急性心肌梗死PCI与溶栓课件

《急性心肌梗死PCI与溶栓课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死PCI与溶栓课件（37页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、急性心肌梗死PCI与溶栓第一页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓第二页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓AMI治疗经历(jngl)的三个阶段oCCU的建立(jinl)（70年代）o溶栓（80年代）o经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）第三页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓冠状动脉再灌注冠状动脉再灌注(gunzh)手段包括那些？手段包括那些？o静脉溶栓静脉溶栓o经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术(PCI)o冠状动脉旁路术冠状动脉旁路术(CABG) 由于介入治疗(zhlio)的发展,需要急诊CABG的病例越来越少第四页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓急性急性(jxng)冠

2、脉综合征冠脉综合征ACSST段抬高型段抬高型 AMI红色血栓红色血栓(xushun)溶栓、溶栓、PCI非非ST段抬高型段抬高型 AMI白色血栓抗栓、不溶栓第五页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓AHA/ACC指南(zhnn)修订 1999年美国年美国ACC、AHA修订的修订的AMI指南中建议指南中建议,直接直接PCI作为溶栓治作为溶栓治疗的替代疗的替代,用于用于AMI的治疗的治疗 2004年指南重新修订年指南重新修订,将直接将直接PCI作作为治疗为治疗AMI的的IA类推荐类推荐,并并AMI合并心合并心源性休克源性休克(xik)或心力衰竭列为或心力衰竭列为IA类适应类适应证证第六页，共三十七

3、页。急性心肌梗死PCI与溶栓ST段抬高型段抬高型 急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死介入介入（PCIPCI）治疗治疗(zhlio)(zhlio)还是溶栓治疗还是溶栓治疗第七页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓值得关注的几个问题值得关注的几个问题(wnt)(20年来年来)o究竟有多少患者能够支付究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？的高额费用？o又有多少家医院能够实施急诊又有多少家医院能够实施急诊PCI?o是否是否(sh fu)所有的所有的AMI患者都适合接受创伤性患者都适合接受创伤性介入介入o治疗治疗?o如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者患

4、者?o急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择择?o溶栓治疗过时了吗？溶栓治疗过时了吗？第八页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓溶栓治疗(zhlio)o静脉(jngmi)溶栓1.冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰)第九页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓静脉静脉(jngmi)溶栓优点溶栓优点:o技术要求不高技术要求不高,简单易行简单易行,应用方便迅速应用方便迅速,费费用相用相对对(xingdu)低低o对保护左室功能，降低病死率有明显疗对保护左室功能，降低病死率有明显疗效效 故已成为故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策早期再灌流治疗的标准策略略

5、 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。治疗方法。 第十页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)的不足的不足o 无论使用无论使用(shyng)何种溶栓药物何种溶栓药物,静脉溶栓的再通静脉溶栓的再通率约为率约为60%70%,其中仅其中仅50%的患者溶栓的患者溶栓后冠脉血流达到后冠脉血流达到TIMI3级级o 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为为15%20%o 约有约有1%2%的患者出现出血并发症的患者出现出血并发症o部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗部分患者因各种禁忌证而不

6、能接受溶栓治疗第十一页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)介入术介入术(PCI)优点1.在在AMI早期治疗中早期治疗中,PCI与药物溶栓相与药物溶栓相比显示比显示(xinsh)出明显的疗效优势，出明显的疗效优势，PCI保证了保证了90%以上患者的冠脉血流得到以上患者的冠脉血流得到稳定的再通稳定的再通,且且85%以上血流恢复至以上血流恢复至TIMI3级级第十二页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(jir)术术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死

7、亡、颅内出血等重大临床事件均显死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少著减少 这些结果使直接这些结果使直接(zhji)PCI在许多大中型在许多大中型医院成为医院成为STEMI治疗的首选措施治疗的首选措施,PCI治治疗挽救了更多的心肌疗挽救了更多的心肌第十三页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)介入术介入术(PCI)优点 第十四页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓高危高危(o wi)(o wi)患者患者(占40%) 心源性休克、心源性休克、 心力衰竭、心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (75岁)患者就诊(ji zhn)迟、 糖尿病、

8、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者第十五页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)介入术介入术(PCI)的不足oPTCA后再闭塞(bs)率是15%o植入支架后再闭塞率是5%第十六页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓 急诊科医生如何为急诊科医生如何为AMIAMI患者患者(hunzh)(hunzh)提供提供最佳的再灌注治疗最佳的再灌注治疗第十七页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓AMI绿色通道的概念绿色通道的概念(ginin) 第十八页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓急诊医生要明确树立急诊医生要明确树立 “时间时间(s

