静脉血栓栓塞症预防指南21

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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南预防指南深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)u VTE = DVT + PTEu DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念专用术语与定义专用术语与定义肺栓塞（肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理

2、生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的型，通常所称的PE即指即指PTE 。专用术语与定义专用术语与定义深静脉血栓形成（深静

3、脉血栓形成（DVT）：是引起是引起PTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，其分支，PTE常为常为DVT的合并症。的合并症。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）：由于由于PTE与与DVT在发病机制上存在在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为现，因此统称为VTE。专用术语与定义专用术语与定义经济舱综合征（经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指是指

4、由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和和(或或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等火车、汽车、马车等)旅行也可以引起旅行也可以引起DVT和和/或或PTE，所以广义的，所以广义的ECS又称为旅行又称为旅行者血栓形成者血栓形成 。流行病学流行病学 西方国家：西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率：年发病率：DVT 1.0 PTE

5、 0.5发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率：仅次于冠心病和卒中。病死率：仅次于冠心病和卒中。急性急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常亡的常 见原因。见原因。60.076.584.057.011.36.02.719.1事件发生率事件发生率 %35.5普外手术普外手术THRTKR髋部骨折术髋部骨折术0.064.345.040.06.950.036.0 亚洲研究亚洲研究 西

6、方研究西方研究手术后手术后DVTDVT的发生率的发生率040608010020Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005骨科大手术后骨科大手术后VTE发生率较高发生率较高参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453该人群处于该人群处于VTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防20余年余年亚洲骨科大手术后亚洲骨

7、科大手术后DVT发病率发病率u 02-0703-03 亚洲亚洲19个中心个中心407例患者例患者THR175例（例（43.0%） TKR136例（例（33.4%）髋部骨折手术髋部骨折手术96例（例（23.6%）其中其中278例（例（77.6%）静脉造影）静脉造影u 入选中心入选中心 中国：北京协和中国：北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 中国台湾中国台湾 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国u 结果结果 120例患者例患者（43.2%）发生发生DVTAIDA研究研究国内国内u 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68

8、) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)u 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需常规预防常规预防DVT PTEPTE定义与分型定义与分型1.PTE1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循

9、环障碍的临：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。床综合征。2.2.肺梗塞：肺梗塞：PTEPTE发生肺出血或坏死者。发生肺出血或坏死者。3.3.大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive PTEmassive PTE）：栓塞）：栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降者，个肺叶伴血压下降者，SBPSBP90mmHg90mmHg或下降或下降40mmHg/15m40mmHg/15m以上以上3.3.非大块肺栓塞（非大块肺栓塞（non-MPTEnon-MPTE）与次大块肺栓塞（）与次大块肺栓塞（submassive submassive PTE PTE ）

10、：右室运动功能减退者。）：右室运动功能减退者。4.4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。临床表现临床表现 急性急性PTE呼吸困难：呼吸困难：不明原因不明原因胸痛：胸痛：胸膜炎性、心绞痛样胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咳嗽咯血咯血晕厥晕厥其他：其他：烦躁不安、焦虑烦躁不安、焦虑轻重不一！轻重不一！无特异性！无特异性！症症 状状体体 征征发热：发热：多为低热多为低热呼吸系统征象：呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液胸腔积液心血管系统征象：心血管系统征象：心动过速、心律失常、心动过速、心律失常、肺

11、动脉高压、右心衰竭、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停低血压、休克、心跳骤停肺栓塞临床可能性測评表（肺栓塞临床可能性測评表（PTP）D-Dimer特异性低，目前采用快速特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示：等一项荟萃分析结果提示：急性急性VTE临床低度、中度可能性患者临床低度、中度可能性患者D-Dimer500ng/ml,可基本排除可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出现出现PTE的概率仅略升高，没有多少的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊国内有学者报告确诊PTE的的3

12、0例病人，例病人， D-Dimer阳性率阳性率87%。假阳性：生理、病理情况。假阳性：生理、病理情况。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。可疑患者可疑患者 体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝高度可疑即可抗凝 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危高危 中危中危 低危低危 急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程院外抗凝院外抗凝溶栓溶栓溶栓溶栓抗凝抗凝骨科大手术患者骨科大手术患

13、者VTE的危险分度的危险分度VTE公认危险因素1、高龄 7、止血带2、创伤 8、全身麻醉3、VTE病史 9、恶性肿瘤4、肥胖 10、中心静脉插管5、截瘫 11、静脉瓣功能障碍6、制动 预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施形成的措施 u 基本预防u 物理预防 u 药物预防 基本预防措施基本预防措施u 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤u 规范下肢止血带的应用u 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 u常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； u 术中和术后补液 多饮水 避免脱水u 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 基本预防措施是所有三项措施中最容易实

