝移植术后神经认知功能缺陷的研究甚少。随着近年来肝移植手术安全性和5年生存率已有明显提高，手术和麻醉技术已经成熟，人们更关注患者减少并发症和提高术后恢复质量，其中包括术后中枢神经系统并发症。有文献报道肝移植术后认知功能障碍的发病率为13%47%1。临床大多表现为伴

9、或不伴癫痫发作的精神状态变化从谵妄到昏迷2,3。术后精神障碍可造成病人康复延迟，住院时间和医疗费用的增加，移植术后各种并发症尤其是中枢神经并发症仍然是阻碍受体和移植肝存活的重要原因。因此，我国肝移植的中心和注意点已经不再仅仅集中于近期生存率，而更加需要着眼于移植术后的中长期管理。目前，有许多学者认为POCD与AD之间可能存在某些联系，发病机制可能存在“最后共同通路4，甚至有学者提出假设是否可以把POCD患者看作是AD患者。-淀粉样蛋白-Ap是AD老年斑形成的始动因子，也是老年斑核中的重要成分。丙反响蛋白CRP是一种被广泛研究并在预测心、脑血管疾病方面具有重要价值的炎症因子5。炎症蛋白可以透过血

10、脑屏障，动物试验明确：外周性增加的炎症因子在透过血脑屏障后会增加脑内beta-淀粉样蛋白沉积，促进痴呆发生、开展6。本研究以肝移植手术病人为对象，通过比拟血清-Ap和CRP水平的变化，探讨肝移植术后认知功能变化与-A和CRP之间的关系，为进一步研究预防和治疗POCD提供依据。2 资料与方法2.1 一般资料某某交通大学医学院附属仁济医院2008年7月至2009年2月行肝移植手术患者。排除以下病人：(1)年龄在20岁以下与65岁以上；(2)术前合并严重高血压、心脏病者；(3)术前合并III-IV期肝性脑病者；(4)术前经MMSE检查证实已经存在认知功能障碍者； (5)患有焦虑症与其他精神病、精神障

11、碍的病人；(6)因头部损伤患有认知障碍的病人；(7)老年性痴呆、中风后遗症、脑出血以与其他重要脏器功能衰竭病人；(8)患有某些疾病能干扰认知功能评价，其中包括吸毒或其他精神性药物滥用者也应排除在外；(9)伴有严重的神经功能缺损的患者，如失语、失认、严重偏瘫、视听障碍等。2.2 方法2.2.1 麻醉方法：术前用药为苯巴比妥钠0.1mg、东莨菪碱0.3mg。入室后使用IntelliVue MP50多参数监护仪(飞利浦Philips公司，荷兰)建立心电图ECG、心率HR、氧饱和度SpO2、呼末二氧化碳浓度EtCO2等常规监测，桡动脉置管测有创血压。静脉注射咪唑安定0.080.1mg/kg、丙泊酚1m

12、g/kg、舒芬太尼0.81g/kg、顺式阿曲库胺0.10.15mg/kg全麻诱导。调整Primus麻醉机Drager公司，德国参数使动脉血CO2分压PaCO2维持在3545mmHgX围内。经右侧颈内静脉置入Swan-Ganz导管，使用连续心排量CCO监测仪持续监测病人平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、血温(T)等参数。麻醉维持采用1%3%七氟醚吸入，丙泊酚25mgkg-1h-1gkg-1min-1kg-1min-1静脉持续泵注。常规使用变温毯与加温输液装置等保温措施。所有病人均由静脉输注乌司他丁100万u，阻断前静脉快速滴注霍姆高渗钠250ml，无肝期使用甲强龙0.

