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1、安全防护设施搭设验收记录表施工单位：中铁十局集团有限公司序号验收项目验收要求部位结果1桥面临边防护 应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。设置安全警示标志。左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。验收合格后挂设验收牌。2盖梁操作平台四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。验收合格后挂设验收牌。注： 搭设防护设施的材质必须符合使用
2、要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。 验收人员搭设班组监理负责人日期安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13工程名称： 单位名称： 序号验收项目验 收 要 求部 位结 果日 期1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层10m设一道安全平网，网与井壁间隙10cm2房五层楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，
3、并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。年月日2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆l房七层大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。年月日3基槽、坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警5、6房四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有警示红灯年月日4 阳台、楼层、屋面等临边双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆
4、高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱3房六层及屋顶周边已设有1.2m高二道防护栏杆，并有18cm挡脚板，每隔2m设一栏杆柱年月日5通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚(5cm的木板)，双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间600mm钢筋棚、7房通道防护棚有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶，上层为木板，下层为竹片，中间相隔70cm。年月日注：搭设防护设施的材质必须符合使用
5、要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用验收人员、技术负责人监理安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13序号验收项目验收要求部位结果1桥面施工临边应设双道防护栏杆，高度1.2m，立杆间距2.0m，并加挂安全立网，交叉作业部分底部宜设不低于18cm挡脚板； 2边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。3基槽、坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯
6、示警。4阳台、楼层、层面等临边双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。5通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间600mm。注： 搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平
7、和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。 验收人员日期负责人日期模板支撑系统验收记录表模板工程名称：_施工部位：_施工单位：_支撑材料：_安3-16-14序号验收项目验收要求检点记录结果1施工方案方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于483.5mm的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）时，立
8、柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求。4木杆连件及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4550Nm，钢管接长，应采用对接，不准绑接。5作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。验收意见：验收人员：支撑排架高度m验收日期合格牌编号搭设班组及负责人技术负责人安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13序号验收项目验收要求部位结果1主线道路封闭防护栏杆及警示标志应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2
9、米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；路基东侧防护围栏安装不小于3米的活动门，下装活动轮，设好职守亭及各类警示标志。按照标准要求刷好黑黄漆。 2交叉路口防护栏杆主要路段设减速带，施工地点与道路交叉地段采用钢管按照围护标准进行围护，设好交通指示牌和警示标志。3便道临边防护栏杆应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；按照标准化要求刷好黑黄漆。4泥浆池临边应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；按照要求设置各类警示标志和交通指示标志牌。注： 搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。 验收人员监理负责人日期
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