14、现、成本最低、基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。物理预防方法物理预防方法 通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加速，减少血液滞留，从而达到预防速，减少血液滞留，从而达到预防VTEVTE的目的。推荐与药物联合应用的目的。推荐与药物联合应用，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选，出血风险降低

15、后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选禁忌症。禁忌症。物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）物理预防方法物理预防方法u充血性心衰充血性心衰 肺水肿肺水肿 下肢严重水肿下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞血栓性静脉炎或肺栓塞u间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及

16、下肢严重畸形等血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防方法物理预防方法u与药物预防联合应用u应用前宜筛查禁忌u单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 药物预防方法药物预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林u Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班普通肝素普通肝素治疗窗窄u 需监测APTT并调整剂量u 需监测血小板计数 可能会造成(HIT)u 长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）u 根据体重调整剂量 皮下注射使用方

17、便u 严重出血并发症少 较安全u 一般无需常规监测Xa因子抑制剂因子抑制剂治疗窗宽治疗窗宽 固定剂量固定剂量 无需常规监测无需常规监测 可用于可用于HITu间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似u直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险新型口服抗凝药物利伐沙班新型口服抗凝药物利伐沙班磺达肝癸钠磺达肝癸钠（间接间接Xa因子抑制剂）因子抑制剂）利伐沙班利伐沙班口服口服注射注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Ha

18、emost 2005u通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成u口服，一天一次u无需监测u固定剂量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素依诺肝素利伐沙班利伐沙班 10 mg odRECORD III期临床研究期临床研究: : 研究设计研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后术后6868小时小时 第一天第一天双盲双盲静脉造影前一天最后一次给药30 bid; 240 od; 240 od; 2 40 od; 5 依诺肝素治

19、疗依诺肝素治疗 ( (mg); ); 疗程疗程 ( (周周) )31482531 (中国:161）2509 (中国:325）4541随机化的患者随机化的患者 利伐沙班治疗利伐沙班治疗疗程疗程 ( (周周) )THR5 THR5TKR2TKR2*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; 随后口服安慰剂3周手术前晚手术前晚RECORD1, 2, and 3术后术后12122424小时小时RECORD4RECORD2 & 3中国亚组结论中国亚组结论利伐沙班利伐沙班 vs. 依诺肝素依诺肝素 RRR(%) 总结总结中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋中国亚组人群结果显示

20、：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后膝关节置换术后VTE的疗效的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致RRR：相对危险度下降利伐沙班利伐沙班RECORD研究小结研究小结u 利伐沙班预防全髋利伐沙班预防全髋/ /全膝关节置换术后全膝关节置换术后VTEVTE的疗的疗效效显著优于显著优于依诺肝素依诺肝素u 利伐沙班与依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当安全性相当u 行全髋关节置换术的患者能从行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓延长疗程的血栓预防预防中明显受益中明显受益维生素维生素K拮抗剂拮抗剂华法林华法林 价廉 用于DV

21、T的长期预防缺点缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响药物预防注意事项药物预防注意事项u 注意药物使用说明、注意事项和副作用u 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物u 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/ /镇痛的注意事项镇痛的注意事项u阿司匹林 术前5天停用u华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管uL M W H 末次给药18hr后拔管u肝 素 末次给药812hr后拔管u磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防

22、禁忌证药物预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血骨科大手术骨科大手术DVT具体预防方案具体预防方案u 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术（TKR）u 髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术 基本基本预防预防 + + 物理物理预防预防 + + 药物药物预防预防

23、THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量u 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0u磺达肝癸钠l2.5mg 皮下注射 l术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始u利伐沙班l10mg 口服 1次/日 l术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂 THR及及TKR后的药物预防后的药物预防u不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐u不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTEu高出血风险患者 建议物

24、理预防 风险下降后采用药物联合预防注意事项注意事项髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防伤后伤后12小时内手术者小时内手术者u术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量u磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射u术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者延迟手术者u 入院即开始综合预防u 术前12小时停用LMWHu 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）u 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉u 术后用法同12小时内

25、手术者u 利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者 推荐单独采取物理预防风险下降后 建议药物联合预防注意事项注意事项预防预防VTE的开始时间和时限的开始时间和时限u 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月u 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间u THR比TKR所需的抗凝时限更长u 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书u VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防关于指南的几点说明关于指南的几点说明u 不建议单独采用阿司匹林预防VTEu 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理u 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药