外科输液与营养课件

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1、外科输液与营养 第一页，共一百二十九页。外科输液与营养第二页，共一百二十九页。外科输液与营养第三页，共一百二十九页。外科输液与营养第四页，共一百二十九页。外科输液与营养盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 18311831: :英国医师英国医师 O OShaughnessyShaughnessy 在在柳叶刀柳叶刀建议用盐液治疗霍乱建议用盐液治疗霍乱; ; 1832 1832: :苏格兰外科医师苏格兰外科医师LattaLatta通过静脉补液通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得抢救霍乱病人，取得(qd)(qd)初步效果。初步效果。液体疗法液体疗法(lio f)的

2、历史的历史第五页，共一百二十九页。外科输液与营养维持有效循环血容量维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢水、电解质和酸碱代谢(dixi)(dixi)的平衡的平衡作为治疗用药的载体作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体作为营养的载体 液体治疗液体治疗(zhlio)的目的目的的第六页，共一百二十九页。外科输液与营养手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 ( (第三间隙第三间隙(jin x)(jin x)液体）

3、液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液 ?第七页，共一百二十九页。外科输液与营养第八页，共一百二十九页。外科输液与营养手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血(shxu)(shxu)p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 ( (第三间隙液体）第三间隙液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液 ?第九页，共一百二十九页。外科输液与营养血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%细胞内液细胞内液40%40%细胞(xbo)外液20%细胞(xbo)内液40%血管壁细胞膜第

4、十页，共一百二十九页。外科输液与营养血液(xuy)量(ml）体重(Kg) 7-8% 60 7-8% 4200-4800失血(shxu)量占10% 补液:平衡液、代血浆 占20% 输红细胞 占30% 输红细胞、血浆蛋白 占70% 新鲜全血，血小板，凝血因子第十一页，共一百二十九页。外科输液与营养失血量(ml）烧伤(shoshng)面积(%) (50-100)第十二页，共一百二十九页。外科输液与营养失血量(ml）(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引(xyn)瓶内血 量, 1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血 第十三页，共一百二十九页。外科输液与营养外科病

5、人为什么补液外科病人为什么补液 ?第十四页，共一百二十九页。外科输液与营养外科病人如何外科病人如何(rh)补液补液 ?第十五页，共一百二十九页。外科输液与营养正常人液体(yt)摄入排出量第十六页，共一百二十九页。外科输液与营养2424小时输液量小时输液量= =基础需要量基础需要量+ +额外丢失额外丢失(dis)(dis)量量+ +已丢失量的一半已丢失量的一半60Kg60Kg体重体重(tzhng)(tzhng)病人基病人基础需要量：础需要量：2000ml2000ml，其中生理盐水需要量其中生理盐水需要量为：为：500ml500ml包括包括2424小时消化液小时消化液丢失、出汗、引流丢失、出汗、引

6、流液、创面渗出、利液、创面渗出、利尿。尿。第十七页，共一百二十九页。外科输液与营养外科病人补液外科病人补液第十八页，共一百二十九页。外科输液与营养晶体液晶体液溶质(rngzh)分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。第十九页，共一百二十九页。外科输液与营养常用常用(chn yn)晶晶体液体液第二十页，共一百二十九页。外科输液与营养第二十一页，共一百二十九页。外科输液与营养第二十二页，共一百二十九页。外科输液与营养Na+1:12O OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH H

7、H HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH H第二十三页，共一百二十九页。外科输液与营养第二十四页，共一百二十九页。外科输液与营养第二十五页，共一百二十九页。外科输液与营养胶体胶体(jio t)液液溶质分子直径大于溶质分子直径大于1nm1nm，或能使透过的光，或能使透过的光束出现反射现象的液体。束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。稳定。按照来源不同：天然胶体按照来源不同：天然胶体(jio t)(jio t)、人工胶体、人工胶体(jio t)(jio t)。第二十六

