急性心肌梗死新概念课件

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1、急性心肌梗死新概念第一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式n冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁： 1.1.从从“3 3：2 2模式模式”发展为发展为“1+11+1模式模式” 2.2.从从Q Q波与非波与非Q Q波心梗发展到波心梗发展到STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)和非和非STST段抬高段抬高 3.3.急性期诊断的分期更加细化急性期诊断的分期更加细化 4.4.心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支） 5.5.预防心梗的心电图表现与特征正在开发和研究预

2、防心梗的心电图表现与特征正在开发和研究第二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯心肌梗死罪犯(zufn)(zufn)血管诊断进展血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要(zhyo)内容第三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念从从3:23:2模式模式(msh)(msh)转变为转变为1+11+1模模式式急性(jxng)心肌梗死诊断新模式第四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态心肌缺血及坏死的心电图

3、动态(dngti)(dngti)演变演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变变三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式(msh)急性(jxng)心肌梗死诊断新模式第五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n第一个第一个1 1： 有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落n第二个第二个1 1： 下述下述4 4条中条中1 1条存在条存在(cnzi)(cnzi)时时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬

4、高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波1+1诊断(zhndun)模式急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式第六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念3:23:21+13:2模式：1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 三条(sn tio)中两条符合急性心梗诊断成立1+1诊断模式第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1： 下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高(ti o)或压低 出现病理性Q波急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式第七页，共八十九页。急性心

5、肌梗死新概念心肌缺血稳定期心肌缺血不稳定期急性心肌(xnj)梗死期心肌梗死(xn j n s)恢复期心肌梗死(xn j n s)慢性期心电图心肌酶和生化标志物有变化有变化有变化有变化显著变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高，而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊断，而心电图则不同，在ACS急性心肌梗死诊断新模式第八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n1+11+1诊断新模式诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物的出现与心肌坏死后新的生化标记物TnITnI、TnTTnT在心梗后出现的更迅速在心

6、梗后出现的更迅速(xn s)(xn s)，更敏感，更特异有关，更敏感，更特异有关n心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（I I或或T T）是较新的心肌坏死的生化标记物）是较新的心肌坏死的生化标记物 1.1.敏感性高敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死 2.2.特异性强特异性强：心脏几乎：心脏几乎100%100% 3. 3.心梗后心梗后2-32-3小时增高，维持小时增高，维持7-107-10天以上天以上 4.4.增高增高2 2倍有意义倍有意义急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式第九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n1+11+1诊断模式诊断模式

7、使急性心肌使急性心肌梗死的诊断模式从三足鼎梗死的诊断模式从三足鼎立变为以心肌酶学升高为立变为以心肌酶学升高为诊断的主要诊断的主要(zhyo)(zhyo)依据的模依据的模式式急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式第十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念新模式的优势新模式的优势: :心梗的临床心梗的临床(ln chun)(ln chun)诊断敏感诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型：根据心肌梗死范围的大小分型： 显微镜下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性坏死）（微梗，局灶性坏死） 梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积心梗小面积心梗)

8、) 梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积心梗）（大面积心梗）急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式第十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念新模式的优势新模式的优势n心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死均为心肌梗死 n过去过去(guq)被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的病人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，病人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。n有利于再梗的诊断有利于再梗的诊断急性心肌梗死(xn j

9、n s)诊断新模式第十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n带来的结果带来的结果 PCI PCI术的术的PTCAPTCA或支架植入术中，或支架植入术中，容易使冠脉内膜撕裂，斑块脱容易使冠脉内膜撕裂，斑块脱落造成微栓塞，进而引起微梗落造成微栓塞，进而引起微梗死，其常见，表现为生化标记死，其常见，表现为生化标记物增加（物增加（33倍）倍） 心脏外科搭桥术（心脏外科搭桥术（5-105-10倍倍时），以及心肌消融后，时），以及心肌消融后，TnITnI和和TnTTnT的升高时不诊断的升高时不诊断(zhndun)(zhndun)为为相关的微梗死相关的微梗死急性(jxng)心肌梗死诊断新模式第十三页，共八十

10、九页。急性心肌梗死新概念n心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-32-3小时至小时至7-7-1414天）。但天）。但心电图与其心电图与其(yq)(yq)相反相反。n除此，除此，心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 1.1.