13、5g，并根据需要使用多巴胺、硝酸甘油、新福林、肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、速尿、1利多卡因与胺碘酮等血管活性药。根据术中血气检测给予氯化钙、氯化钾、25%葡萄糖、碳酸氢钠等纠正酸碱电解质平衡。术毕后送返移植科重症监护室行呼吸支持，达到脱机指征后拔除气管导管。2.2.2 观察指标：术前1天与术后7天分别由有经验的经过培训的固定医师对患者进展神经心理学组测试Neuropsychological Battery Tests, NBTs，NBTs测试内容包括：(1)MMSE；(2)词汇流畅性测验VerbalFluency Test,VFT；(3)数字广度测验Digits Span Tests，D

14、ST,又分为顺背forwards和倒背backwards；(4)项目记忆item memory,IM；(5)源记忆soure memory,SM。同时记录患者的一般资料、围术期情况。所有测试人员皆经过培训，以尽量减少人为误差的影响。2.2.3 血清指标：分别于麻醉诱导前、无肝期30min、新肝期3h与术毕24h抽取颈内静脉血5ml放在促凝PVC管中置于冰箱2h，于4低温离心机中3000rpm离心10min别离血清，取上清液放在PVC管中，置于低温冰箱-20以下保存，实验前将标本置室温复溶后使用。由Biosource提供BETAAMYLOID 42 ELISA KIT，由美国RND公司提供Hum

15、an C-Reactive Protein ELISA KIT。采用ELISA法由某某志立生物科技某某负责检测根据试剂盒说明书操作步骤先建立标准曲线，将所测标本中OD值和标准曲线对照计算出所测蛋白含量。2.2.4 POCD诊断标准：计算术前所有患者各项测验得分的标准差，将每个患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验的标准差相比，假如降分值大于或等于一个标准差，如此认为该患者该项测验出现术后认知功能受损。假如一个患者术后有两项或两项以上测验出现认知功能受损，如此认为该患者出现了术后认知功能障碍。2.3 统计学处理：应用SPSS15.0统计学软件。计量资料行正态性和方差齐性检验，以均数标准差(s)

16、或中位数(四分位数间距)表示，计数资料以例数(百分比)表示。组间计量资料比拟采用成组t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料比拟采用2检验或Fisher准确法。3 结果经筛选入组的26例患者中，排除术后7天时因并发呼吸衰竭仍需行机械通气呼吸支持、二次手术、死亡以12.97min, LDLT无肝期时间与下腔静脉阻断时间较长，多为两次阻断，与OLT相比差异有统计学意义。其它变量两组间差异无统计学意义。患者一般资料与围术期情况见表1。表1 患者一般资料与围术期情况参数全体n=25LDLT组n=10OLT组n=15统计量P年龄(yr)性别男性n，%20(80%)8(80%)12(80%)2=

17、体重kg身高cm烟酒史n，%8(32%)3(30%)5(33.3%)2=糖尿病(n,%)2(8%)0(0%)2(13.3%)2=重肝n，%3(12%)2(20%)1(6.7%)2=MELD分病因n，% 乙肝肝硬化12(48%)7(70%)5(33.3%)2= 肝癌5(20%)1(10%)4(26.7%) 乙肝肝硬化合并肝癌4(16%)1(10%)3(20%) 酒精性肝硬化2(8%)0(0%)2(13.3%) 其它2(8%)1(10%)1(6.7%)教育程度(n，%)高中与以上13(52%)3(30%)10(66.7%)2=初中与以下12(48%)7(70%)5(33.3%)肝功能child-p

18、ugh分级(n，%)A2(8%)0(0%)2(13.3%)2=B9(36%)2(20%)7(46.7%)C14(56%)8(80%)6(40%)无肝期时间(min)下腔阻断2次n，%728%6 60.0%1 6.7%2=下腔阻断时间min白蛋白g补液量ml5300(42005800)5350(48006800)5300(42005800)输血量(ml)1000(02400)2150(6003200)400(02000)出血量ml1000(6002000)1350(8002800)800(5001350)尿量ml2000(14002600)1950(17502950)2000(14002350)