8、页，共一百二十九页。外科输液与营养胶体胶体(jio t)液种液种类类天然胶体天然胶体白蛋白、血浆、全血白蛋白、血浆、全血血浆中产生(chnshng)胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。第二十七页，共一百二十九页。外科输液与营养人工合成胶体人工合成胶体代血浆代血浆( (血浆扩张剂血浆扩张剂) )人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒(kl)溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。第二十八页，共一百二十九页。外科输液与营养 右旋糖苷右旋糖苷40 40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 血安定血安定性 质 葡萄糖聚合物葡萄糖聚合物 糖原相似糖原相似 明胶类明胶类 分

9、子量 低于白蛋白低于白蛋白 低于白蛋白低于白蛋白作 用 扩容扩容1.51.5小时小时 扩容扩容 扩容扩容 改善微循环改善微循环 利尿利尿副作用 影响单核影响单核- -巨噬巨噬 有影响有影响 对免疫对免疫(miny)(miny)功能功能 细胞系统细胞系统 凝血机制凝血机制 影响凝血机制影响凝血机制 影响不大影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 第二十九页，共一百二十九页。外科输液与营养 晶体液晶体液 胶体液胶体液价廉、不干扰凝血功能价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能干扰凝血功能对肾功无损害对肾

10、功无损害 对肾功、免疫有损害对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的过量可造成长时间的 静水压性肺水肿静水压性肺水肿立刻发挥扩容立刻发挥扩容(ku rn)(ku rn)峰效应峰效应 5min5min发挥扩容峰效应发挥扩容峰效应需要量大需要量大, ,导致水肿导致水肿 需要量小、持续时间长需要量小、持续时间长第三十页，共一百二十九页。外科输液与营养第三十一页，共一百二十九页。外科输液与营养外科外科(wik)(wik)输液考虑因素输液考虑因素第三十二页，共一百二十九页。外科输液与营养酸碱失衡酸碱失衡(sh hn)(sh hn)的治疗的治疗第三十三页，共一百二

11、十九页。外科输液与营养补液治疗补液治疗(zhlio)举例举例第三十四页，共一百二十九页。外科输液与营养第三十五页，共一百二十九页。外科输液与营养第三十六页，共一百二十九页。外科输液与营养补液治疗补液治疗(zhlio)举例举例第三十七页，共一百二十九页。外科输液与营养第三十八页，共一百二十九页。外科输液与营养第三十九页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十一页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十二页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十三页，共一百二十九页。外科输液与营养外外 科科 营营 养养 治治 疗疗Nutritional therapy第四十四页，

12、共一百二十九页。外科输液与营养抑制期抑制期高代谢期高代谢期恢复期恢复期第四十五页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十六页，共一百二十九页。外科输液与营养持续时间：创面愈合持续时间：创面愈合(yh)以后以后第四十七页，共一百二十九页。外科输液与营养胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)类类型型原原因因第四十八页，共一百二十九页。外科输液与营养第四十九页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十一页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十二页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十三页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十四页，共一百二十九页。外科输液与营养 营养支持营

13、养支持(zhch)(zhch)的途径的途径第五十五页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十六页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十七页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十八页，共一百二十九页。外科输液与营养第五十九页，共一百二十九页。外科输液与营养并发症：误吸、腹胀、腹泻并发症：误吸、腹胀、腹泻(fxi)第六十页，共一百二十九页。外科输液与营养第六十一页，共一百二十九页。外科输液与营养机械屏障(pngzhng)生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌免疫屏障：60%淋巴细胞化学屏障：肝脏屏障：最大免疫器官和细菌库，无法引流的脓腔第六十二页，共一百二十九页。外科输液与营养运动、消化(xiohu)、吸收功能