11、心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.2.不仅定性，而且定位不仅定性，而且定位 3.3.不仅诊断，还能分期不仅诊断，还能分期 4.4.尚有判断预后价值尚有判断预后价值急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式第十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念2.2.对心肌梗死对心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)有显著的时间依赖性有显著的时间依赖性慢性(mn xng)心肌缺血 不稳定性心绞痛急性(jxng)心梗后2-3小时7-10天心肌酶学CBA急性心梗2天2周后酶学回降 急性心肌梗死诊断新模式第十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念u急性

12、心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及波及(bj)(bj)应用应用主要(zhyo)内容第十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念心梗急性期的传统心梗急性期的传统(chuntng)(chuntng)分期分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波） 亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第十七页，共八十九页

13、。急性心肌梗死新概念心梗急性期的传统心梗急性期的传统(chuntng)(chuntng)分期分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波） 亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念心梗急性期的再分期心梗急性期的再分期(fn q)(fn q) 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1. 1.超急期超急期 损伤性损伤性STST段段2.2.进展期进展期 坏死性坏死性Q Q波波 3. 3.确立期确立期 亚急性期亚

14、急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期的再分期急性期的再分期(fn q)(fn q) 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波） 亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性期：A 超急期 T波 B 进展(jnzhn)期 ST段 C 心梗确定期 Q波急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第二十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性心肌梗死急性心肌

15、梗死(xn j n s)心电图的再分期心电图的再分期急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第二十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期再分期的重要意义急性期再分期的重要意义人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符合人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符合这一规律，并有重要的临床意义这一规律，并有重要的临床意义1 1、急性心梗的分型已从、急性心梗的分型已从Q Q波或非波或非Q Q波型变化为波型变化为STST段抬高或非段抬高或非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急性进抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急性进展期展期 主要原因：主要原因：Q Q波出现较晚（

16、平均波出现较晚（平均9 9小时，小时，6-146-14小时）小时） 为了减少梗死为了减少梗死(n s)(n s)面积，诊断要提前，治面积，诊断要提前，治疗疗 检出要提前检出要提前 急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第二十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念STST段抬高或非抬高分型的临床意义段抬高或非抬高分型的临床意义 1.1.诊断提前诊断提前(tqin)(tqin)，治疗提前，治疗提前(tqin)(tqin)（药物或介入）（药物或介入） 2.2.不仅定性，而且定量不仅定性，而且定量 （1 1）STST段抬高型：红色血栓，完全闭塞段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2 2）非）非STST

17、段抬高型：白色血栓，非完全闭塞段抬高型：白色血栓，非完全闭塞 3.3.为治疗提供指导意见：为治疗提供指导意见： 红色血栓：积极溶栓红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓白色血栓：不溶栓 大大减少梗死面积大大减少梗死面积急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第二十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n减少心肌梗死死亡率的举措减少心肌梗死死亡率的举措(jcu)(jcu)： 1.1.心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死） 2.2.溶栓（冠脉再通）溶栓（冠脉再通） 3.3.去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡） 4.ST4

18、.ST段抬高与非抬高的诊断模式段抬高与非抬高的诊断模式急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第二十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 医学的进步永久不会停留医学的进步永久不会停留(tngli)(tngli)在一个水平在一个水平 就就心肌梗死心肌梗死而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗 死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法 进一步进一步：将从减少梗死面积提高到将从减少梗死面积提高到ACSACS发生后预防梗死发生后预防梗死 预防梗死的意义有两方面：预防梗死的意义有两方面： 慢性缺血慢性缺血-