19、3.1 神经心理学测试：与术前的根底值相比，肝移植患者术后MMSE得清楚显降低术前：280.26，P0.05，其它测试差异无统计学意义。LDLT与OLT之间差异较小。患者神经心理学组测试结果见表2。表2患者神经心理学测试得分项目术前术后MMSELDLTn=10OLTn=152.19 #全体n=25282.53 #VFTLDLTn=10OLTn=15全体n=25DST-FLDLTn=10OLTn=15全体n=25DST-BLDLTn=10OLTn=15全体n=25IMLDLTn=10OLTn=15全体n=25SMLDLTn=10OLTn=150.14 *全体n=250.26 #* 与LDLT相比

20、拟，P0.05；# 与术前比拟，P0.05；# 与术前比拟，P0.01；3.2 肝移植患者POCD相关因素分析：根据神经心理学组测试得分与POCD诊断标准，将本组病例分为POCD组与非POCD组，统计POCD的发生率为44%25例中占11例。POCD组与非POCD组比拟，是否重症肝炎、乙肝肝硬化、MELD评分、肝功能child-pugh分级、输血量、出血量之间差异有统计学意义。其它如年龄、性别、体重等POCD组与非POCD组之间差异没有明显的统计学意义。POCD相关因素分析见表3。表3肝移植患者POCD相关因素分析参数全体n=25POCD组n=11非POCD组n=14统计量P年龄(yr)性别男

21、性n，%20(80%)1090.9%10(71.4%)Fisher体重kg身高cm烟酒史n，%832%545.5%321.4%Fisher糖尿病(n,%)2(8%)2(18.2%)0(0%)Fisher重肝n，%3(12%)3(27.3%)0(0%)2MELD分手术方式n，%LDLT1040%654.5%428.6%FisherOLT1560%545.5%1071.4%病因n，%乙肝肝硬化1248%1090.9%214.3%2肝癌520%00%5(35.7%)乙肝肝硬化合并肝癌4(16%)0(0%)4(28.6%)酒精性肝硬化2(8%)1(9.1%)1(7.1%)其它2(8%)0(0%)2(1

22、4.3%)教育程度(n，%)高中与以上1352%654.5%750%2初中与以下1248%545.5%750%肝功能child-pugh分级(n，%)A2(8%)0(0%)2(14.3%)2B9(36%)1(9.1%)857.1%C1456%1090.9%428.6%无肝期时间(min)下腔阻断2次n，%728%327.3%428.6%Fisher下腔阻断时间min白蛋白g补液量ml5300(42005800)580043006800510042005700输血量(ml)1000(02400)240013003300001900出血量ml1000(6002000)200080035008005

23、001200尿量ml2000(14002600)1800120024752000150026003.3 肝移植患者不同时间点血清-AP、CRP水平变化：肝移植患者血清CRP水平，4个时间点变化不大。而血清70.1 pg/ml，P0.05。见表4，图1-2。表4 患者血清-AP、CRP水平变化指标术前无肝30min新肝3h术后24h-APpg/mlLDLTOLT全体70.1 *CRP ng/mlLDLTOLT146全体* 与术前相比拟，P0.05；图1 不同时间点血清CRP水平Figure 2 Serum CRP levels at different time points图2 不同时间点血清

24、-AP水平Figure 2 Serum-AP levels at different time points注：* 与术前相比拟，P 0.05。Note: * pared with the preoperative，P value0.05.3.4 血清指标与POCD的关系：比拟非POCD组各时间点血清CRP与-AP水平，各时间点之间差异无明显统计学意义。而POCD组，血清CRP与15.13 pg/ml，P0.01。术后24h，POCD组血清CRP与20.29 pg/ml，P0.01。见表5，图3-4。表5 各时间点POCD组与非POCD组血清-AP、CRP水平变化指标组别非POCD组n=14P

