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1、科室质量与安全督查表项目检查标准主要缺陷得分一、医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）查看值班人员在岗情况二、医疗安全质量核心制度知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、做到人人知晓三、三级查房制度（15分）1.住院医师每天查房至少两次（2分） 2.病程记录按规要求书写（2分）3.主治医师首次查房在48小时以，容包括：查房医师，专业技术职务，补充病史和体征，诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划（2分）4.主治医师每天进行查房加分（2分）5.副高以上职称每周查房1-2次，疑难、危重病例48小时要有副高以上职称医师查房记录（2分）6.上级医师查房容包括：查房医师、专业技术职称
2、、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见，上级查房医师审核并签字（3分）7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录，主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录容是否相同（2分）四、 会诊制度（4分）1.科间紧急会诊10分钟到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时完成（1分）2.会诊但含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简洁、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称签字。（1分）3.会诊记录有会诊意见，有会诊医师科别、会诊时间及会诊医师签名。（1分）4.会诊医师资质（1分）五、危重病人抢救制度（5分）1.对危重病人应及时发书面病
3、危/病重通知书（1分）2.抢救病人应书写抢救记录，容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该抢救记录应在抢救接受后6小时完成（1分）3.抢救应由主治医师以上医师主持，重大抢救应由副高以上职称医师参加（1分）4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组（1分）5.危重病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情况（1分）六、 首诊负责制度 （2分）患者转科、转院过程中有上级医师审核同意（2分）七、疑难病例讨论制度（4分）1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”（1分）2.参加疑难病例讨论的成员应有三级医师及科室相关人员（
4、1分）3.记录本有讨论记录（1分）4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任国具副高以上职称医师主持。容包括：讨论日期、参加人员、专业技术职务、症状。体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名（1分）八、值班交接班制度（4分）1.科设“交接班记录本”（1分）2.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全，容详细、重点突出；医护交班容相符（1分）3.对危重病人进行床前交接班（1分）4.早交接班有上级医师参加（1分）九、死亡病例讨论制度（5分）1.病区设“死亡病例讨论记录本”（1分）2.死亡病例均有讨论记录（1分）3.死亡病例
5、讨论应在病人死亡后一周进行（1分）4.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持（1分）5.容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加人员、技术职务、讨论意见（1分）十、抗菌药物使用制度（4分）1.评价预防用药有无适应症、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性(2分)2.抗菌药物使用是否执行分级管理制度（2分）十一、医疗质量管理（10分）科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进每月召开1次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录（10分）十二、医疗安全（10分
6、）1.开展安全隐患的自查，积极查找本科安全隐患，最终达到消除隐患，提高医疗质量的目的。针对排查出的问题制定具体的整改措施和计划（2分）2.接有口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规。完整的记录检验结果和报告者的与，进行复述无误后方可提供医师使用（2分）3.完善关键流程（急诊、病房、手术室之间流程）的患者识别措施（2分）4.鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，鼓励患者对诊疗方案的理解与选择（2分）5.及时处置医疗不良事件、最大限度减轻不良后果、保障患者安全，实施医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件（2分）十三、 科室质量管理（10分）科室对出院病历收交情况，病历要求：甲级例达100%，无丙级病历，运行病历及时性、三级查房、各种讨论、涵质量管理（10分）十四、 新技术准入管理制度（1分）有无新技术准入管理制度（1分）
科室质量与安全督查表