19、 -不稳定心绞痛时期，预防不稳定心绞痛时期，预防 急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第二十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n因此，心电图的诊断应当从进因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这才能展期提前到超急性期，这才能将诊断和治疗更加提前。将诊断和治疗更加提前。 为达到该目的为达到该目的(md)(md)需要寻找和需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如发现心电图更敏感的表现，如: :超急性期超急性期T T波、波、J J波、波、 症状症状+QTc+QTc延长延长 （闭塞（闭塞20s20s则

20、可出则可出现）现） 总之，急性心梗的再分期十分总之，急性心梗的再分期十分重要重要急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第二十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n心肌梗死全过程的心电图改变心肌梗死全过程的心电图改变(gibin)(gibin)A A正常正常B B心肌缺血期；心肌缺血期；C C心肌损伤期；心肌损伤期；D D心肌坏死期；心肌坏死期；E E亚急性期；亚急性期；F F慢性陈旧期慢性陈旧期n其中其中B B、C C、D D相当于急性期的相当于急性期的3 3个亚期，只是个亚期，只是B B图中的图中的T T波倒置应为超急性期的高尖波倒置应为超急性期的高尖T T波波 急性(jxng)心肌梗

21、死心电图再分期第二十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABC急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第二十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第二十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高(ti o)急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第三十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高

22、(ti o)稳定(wndng)Q波急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第三十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCQ波T波高尖ST段抬高稳定Q波稳定Q波+T波衍变急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n急性心肌梗死（急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期段抬高）急性期心电图的再分期nA超急性期（高尖超急性期（高尖T波）波）nB进展期或急性早期进展期或急性早期(zoq)（ST段升高）段升高）nC确定期（确定期（Q波出现）波出现） 急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十

23、三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念T T波改变波改变(gibin)(gibin)1 1、超急性期的、超急性期的T T波改变波改变 出现的时间出现的时间：心肌严重、持续缺血：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的和胸痛发作的同时，或其后几分钟同时，或其后几分钟到几小时到几小时急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念心电图特征心电图特征n典型者：典型者：nT T波增高波增高变尖变尖n呈帐顶状或呈帐顶状或尖峰状尖峰状n电压振幅可达电压振幅可达2mV2mVn不典型者：不典型者：nT T波仅有微细的外型变化波仅有微细的外型变化n振幅相对振幅相对(xingdu)(x

24、ingdu)增高而无高尖增高而无高尖T T波出现波出现 急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第三十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 超急性期超急性期T T波改变波改变(gibin)(gibin)的机制的机制n机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关T T波改变与波改变与Q Q波的关系波的关系n超急性期超急性期T T波改变后出现波改变后出现Q Q波时，出现波时，出现Q Q波的导联与波的导联与T T波超急性期改变的波超急性期改变的导联一致导联一致无超急性期无超急性期T T波改变的原因波改变的原因nT T波改变持续的时间短，未能捕捉到波

25、改变持续的时间短，未能捕捉到n超急性期超急性期T T波的改变微细而疏漏波的改变微细而疏漏n同时出现同时出现STST段抬高掩盖了段抬高掩盖了T T波改变波改变急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第三十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性心梗超急期的其他心电图改变 1- J 点抬高-J波形成(xngchng) （0.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合）2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念鉴别诊断鉴别诊断 超急性期超急性期T波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，波改变可以是急性心梗心电图的早

26、期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛(jn lun)引引起的变异性心绞痛者起的变异性心绞痛者 急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念2 、急性早期（进展期）和确定期、急性早期（进展期）和确定期T波改波改 变及演变变及演变 n超急性期后，少数病例超急性期后，少数病例T波恢复正常保持直立而波恢复正常保持直立而不演变不演变n大多数大多数T波逐渐降低波逐渐降低，同时升高的，同时升高的ST段成为突出表段成为突出表现，凸面向上抬高的现，凸面向上抬高的ST段与段与T波融合形成波融合形成(xngchng)单向曲

