第九节-第二讲-类风湿关节炎课件

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1、第九节-第二讲-类风湿关节炎第九篇 结缔组织(jid-zzh)病和风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis， RA)胡绍先学时(xush)数：2学时(xush)第一页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。2、了解RA的病因(bngyn)、发病机制。讲授(jingshu)目的和要求第二页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎讲授主要(zhyo)内容概述病因发病机制病理(bngl)临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第三页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫

2、病。 滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至(shnzh)残废。60%70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）。RA呈全球性分布。患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人1%。 概 述第四页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎（一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化(huhu)B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明与RA的发病、发展

3、有关。病 因第五页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子 B细胞活化 浆细胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物 关节炎等。抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。滑膜细胞出现不正常凋亡(dio wn)过程。发病(f bng)机制第六页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎滑膜炎（synovitis） 关节炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏(

4、phui)血管炎（vasculitis） 关节外病变病 理第七页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎正正 常常滑膜炎滑膜炎第八页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎 发病见于成人任何年龄(ninlng)，80%发病于3550岁。女性多见，男:女=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。临床表现 第九页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎关节(gunji)表现晨僵(morning stiffness) 是病情活动指标之一。 疼痛(pain)、压痛(tende

5、rness) 对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围(zhuwi)软组织炎症或滑膜肥厚引起。 关节畸形(joint deformity)第十页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜第十一页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压。n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀(zhngzhng)。n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节(gunji)表现第十二页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎关节功能(gng

6、nng)状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与(cny)其他项目活动受限；级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第十三页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎1. 类风湿结节 (rheumatoid nodules) 提示RA病情活动。2. 类风湿血管炎 可出现(chxin)在任何系统。3. 肺 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎关节(gunji)外表现类 风 湿 皮 下 结 节第十四页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎4.心脏(xnzng)损害：

7、心包炎是最常见心脏(xnzng)受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。第十五页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎8.血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥(gnzo)综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%患者有继发性SS。第十六页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎实验室和其他(qt)检查血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期

8、患者(hunzh)血小板增高。 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白 (C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标。 第十七页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎自身抗体(kngt)检查类风湿因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 临床工作中多检测IgM型RF，见于(jiny)约70的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。 RF也出现在多种其他疾病，5的正常人可以出现低度的RF。第十八页，共三十八页。第

9、九节-第二讲-类风湿关节炎抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(ynz)(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 (anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90以上。有助于RA的早期诊断。抗角蛋白抗体谱 第十九页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎名称(mngchng) 阳性率（%） 特异性（%） RF 6

10、078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96类风湿关节炎的自身(zshn)抗体第二十页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎其他(qt)免疫学检查 免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现(chxin)各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。 第二十一页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎关节滑液(synovial fluid) 正常关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有

11、炎症时滑液增多。 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC 2000106/L75000106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差。类风湿结节(ji ji)的活检 其他辅助(fzh)检查 第二十二页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎关节X线检查 关节病变的分期(fn q) I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查(jinch)第二十三页，共三十八页

12、。第九节-第二讲-类风湿关节炎关节(gunji)影像X线ECT第二十四页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎肺间质病变(bngbin)第二十五页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎n 美国风湿病学会1987年的RA分类标准。n 一些早期或不典型(dinxng)的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。 诊断(zhndun)标准第二十六页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎RA分类(fn li)标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续(chx)1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；

13、 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清类风湿因子含量升高。 有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。第二十七页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎鉴别(jinbi)诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性关节炎(osteoarthritis，OA) 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)其他病因(bngyn)的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎第二十八页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿

14、关节炎治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状； 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累(shu li)关节的功能； 促进已破坏的关节骨的修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。第二十九页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎一般性治疗(zhlio) 休息 急性期关节(gunji)制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法第三十页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎药物(yow)治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用机制：通过

15、抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛(zh tn)作用。 COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)。 种类： 非选择性COX抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等 选择性COX-2抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等 不良反应第三十一页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏(phui)，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。 早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。第三十二页，共三十八页。第九节-第二讲-类

16、风湿关节炎常用(chn yn)的DMARD种类n甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)n柳氮磺吡啶(sulfasalazine)n来氟米特(1eflunomide)n羟氯喹(hydroxychloroquine)n金制剂(gold salts)n青霉胺(penicillamine)n雷公藤总苷(tripterygium glycosides) n硫唑嘌呤(azathioprine) n环孢素(ciclosporin)n肿瘤坏死(hui s)因子(TNF)拮抗剂 第三十三页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)n 强大的抗炎作用，可

17、迅速缓解关节炎症状，改善关节功能(gngnng)。n 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。n 不良反应。(四)实验性治疗 第三十四页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎外科疗法(lio f)： 滑膜切除术、人工关节置换术。其他治疗： 包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。第三十五页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎预 后 影响预后的因素：疾病的自然病程规律。治疗的早晚和治疗方案的合理性。死亡(swng)原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。第三十六页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎1、如何诊断类风湿关节炎？2、RA有哪些特殊临床表现？3、什么(shn me)是RA的治疗目的？4、影响RA预后的因素有哪些？复习(fx)思考题第三十七页，共三十八页。第九节-第二讲-类风湿关节炎内容(nirng)总结第九篇 结缔组织病和风湿性疾病。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明。发病见于成人任何(rnh)年龄，80%发病于3550岁。女性多见，男:女=3:1。70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。关节炎滑液WBC 2000106/L75000106/L，。 有3个或3个以上的关节肿，至少6周。复习思考题第三十八页，共三十八页。