9、hjin)就是心肌就是心肌”的的观点观点尽量缩短耗费的时间尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间缩短患者从发病到呼救急诊的时间, 2.缩短转运时间，缩短转运时间， 3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间时间第十九页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓 急诊医生要对患者下列情况进急诊医生要对患者下列情况进行准确评估行准确评估,及时选择最理想的再及时选择最理想的再灌流方式。灌流方式。 症状出现时间、症状出现时间、 病情病情(bngqng)危险程度、危险程度、 溶栓的风险、

10、溶栓的风险、 和转运到和转运到PCI导管室的时间导管室的时间第二十页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓 对于对于ST段抬高型段抬高型 急性心梗急性心梗,医务人员医务人员都要认识到都要认识到:需要需要(xyo)用处理用处理创伤病人创伤病人的方的方式来迅速分检病人式来迅速分检病人,实施各种治疗措施实施各种治疗措施 第二十一页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓 就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内 就诊就诊PCI（door-to-balloon）的时的时间为间为90分钟内分钟内 这个这个(zh ge)时间应视为可接受的最时间应视为可接受的最长时间长时间,尽量尽量缩短时间缩短时间,

11、开始越早开始越早, ,预预后越好后越好第二十二页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓o急诊急诊(jzhn)PCI条件的机构对于接诊的条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策患者该如何决策?o是留住患者就地溶栓是留住患者就地溶栓,还是立即转院还是立即转院PCI?第二十三页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓早期试别早期试别ST段抬高段抬高(ti o)型急性心梗型急性心梗 病史、病史、 症状症状 、 12导联导联(必要时必要时18导联导联)心电图检查心电图检查, 高度怀疑而无禁忌证的患者高度怀疑而无禁忌证的患者(hunzh)应应予予200300mg阿司匹林咀嚼片阿司匹林咀嚼片第二十四页，共三十

12、七页。急性心肌梗死PCI与溶栓ST段抬高段抬高(ti o)型急性心梗型急性心梗院前溶栓院前溶栓? 转转运？运？开始越早开始越早,预后越好预后越好o具备条件：专业具备条件：专业(zhuny)人员人员 、心电图、监护、心电图、监护和除颤设备，能与医院随时联系和除颤设备，能与医院随时联系o运送时间超过运送时间超过60min时时,实施院前溶栓实施院前溶栓 高危患者和有溶栓禁忌的患者高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接送则应直接送至可行至可行PCI或或CABG的中心行血运重建的中心行血运重建第二十五页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓病人病人(bngrn)到达急诊室如何选择？到达急诊室如何选择？ 介

13、入介入（PCIPCI）治疗治疗(zhlio)(zhlio) 还是溶栓还是溶栓 治疗治疗 开始越早开始越早, ,预后越好预后越好第二十六页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓具备以下条件具备以下条件(tiojin)时时,首选首选PCI1. PCI有熟练技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比3h接受治疗(zhlio),溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似第二十九页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓o急性心肌梗死的直接急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于益程度强烈依赖于有效干预距发病

14、的时间有效干预距发病的时间o到达到达(dod)医院至球囊开始扩张时间超过医院至球囊开始扩张时间超过90min时时,介入治介入治疗无明显优势，延误时间疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治疗不能及早进行介入治疗,心肌会发心肌会发生不可逆转的坏死生不可逆转的坏死,这时即使使用最好的支架开通血管这时即使使用最好的支架开通血管,也仅也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地,几几乎没有意义乎没有意义,治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小o介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40

15、%的高危患者的高危患者循证医学(yxu)第三十页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓补救(bji)PCI 补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后静脉溶栓失败后,通过通过(tnggu)PCI实现更完全实现更完全 、持久的血管开通，、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐尽早实施“补救PCI第三十一页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓易化PCI 在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白b/a拮抗剂，再行PCI。 易化PCI不同于补救PCI,前者是

16、以PCI为目的的治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环,改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等并发症,并且为PCI争取了时间,提高(t go)了手术成功率第三十二页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓总结总结(zngji)o发病发病3h内内,如果没有禁忌证如果没有禁忌证,选择急诊选择急诊PCI还是静脉溶栓还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快取决于哪种手段更方便、快捷捷,就地溶栓是不错的选择。就地溶栓是不错的选择。o 高危高危(o wi)患者应争取行患者应争取行PCIo就诊就诊溶栓的时间为溶栓的时间为30分钟内分钟内o就诊就诊PCI

17、（door-to-balloon）的时间）的时间为为90分钟内分钟内,第三十三页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓总结总结(zngji)1. “时间就是心肌时间就是心肌” “时间就是生命时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理(hl)的再灌注决策最坏的做法是什么也不做最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！任由再灌注时机白白错过！第三十四页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓AMI绿色通道的概念绿色通道的概念(ginin)第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。急性心肌梗死PCI与溶栓内容(nirng)总结第二次学术活动议程。3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间。就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内。1. PCI有熟练(shlin)技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比1h。到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间。在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白b/a拮抗剂，再行PCI第三十七页，共三十七页。