27、线单向曲线n2周左右周左右ST段逐渐恢复到等位线，段逐渐恢复到等位线，T波将进一步演波将进一步演变变 ，先演变为，先演变为先正后负先正后负的双向的双向T波，后波，后逐渐倒置逐渐倒置。急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第三十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念3 3、亚急性期、亚急性期T T波改变波改变n亚急性期倒置的亚急性期倒置的T T波波逐渐加深逐渐加深， T T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状冠状T T波波”n倒置的冠状倒置的冠状T T波波1212周周逐渐变浅逐渐变浅，一直，一直变成直立变成直立n急性心梗一年时，急性心梗一年时， T T波可变为直立（

28、约波可变为直立（约55%55%）n一年后部分变为直立一年后部分变为直立n部分病例的部分病例的T T波将终身低平或倒置波将终身低平或倒置nT T波演变这种差异波演变这种差异(chy)(chy)的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第四十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念STST段的改变段的改变(gibin)(gibin) STST段抬高出现的时间：段抬高出现的时间： STST段抬高出现在段抬高出现在超急性期超急性期T T波改变出现后波改变出现后，坏死性坏死性Q Q波出波出 前前，损伤型，损伤型STST段的抬高在

29、心肌缺血损伤后马上则能出现，段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现， 心电图显著的心电图显著的STST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电 图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。 急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第四十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念STST段抬高的形态改变：段抬高的形态改变： STST段改变的形态常呈斜段改变的形态常呈斜型向上或型向上或弓背向上型弓背向上型，并，并与直立或升高与直立或升高T T波的升肢波的升肢融合融合(rngh)(rngh)形成形成类单向动作

30、电位类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样曲线，显著者形成墓碑样改变。改变。急性期急性期STST段的抬高段的抬高呈多态性呈多态性急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第四十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 ST ST段抬高的形态段抬高的形态(xngti)(xngti)十分重要，当十分重要，当STST段的抬高呈段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小心肌梗死的可能性较小 急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第四十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ST段抬高的范围与程度：段抬高的范围与程度： 范围：范围：ST段抬高的导联数一般段抬高的导联

31、数一般比比坏坏死性死性Q波记录的范围大波记录的范围大。 程度：程度：ST段抬高的程度变化大，部分段抬高的程度变化大，部分病例可能升高病例可能升高(shn o)0.1mv0.1mv。胸痛伴胸痛伴STST段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做形成的冠脉完全闭塞，故适合做急诊溶栓或冠脉介入治

32、疗。急诊溶栓或冠脉介入治疗。急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第四十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n STST段抬高时对应性段抬高时对应性STST段改变：段改变： 发生率：心梗发生率：心梗STST段抬高时，段抬高时，STST段对应性下降的段对应性下降的发生率发生率5050-80-80。 对应性对应性STST段压低的幅度与段压低的幅度与STST段抬高的幅度相关，段抬高的幅度相关，多数多数24h24h内消退内消退。 对应性对应性STST段改变出现的导联与梗死部位相关。段改变出现的导联与梗死部位相关。 临床意义：临床意义： 对应性对应性STST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各

33、种合并症段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症 的发的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联。生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联。 前壁导联出现对应改变时，可能代前壁导联出现对应改变时，可能代 表前表前 壁存在一定程度的缺血与坏死。壁存在一定程度的缺血与坏死。 STST段持续段持续(chx)(chx)压低压低112d2d，振幅，振幅 0.45mv0.45mv者，常是多支病变引者，常是多支病变引 起的多部位梗死和缺血。起的多部位梗死和缺血。急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第四十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第四

34、十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 3、Q波改变波改变 病理性病理性Q波波 心肌血流完全中断心肌血流完全中断1520min后可发生心肌坏死，后可发生心肌坏死，6h后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。试验性心梗的资料表明，冠脉血流完全阻断试验性心梗的资料表明，冠脉血流完全阻断2h后后就有就有R波振幅波振幅(zhnf)的降低或消失，病理性的降低或消失，病理性Q波波或或QS波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电功能的丧失时间并非完全一致电功能的丧失时间并非完全一致急性(jxng)心肌梗死心电图再分