25、OCD组n=11-APpg/ml术前无肝30min新肝3h术后24h70 *#CRPng/ml术前53.79 #无肝30min新肝3h术后24h56.98 *109.45 *#* 与术前相比，P0.05；* 与术前相比，P0.05；# 与非POCD相比，P0.05；# 与非POCD相比，P0.01；图3 POCD与非POCD两组不同时间点血清CRP水平Figure 3 Serum CRP levels at different time points in POCD and No POCD group注： * 与术前相比，P0.05；* 与术前相比，P0.01；# 与非POCD相比，P0.05

26、；# 与非POCD相比，P0.01。Note: * pared with the preoperative，P value0.05, * pared with the preoperative，P value0.01；# pared with No POCD，P value0.05，# pared with No POCD，P value0.01.图4 POCD与非POCD两组不同时间点血清-AP水平Figure 4 Serum-AP levels at different time points in POCD and No POCD group注： * 与术前相比，P0.01；# 与非PO

27、CD相比，P0.01。Note: * pared with the preoperative，P value0.01；# pared with No POCD，P value0.01.4 讨论POCD作为麻醉手术后重要的并发症之一，近10多年来倍受广泛的关注，进展了大量的临床和实验研究。但是，复习现有的文献，多可以发现对POCD的流行病学现状、危险因素与病因的研究结论仍不够完善或存在争议。肝移植术是目前治疗某些终末期肝硬化、先天性肝病与肝癌的一种有效手段。由于该手术创伤大，围术期病情变化复杂，一系列因素可能共同造成一定程度的脑损伤7。有研究提示肝移植手术患者POCD发生率高达47%。但是，临床

28、上POCD还缺乏统一的诊断标准，这是POCD发病率报道各异的原因。POCD的诊断现今还主要依靠神经心理学测试，但目前还没有专门用于POCD神经心理学测试的统一标准，较为常用的主要有MMSE、韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)和韦氏记忆量表(Wechsler Memory Scale，WMS)。本文采用MMSE、VFT、DST、IM与SM量表进展神经心理学组测试。神经心理学测试的影响因素较多，病人对问题的理解程度，情绪，术后疼痛，睡眠不足，镇痛药和催眠药的不良反响均可影响测试结果。本实验由同一专人造行测试，测试前给病人进展一定的讲解，

29、旨在把上述可能影响因素降到最低，力某某验结果具有可比性。4.1 肝移植POCD发生率有文献报道肝移植术后认知功能障碍的发生率为13%47%。本研究通过神经心理学组测试，并据此统计肝移植患者POCD发生率为44%25例中占11例，和文献报道相似。有作者使用一组神经心理学测试对肝移植术后存活超过10年的病人进展认知功能的评估，结果提示长期肝移植存活者认知功能言语记忆、视觉记忆、视空间功能、程序和额叶功能和健康对照明显较差8。本研究通过神经心理学组测试提示，肝移植术后7天MMSE和SM评分和术前相比降低，VFT、DST、IM评分变化不大。这一结果明确肝移植患者POCD主要表现为记忆功能受损。IM是指

30、人们对经历的事件本身的记忆，而SM是对于事件前后关系细节的回忆，是对信息的来源做出判断的记忆。IM主要与内嗅区有关，而SM的神经根底与内侧颞叶海马结构与额叶有关。许多全麻药物影响记忆的作用部位也在此处，这是不是导致手术患者出现POCD的原因，还有待进一步研究确认。4.2 肝移植POCD影响因素分析:有文献报道具备代谢性肝病、MELD评分高于15分等危险因子的患者，在肝移植术后发生至少持续3天到1月精神状态变化的风险为78%90%。而没有以上因素，如此病人术后产生精神合并症的风险显著降低，只有8%18%9。本研究结果显示重症肝炎、乙肝肝硬化失代偿、高MELD评分、肝功能child-pugh分级C

