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1、各基金奖助申请表（样表,复印使用）1、 山西大学学生申请（ 乔鹏书先生纪念奖学金 ）情况登记表2、 山西大学学生申请（华藏奖学金）情况登记表3、 山西大学学生申请（ 罗绣烈士纪念奖学金）情况登记表4、 山西大学学生申请（ 孝廉奖学金）情况登记表5、 山西大学学生申请（ 汉章奖学金）情况登记表6、 山西大学学生申请（牛宝成奖学金）情况登记表7、 山西省彩票公益金助学项目（2014度）（一式二份）8、 残疾学生及家庭经济情况登记表9、 山西大学学生申请（ 华能资助金）情况登记表10、 山西大学学生申请（北京兴大助学金会资助金）情况登记表11、 山西大学学生申请（山西科峰助学金）情况登记表山西大学学
2、生申请（乔鹏书先生纪念奖学金）情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址邮政编码本人联系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：凡考核项目均需附证书复印件、成绩单及相关材料山西大学学生申请（华藏奖学金）情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址
3、邮政编码本人联系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：凡考核项目均需附证书复印件、成绩单及相关材料山西大学学生申请（罗绣烈士纪念奖学金）情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址邮政编码本人联系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成
4、绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：凡考核项目均需附证书复印件、成绩单及相关材料山西大学学生申请（孝廉奖学金）情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址邮政编码本人联系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：凡考核项目均需附证书复印件、成绩单及相关材料山西大学学生申请
5、（汉章奖学金）情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址邮政编码本人联系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：凡考核项目均需附证书复印件、成绩单及相关材料山西大学学生申请（牛宝成）奖学金情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号通讯地址邮政编码本人联
6、系电话担任职务20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩创造、发明、学术科研情况学院（系）意见领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日注：附书面申请、各种证书复印件、成绩单及相关材料山西省彩票公益金助学项目（2014度）残疾大学生助学金申报审批表申报人姓名性别残疾类别一寸近照残疾人证编号年龄残疾等级家庭详细地址学历层次就读院校入学时间工行卡号联系电话学校承办人签名及联系电话学科有无挂科现实表现 辅导员（班主任）签字： 年 月 日所在院系（专业）意见 （公 章） 学院（系）领导签字： 年 月 日学校审核意
7、见 （公 章） 年 月 日学校联系方式部门电话： 联系人： 学生本人电话： 学生家庭电话：省项目评审组意见 （签 章） 年 月 日备注：此表一式二份 并附书面申请，成绩单，二代残疾证、身份证、学生证（录取通知书）复印件及相关材料残疾学生及家庭经济情况登记表 年 月 日学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌户口性质城镇 农村家庭人口 数毕业学校个 人特 长孤 残是否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。 学生本学年已获资助情况家庭
8、遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在乡（镇、街道）意 见（加盖公章）年 月 日山西大学学生申请（华能资助金）情况登记表 学院（系） 年级 专业 年 月 日姓 名性别民族政治面貌学历（一寸免冠照片）出生年月籍贯身份证号家庭详细住址学号学校通讯地址邮政编码联系电话家庭通讯地址邮政编码联系电话现实表现20132014学年综合学习名次（本班人数）20132014学年获奖学金情况20132014学年受表彰情况英语成绩体育成绩担任职务家庭情况姓名年龄工作单位年
9、收入家庭贫困状况及原因父母弟妹学院（系）意见学院（系）领导签名 盖章 年 月 日学校意见 盖章 年 月 日备注注：附书面申请、各种证书复印件、成绩单及相关材料山西大学申请（北京兴大助学金）学生基本情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓名性别民族出生年月政治面貌学号身高身体健康状况籍贯身份证号学校通讯地址邮政编码联系电话家庭通讯地址邮政编码联系电话高考成绩本人特长手机号简历学校名称担任过何职务受过何种奖励小初高大家庭成员姓名年龄政治面貌工作单位家庭贫困状况及原因父母弟妹辅导员意见辅导员签名 年 月 日学院（系）意见学院（系）领导签名： 盖章 年 月 日（一寸免冠照片）学校意见盖章 年 月 日注：附书面申请及贫困证明山西大学申请（山西科峰助学金）学生基本情况登记表 学院 年级 专业 年 月 日姓名性别民族出生年月政治面貌学号身高身体健康状况籍贯身份证号学校通讯地址邮政编码联系电话家庭通讯地址邮政编码联系电话高考成绩本人特长手机号简历学校名称担任过何职务受过何种奖励小初高大家庭成员姓名年龄政治面貌工作单位家庭贫困状况及原因父母弟妹辅导员意见辅导员签名 年 月 日学院（系）意见学院（系）领导签名： 盖章 年 月 日（一寸免冠照片）学校意见盖章 年 月 日注：附书面申请及贫困证明
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