35、期第四十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念n病理性病理性Q Q波传统标准波传统标准(biozhn)(biozhn)n时限时限40ms40msn振幅振幅同导联的同导联的1/4R1/4R波波n病理性病理性Q Q波新标准波新标准n时限时限30ms30msn振幅振幅1mm1mmn需要在相邻的两个导联出现。病理性需要在相邻的两个导联出现。病理性Q Q波的标准不适波的标准不适合用在合用在和和AVRAVR导联，因为正常时这两个导联可出现导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性病理性Q Q波波”急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第五十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念病理性病理性Q波的形成条件波的

36、形成条件 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)的直径的直径2.5cm，临床约，临床约20 的病例为小面积心梗，形成不了病的病例为小面积心梗，形成不了病 理性理性Q波。波。 梗死心肌的厚度梗死心肌的厚度左室壁的左室壁的50或厚或厚 度度0.50.7cm； 梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性能形成病理性Q波。波。 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。波。 急性心肌梗死(xn j n

37、 s)心电图再分期第五十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念Q Q波及演变波及演变 急性心梗后几小时急性心梗后几小时（6-12h6-12h）心电图可出现病理性心电图可出现病理性Q Q波（此时波（此时R R波振幅已经降低），波振幅已经降低），并在几天内充分发展，在并在几天内充分发展，在1-2d1-2d形成病理性形成病理性Q Q波，在波，在3-4d3-4d内由不稳定变为内由不稳定变为稳定稳定。 7070-80-80者者Q Q波终生存在。波终生存在。6 6的病理性的病理性Q Q波可以波可以(ky)(ky)完全消失，完全消失，1010-15-15的的病理性病理性Q Q波部分恢复，由病理性波部分恢复，由

38、病理性Q Q波转变为小波转变为小q q波。波。 Q Q波较快消失或部分恢复的机制常用心肌波较快消失或部分恢复的机制常用心肌 顿抑解释，而晚期消失者则顿抑解释，而晚期消失者则 用坏死心肌的解剖学愈合解用坏死心肌的解剖学愈合解 释，或是对释，或是对 侧部位发生再侧部位发生再 梗，使原梗，使原Q Q波消失。波消失。急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第五十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念Q Q波的临床意义波的临床意义 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗

39、的诊断已完全失去意义，病理性心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完全失去意义，病理性Q Q波则有决定性诊断价值。波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，病理性除此诊断价值之外，病理性Q Q波还能为梗死部位定位，以及确定相关波还能为梗死部位定位，以及确定相关(xinggun)(xinggun)动动脉等作用。脉等作用。 病理性病理性Q Q波在心梗的波在心梗的 诊断中也有局限性，诊断中也有局限性， 例如对无例如对无Q Q波性心梗、波性心梗、 微灶或小灶性心梗的微灶或小灶性心梗的 诊断价值低。诊断价值低。 急性(jxng)心肌梗死心电图再分期第五十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念心电图分期与分类的演

40、变与临床治疗密切相关心电图分期与分类的演变与临床治疗密切相关1 1、 透壁性与非透壁性坏死的分类是病理诊断，因而透壁性与非透壁性坏死的分类是病理诊断，因而8080年代后被年代后被Q Q波与非波与非Q Q波性梗死波性梗死的分类所替代。的分类所替代。2 2、 Q Q波与非波与非Q Q波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面积，需波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面积，需更早的开始有效治疗，更早的开始有效治疗，20002000年年ACCACCESCESC提出了提出了STST段抬高与非段抬高与非STST段抬高的分类，段抬高的分类，是在急性早期或进展期的分类，但不能替代是在急性早

41、期或进展期的分类，但不能替代Q Q波与非波与非Q Q波性分类。波性分类。3 3、 目前目前(mqin)(mqin)的口号是心梗后更早的干预与治疗，预防梗死的发生。的口号是心梗后更早的干预与治疗，预防梗死的发生。 预计将有更新的分类或分期方法出现。预计将有更新的分类或分期方法出现。急性心肌梗死(xn j n s)心电图再分期第五十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管心肌梗死罪犯血管(xugun)(xugun)诊断进展诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要(z