14、障碍屏障功能障碍-肠源性感染消化道出血第六十三页，共一百二十九页。外科输液与营养第六十四页，共一百二十九页。外科输液与营养氮的来源第六十五页，共一百二十九页。外科输液与营养第六十六页，共一百二十九页。外科输液与营养并发症：误吸、腹胀、腹泻(fxi)第六十七页，共一百二十九页。外科输液与营养EN途径和营养(yngyng)制剂的选择第六十八页，共一百二十九页。外科输液与营养观察(gunch)有无胃潴留第六十九页，共一百二十九页。外科输液与营养第七十页，共一百二十九页。外科输液与营养第七十一页，共一百二十九页。外科输液与营养第七十二页，共一百二十九页。外科输液与营养第七十三页，共一百二十九页。外科输

15、液与营养第七十四页，共一百二十九页。外科输液与营养上腔：锁骨(sug)下静脉、颈外静脉、颈内静脉 血流量是下腔静脉的两倍，血栓发生率 及危害均小于下腔静脉下腔：股静脉方便安全原则能周围不中心第七十五页，共一百二十九页。外科输液与营养消化系统并发症：胃潴留(zhli)、肠麻痹、肠梗阻、应激性溃疡、消化道出血、肠功能衰竭等创伤早期围手术期高代谢期第七十六页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养肠外营养(yngyng)的禁忌的禁忌证证第七十七页，共一百二十九页。外科输液与营养第七十八页，共一百二十九页。外科输液与营养l 周围静脉途径可以避免绝大部分并发症第七十九页，共一百二十九页。外科输液与营养第

16、八十页，共一百二十九页。外科输液与营养第八十一页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养物的种类(zhngli)-脂肪乳第八十二页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养物的种类(zhngli)-脂肪乳第八十三页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养物的种类(zhngli)-氨基酸第八十四页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养物的种类(zhngli)-矿物质钾、钠、氯、钙、镁、磷、硫第八十五页，共一百二十九页。外科输液与营养肠外营养物的种类(zhngli)-维生素第八十六页，共一百二十九页。外科输液与营养第八十七页，共一百二十九页。外科输液与营养第八十八页，共一百二十九页。外科输液与营养

17、肠外营养肠外营养(yngyng)注意事项注意事项第八十九页，共一百二十九页。外科输液与营养第九十页，共一百二十九页。外科输液与营养 第九十一页，共一百二十九页。外科输液与营养第九十二页，共一百二十九页。外科输液与营养外科营养外科营养(yngyng)(yngyng)原则原则总总 原原 则则对病人对病人(bngrn)(bngrn)无害无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食尽可能经胃肠道进食第九十三页，共一百二十九页。外科输液与营养营养途径营养途径(tjng)(tjng)的选择的选择第九十四页，共一百二十九页。外科输液与营养 外科营养基本外科营养基本(jb

18、n)程序程序判断是否需要营养判断是否需要营养(yngyng)支持支持计算计算(j sun)每天能量需要每天能量需要量量决 定决 定E N还 是还 是T P N通过监测、分析通过监测、分析, 调整调整第九十五页，共一百二十九页。外科输液与营养 外科营养外科营养(yngyng)基本程基本程序序判断是否判断是否(sh fu)需要营养支持需要营养支持计算计算(j sun)每天能量需要每天能量需要量量决 定决 定E N还 是还 是T P N通过监测、分析通过监测、分析, 调整调整第九十六页，共一百二十九页。外科输液与营养 外科营养基本外科营养基本(jbn)程序程序判断是否需要判断是否需要(xyo)营养支

19、持营养支持计算计算(j sun)每天能量需要每天能量需要量量决 定决 定E N还 是还 是T P N通过监测、分析通过监测、分析, 调整调整第九十七页，共一百二十九页。外科输液与营养 外科营养外科营养(yngyng)基本程基本程序序判断是否判断是否(sh fu)需要营养支持需要营养支持计算计算(j sun)每天能量需要每天能量需要量量决 定决 定E N还 是还 是T P N通过监测、分析通过监测、分析, 调整调整第九十八页，共一百二十九页。外科输液与营养外科营养的临床外科营养的临床(ln chun)应应用用第九十九页，共一百二十九页。外科输液与营养基本思路基本思路判断判断(pndun)是否需要