31、级、大量出血和输血等因素和POCD相关。很多文献都提示POCD和年龄相关，由于本研究入选病人为中年人，因此和年龄的关系有待进一步研究确认。大量研究提示肝性脑病是许多肝病末期严重的神经合并症。由于肝性脑病病人的肝脏不能继续去除血中的神经毒物,诸如血氨血锰等。结果进入脑中施加许多有害的影响,干预正常的神经递质活动,损害运动功能,以与引起星型胶质细胞的结构改变10。星型胶质细胞在调整细胞内环境、神经传递、维护血脑屏障方面起着重要的作用。轻微肝性脑病没有可识别的肝性脑病的临床症状，但却表现为难以解释的轻微的认知和精神运动障碍，明显影响了病人的生活质量。最近研究认为轻微肝性脑病表现为认知缺陷、情感症状、

32、行为模式变化与生物规律紊乱11,12。4.3 -Ap、CRP水平与POCD的关系:本研究结果显示，肝移植术前、无肝期30min、新肝期3h、术毕24h血清CRP水平变化不大，而术毕24h血清-Ap水平较术前明显增高。进一步比拟显示POCD组术毕24h血清-Ap、CRP水平较非POCD组明显增高。比拟组内各时间点蛋白水平可以发现POCD组术毕24h血清-Ap、CRP水平较术前明显增高，而非POCD组没有明显变化。这一结果提示POCD可能与血清-Ap、CRP水平有关。-Ap是一种由3943个氨基酸组成的，分子量约为4KD、具有折叠构型、片层结构的多肽。-Ap是阿尔茨海默病(Alzheimer di

33、sease，AD)老年斑形成的始动因子，也是老年斑核中的重要成分。许多实验证实，-Ap可以增强血管的收缩性，-Ap升高后可通过去甲肾上腺素或其他内源性收缩活性物质导致神经元缺血而死亡。-Ap所致细胞中NO和氧离子根的失衡可介导-Ap对内皮细胞的损害，参与脑缺血再灌注损伤。小胶质细胞的活化对-Ap的毒性有重要作用，-Ap与小胶质细胞外表RAGE受体结合后，诱导小胶质细胞向-Ap积聚处游走，并使神经元释放巨噬细胞集落刺激因子；使小胶质细胞持久活化，释放细胞毒性物质如自由基、NO、IL-1、IL-6等细胞因子与补体C3等，参与炎症损伤过程并增加-Ap的产生。CRP是一种在肝细胞内合成的，在急性时相反

34、响中变化最显著、最敏感、最重要的急性时相蛋白质。CRP主要由IL-6刺激肝脏产生，可与低密度脂蛋白(LDL)相互作用并损害细胞膜，同时还能激活补体系统，引发对侵入细胞的免疫调理作用和吞噬作用，而表现炎症反响。CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌堵塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。是一种被广泛研究并被认为在预测心、脑血管疾病方面具有重要价值的炎症因子。肝移植手术患者大多都是因各种原因导致肝功能失代偿后内科治疗无效转而选择手术治疗，术前已经存在各种急慢性炎症反响，因此术前CRP就在一个较

35、高的水平。而无肝期和新肝3hCRP水平和术前相比没有明显的统计学差异，可能与术中使用乌司他丁与激素有关。术后24h新肝逐渐开始发挥功能，非POCD组CRP水平开始下降，而POCD组由于有新的炎性病变，因此CRP水平仍然处在高位。影响患者认知功能的因素是多方面的，慢性炎症反响被认为在这其中扮演着重要的角色。炎症蛋白可以透过血脑屏障，动物试验明确：外周性增加的炎症因子在透过血脑屏障后会增加脑内-Ap沉积，促进痴呆发生、开展。Gunstad等认为CRP与认知功能有显著的依赖关系13。脑内-Ap增多与认知功能障碍关系密切14。脑内-Ap增多主要与-淀粉样前体蛋白amyloid precursor pr