42、hyo)内容第五十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念心肌梗死罪犯血管诊断(zhndun)进展ECGECG与与AMIAMI的预后的预后1. STavR1. STavR或或梗塞面积大，预后梗塞面积大，预后(yhu)(yhu)差；差；STavRSTavR伴前壁心梗伴前壁心梗左主干或左主干或LADLAD近端堵塞；近端堵塞；STavRSTavR伴伴 V5 V6 ST V5 V6 ST左主干或三支血管病变左主干或三支血管病变STavRSTavR伴前壁心梗伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率梗死面积大，住院心衰发生率 高，预后不良；高，预后不良；STavRSTavR伴下壁心梗伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。

43、梗塞面积大，预后差。第五十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI预后预后(yhu)(yhu) STavRSTavR女性 79岁 AMI 冠造：左主干(zhgn)次全闭塞 EF10%第五十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI预后预后(yhu)(yhu) STavRSTavR女 84岁 无ST抬高(ti o)型心梗 冠造：严重的三支血管病变第五十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI预后预后(yhu)(yhu) AVR STAVR ST男性 82岁 下壁+侧壁AMI 冠脉：优势型回旋(huxun)支95%闭塞、右冠脉中

44、段95%闭塞。 EF20%第五十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 男性 47岁 胸痛8小时 急性(jxng)下壁+前侧壁+后壁+右室梗塞 STavR冠脉造影(zoyng) 右优势型右冠脉近端堵塞 第二天出现左心衰第六十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念右冠状动脉(gunzhung-dngmi)近端闭塞第六十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念左冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影第六十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念右冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架植入后第六十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI的预后的预后(yhu)(yhu)2.ST2

45、.ST抬高与抬高与STST段压低并存段压低并存(bn cn)(bn cn)前壁心梗出现前壁心梗出现STavLSTavL伴下壁伴下壁ST ST LADLAD近端近端闭塞，前壁严重缺血及梗塞面积大，预后差；闭塞，前壁严重缺血及梗塞面积大，预后差；下壁心梗并左胸导下壁心梗并左胸导STST压低明显压低明显 与后壁或侧与后壁或侧壁缺血有关，多见于三支血管病变或右冠近端壁缺血有关，多见于三支血管病变或右冠近端堵塞提示梗死面积大，临床预后差。堵塞提示梗死面积大，临床预后差。第六十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI预后预后(yhu)(yhu)女性 61岁 下壁+右室梗塞 左胸导S

46、T 当日(dngr)心源性休克死亡第六十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念男性男性 7676岁岁 胸痛胸痛7 7小时小时 急性下壁心梗急性下壁心梗V3-6STV3-6ST提示提示(tsh)(tsh)梗塞面积大梗塞面积大 临床反复出现左心衰临床反复出现左心衰 心绞痛心绞痛冠造：冠造：RCARCA近端近端90%90%狭窄、狭窄、LAD70%LAD70%狭窄、狭窄、LCX50%LCX50%狭窄狭窄ECG与AMI预后(yhu)第六十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI的预后的预后(yhu)(yhu)3 3、Q Q波波 多个导联上有异常多个导联上有异常Q Q波波、宽而深的、

47、宽而深的Q Q波及波及R R波振幅明显降低的病例波振幅明显降低的病例(bngl)(bngl)常常伴有左室常常伴有左室射血分数的明显降低。射血分数的明显降低。 有有Q Q波型心梗波型心梗梗塞面积通常梗塞面积通常 无无Q Q波型心梗，梗死后早期死亡率较高。而无波型心梗，梗死后早期死亡率较高。而无Q Q波型心梗，波型心梗，梗死后复发再梗的发生率较高，两型的远期预后相似。梗死后复发再梗的发生率较高，两型的远期预后相似。 第六十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI的预后的预后(yhu)(yhu)4 4、梗塞部位、梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差。前壁心梗比下壁心梗的预后差

48、。 下壁心梗合并下壁心梗合并(hbng)(hbng)右室梗塞的预后与无合并右室梗塞的预后与无合并(hbng)(hbng) 右室梗塞的相比死亡率相差约右室梗塞的相比死亡率相差约5 5倍（倍（6%- 6%- 30% 30%），心源性休克、心室颤动及），心源性休克、心室颤动及度度 AVB AVB 的发生率高。的发生率高。第六十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念ECGECG与与AMIAMI的预后的预后(yhu)(yhu)5.5.超急性期，梗死区相应导联超急性期，梗死区相应导联R R波升支延缓即波升支延缓即VAT0.045VAT0.045”越严重，病死率越高。越严重，病死率越高。6.6.AMIAMI伴

49、束支阻滞，自主心律伴束支阻滞，自主心律(xn l)(xn l)或心室肥厚的病人预后或心室肥厚的病人预后差。差。第六十九页，共八十九页。急性心肌梗死新概念STEAMI罪犯罪犯(zufn)(zufn)冠脉的确定冠脉的确定n由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗对治疗(zhlio)(zhlio)方案的选择有所指导方案的选择有所指导n原来的研究重视原来的研究重视Q Q波变化波变化, ,现在更应重视现在更应重视STST改变改变心肌梗死罪犯(zufn)血管诊断

50、进展第七十页，共八十九页。急性心肌梗死新概念右室梗死右室梗死(n s)-右冠近端阻塞右冠近端阻塞n右室梗死总是右室梗死总是(zn sh)(zn sh)由于右冠近端阻塞由于右冠近端阻塞n右室梗死最敏感的标志：右室梗死最敏感的标志： STSTV4RV4R 1 mm 1 mm，伴直立，伴直立T T波波 （AMIAMI后后12h 12h 内）内）n右室梗死的重要指标：右室梗死的重要指标： ST ST V1 V1 常有常有ST ST II, III, aVF II, III, aVF (III II) (III II)心肌梗死罪犯(zufn)血管诊断进展第七十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 ST

51、III ST II 及ST I, avl 1 mm敏感性91% 特异性70%敏感性79% 特异性100%敏感性83% 特异性96%Zimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5心肌梗死罪犯血管诊断进展第七十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯心肌梗死罪犯(zufn)(zufn)血管诊断进展血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要

52、(zhyo)内容第七十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 等位(dn wi)性Q波 1 1、定义：、定义： 等位性等位性Q Q波是指心肌梗死发生时，因种种原因波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理性体表心电图没有表现出典型的病理性Q Q波，而形成波，而形成与病理性与病理性Q Q波意义相同波意义相同(xin tn)(xin tn)的各种特征性心电的各种特征性心电图图QRSQRS波群改变。波群改变。 第七十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念更加(gnji)重视等位性Q波及应用2.2.等位性等位性Q Q波的分类波的分类 （1 1）胚胎）胚胎R R波波 （2 2）R R波部

53、分丢失波部分丢失(dis)(dis) （3 3）胸导）胸导R R波递增异常（递增不良或反向递增）波递增异常（递增不良或反向递增） （4 4）进展性）进展性Q Q波波 （5 5）q q波区波区 （6 6）新出现的）新出现的QRSQRS波群的切迹、顿挫波群的切迹、顿挫 （7 7）心电图一过性伪正常化）心电图一过性伪正常化 第七十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念胚胎性胚胎性r r波波1 1、定义：、定义： 胚胎性胚胎性r r（embryonic embryonic rwaverwave）是指心肌梗死的）是指心肌梗死的QSQS波波或病理性或病理性Q Q波随后出现了面对波随后出现了面对(min du