36、otein，APP含量增多有关，APP是一种急性反响蛋白，其转录过程受中枢炎性细胞因子的调节15。肝移植术中血管阻断和开放时引起血液动力学的剧烈波动、门静脉阻断后肠腔的淤血和缺氧、门静脉开放后内毒素移位入血、移植肝缺血再灌注损伤等，可导致机体的炎性反响16，17。因此，-Ap合成增多可能与肝移植术中中枢炎性细胞因子增加APP的转录产物有关。APP和-Ap异常表达均可导致神经元凋亡。研究明确，APP蛋白表达上调可促进细胞凋亡18。-Ap表达上调不仅可导致神经元突触功能失调19，且可通过激活蛋白激酶/糖元合成酶激酶而引起Tau蛋白异常磷酸化，从而促进神经退行性变。-Ap本身还可产生自由基和反响性氧

37、化物，通过损伤膜脂质而引起神经元退行性变20，21。-Ap对神经细胞也具有很强的直接毒性作用，可能引发炎症反响，对突触功能和学习记忆造成有害效应22，从而导致神经元丧失和认知功能障碍。高曲文等23在大鼠实验中也证实，-Ap对神经系统的毒性作用：使血管壁的淀粉样变直接导致血管硬化，弹性变差，甚至容易破裂或形成血栓，还可诱使神经细胞过早凋亡。近年发现有三种能与-Ap特异结合的受体，即糖基化蛋白终产物受体(RAGE)、去除剂受体(SR)和丝氨酸蛋白酶抑制剂酶复合物受体(SEC-R)，-Ap与这三种受体结合，可直接或间接激活小胶质细胞和星形细胞，释放补体、细胞因子、自由基、细胞毒性物质等24。最近的研

38、究已经证明了内源性-Ap从中枢神经系统以30分钟的半衰期迅速转运到血浆25。正是-Ap从中枢神经系统中流出，改变了中枢神经系统和血浆中-Ap动态平衡。综上所述，肝移植患者POCD发生率高达44%，且多为记忆功能受损。其发病机制可能与肝移植围术期病理生理变化引起机体炎性反响，并进一步导致机体CRP与-Ap含量增多，从而发生神经突触细胞受损有关。而CRP和-Ap两种因子可能互相关联，互相影响，形成恶性循环，有待进一步研究证实。而-Ap可以作为肝移植POCD的预测指标。5 不足与展望需要指出，目前对术后认知功能障碍的研究多采用各种量表进展评估，不容易统一标准，而且多含有主观因素，缺乏客观的量化指标，

39、尚不能排除因判断POCD发生的标准不同使分组不同导致的差异。另外，本研究属小样本研究，也可能会使研究结果产生偏差。21世纪的医学是器官移植、微创手术、基因治疗的时代。器官移植是20世纪末迅猛开展起来的新兴学科，被称为21世纪的“医学之巅。成人活体肝移植对解决目前供肝匮乏的矛盾具有重要意义，活体肝移植仍是一个年轻的术式，外科和麻醉技术仍需进一步深入研究与改良，以在保障供者安全的前提下，更好的减少受体近期和远期的并发症。肝移植术作为一种治疗急慢性肝衰竭有效的手术方法，实施数量逐年递增，而且随着活体肝移植术安全性逐步提高与伦理学不断开展，肝脏来源也逐渐增加。肝移植术后的神经并发症是增加肝移植术后死亡

40、率的主要原因之一。这些神经合并症也增加了医疗费用支出主要是延长了住院时间，而且使病人的生活质量变得更差26。总之，目前在供器官严重短缺的不利形势下，不应该再单纯地追求移植数量，更为重要的是重视移植质量，以取得最大的效益。如何预防和治疗肝脏移植术后认知功能障碍，进而保障移植病人术后的生活质量，是我们今后需要进一步研究的课题。随着某某成为国际化大都市，对肝移植术后并发症尤其是神经认知功能障碍的研究和防治具有广阔的研究前途，必将带来更好的经济和社会效益。参考文献1.Stracciari A,Guarino M.Neuropsychiatric plicationsof liver transplan

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