54、)(min du)探察电极的心肌除极探察电极的心肌除极向量，并形成了向量，并形成了r r波。波。 更加(gnji)重视等位性Q波及应用第七十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念2 2、心电图特征：、心电图特征： 低幅：常低幅：常0.2mv0.2mv 时限时限(shxin)(shxin): :常常20 20 msms( (有人有人10 ms) qV qV4 4或或qVqV4 4 qV qV5 5或或qVqV5 5 qV qV6 6；nV V1 1、2 2导联呈导联呈qrSqrS或或V V1 13 3导联均出现导联均出现q q波，需排除右室肥厚、波，需排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁左前分

55、支阻滞，多提示前间壁MIMI。 第八十一页，共八十九页。急性心肌梗死新概念Q Q波区：波区： 指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录到指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录到Q Q波。波。 对某导联的可疑对某导联的可疑Q Q波可了解是否有波可了解是否有Q Q波区存在波区存在(cnzi)(cnzi)。如有。如有Q Q波区，则较单一导联波区，则较单一导联Q Q波更支持心梗波更支持心梗的诊断的诊断更加重视(zhngsh)等位性Q波及应用第八十二页，共八十九页。急性心肌梗死新概念nR R波丢失波丢失：n因因MIMI使相关导联使相关导联R R波振幅降低波振幅降低nV V1 14 4导联导联R R波递

56、增不良，即波递增不良，即V V1 14 4导联导联R R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现R RV2V2RRV1V1或或R RV3V3RRV2V2或或R RV4V4RRV3V3n两个两个(lin )(lin )连续胸导联连续胸导联R R波振幅相差波振幅相差50%50%n同一导联同一导联R R波振幅进行性下降波振幅进行性下降nR RIIIIII、aVFaVF振幅振幅0.25mV0.25mV，伴，伴IIII导联病理性导联病理性Q Q波。波。n对应性对应性R波增高波增高： V1、2导联导联R波振幅增高，同时伴有波振幅增高，同时伴有ST段压低和段压低和T高耸，提示急性正后

57、壁高耸，提示急性正后壁MI。更加(gnji)重视等位性Q波及应用第八十三页，共八十九页。急性心肌梗死新概念nQRSQRS波群起始部的切迹、波群起始部的切迹、顿挫顿挫：n具 有 定 位 意 义 的 相 关具 有 定 位 意 义 的 相 关(xinggun)(xinggun)导联中导联中QRSQRS波群起始波群起始40ms40ms内内R R波出现波出现0.05mV0.05mV的负的负向波即切迹或顿挫，多与小面积向波即切迹或顿挫，多与小面积MIMI有关。有关。更加重视等位(dn wi)性Q波及应用第八十四页，共八十九页。急性心肌梗死新概念梗死梗死(n s)部位对部位对QRS波的影响波的影响波丢失波丢

58、失(dis)(dis)深波深波等位(dn wi)性Q波第八十五页，共八十九页。急性心肌梗死新概念 等位性等位性Q Q波波 （1 1）胚胎）胚胎R R波波 （2 2）R R波部分丢失波部分丢失 （3 3）胸导）胸导R R波递增异常波递增异常(ychng)(ychng)（递增不良或反向递增）（递增不良或反向递增） （4 4）进展性）进展性Q Q波波 （5 5）q q波区波区 （6 6）新出现的）新出现的QRSQRS波群的切迹、顿挫波群的切迹、顿挫 （7 7）心电图一过性伪正常化）心电图一过性伪正常化 第八十六页，共八十九页。急性心肌梗死新概念总 结u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急

59、性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加更加(gnji)(gnji)重视等位性重视等位性Q Q波及应用波及应用第八十七页，共八十九页。急性心肌梗死新概念谢 谢！第八十八页，共八十九页。急性心肌梗死新概念内容(nirng)总结急性心梗概念进展。更加重视等位性Q波及应用。TnI/CK-MBLDHAST。T波。ST段。Q波。主要原因：Q波出现较晚（平均9小时，6-14小时）。1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）。（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞(bs)。原来的研究重视Q波变化,现在更应重视ST改变。STI ,avL,V5，V6第八十九页，共八十九页。