20、营养支持是否需要营养支持第一百页，共一百二十九页。外科输液与营养计算计算(j sun)每天能量需要每天能量需要量量第一百零一页，共一百二十九页。外科输液与营养决定决定( j u d n g )EN还是还是TPN第一百零二页，共一百二十九页。外科输液与营养监测、分析监测、分析( f n x )、调整、调整第一百零三页，共一百二十九页。外科输液与营养外科营养外科营养(yngyng)的临床应的临床应用用第一百零四页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百零五页，共一百二十九页。外科输液与营养基本思路基本思路判断是否判断是否(sh fu)需要营养支持需要营养支持计算计算(j sun)每天能量需要每天能量

21、需要量量决定决定(judng)EN还是还是TPN通过监测、分析通过监测、分析, 调整调整第一百零六页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百零七页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百零八页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百零九页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百一十页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百一十一页，共一百二十九页。外科输液与营养烧伤患者烧伤患者(hunzh)的严格血糖控的严格血糖控制制（TGC，Tight Glycemic Control）强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(Intensive Insulin Therapy)第一百一十二页，共一百二十九页。外科输液与营养更多

22、的更多的治疗治疗(zhlio)及药物及药物 更多的并发症更多的并发症和感染和感染(gnrn)机会机会留院时间留院时间(shjin)更长更长高血糖和胰岛高血糖和胰岛素抵抗会导致素抵抗会导致死亡率增加死亡率增加费用增长费用增长血糖水平是反应全身病情变化的敏感指标血糖水平是反应全身病情变化的敏感指标第一百一十三页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百一十四页，共一百二十九页。外科输液与营养持续动态血糖(xutng)监测第一百一十五页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百一十六页，共一百二十九页。外科输液与营养第一百一十七页，共一百二十九页。外科输液与营养 作用机制 直接作用于外周组织（软骨、骨、脂肪

23、） 刺激肝细胞合成(hchng)IGF-1，调节糖、蛋白质代谢 对烧伤的治疗作用 减轻烧伤后高分解代谢 促进创面愈合 调节免疫(miny)功能 改善心理健康状况第一百一十八页，共一百二十九页。外科输液与营养伤后第伤后第5-7天是最佳应用时机天是最佳应用时机不要不要(byo)在急性分解代谢期应用在急性分解代谢期应用急性期应用加重代谢紊乱，增加死亡急性期应用加重代谢紊乱，增加死亡第一百一十九页，共一百二十九页。外科输液与营养 剂量太小无效剂量太小无效 治疗剂量范围内，随剂量增大，效果增加治疗剂量范围内，随剂量增大，效果增加 剂量增大，不良反应亦增多剂量增大，不良反应亦增多(zn du) 大剂量注意

24、不良反应的观察大剂量注意不良反应的观察第一百二十页，共一百二十九页。外科输液与营养 高血糖：糖耐量基础状况高血糖：糖耐量基础状况(zhungkung) 恶性肿瘤：禁忌恶性肿瘤：禁忌 水钠潴留：无量化标准水钠潴留：无量化标准 高血钙：少见高血钙：少见常规监测常规监测(jin c)血血糖糖第一百二十一页，共一百二十九页。外科输液与营养 内分泌紊乱：长期内分泌紊乱：长期 局部脂肪萎缩局部脂肪萎缩(wi su)：改变注射部：改变注射部位位 促进瘢痕生长，无定论促进瘢痕生长，无定论 孕期、哺乳期：禁忌孕期、哺乳期：禁忌第一百二十二页，共一百二十九页。外科输液与营养刺激刺激(cj)免疫免疫 精氨酸精氨酸

25、RNA Fe 谷氨酰胺谷氨酰胺能量支持能量支持 谷氨酰胺谷氨酰胺抗炎抗炎 二十碳五烯酸二十碳五烯酸 （EPA） -亚麻酸亚麻酸 （GLA） 抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂 Vit. E, A, C 硒硒 牛磺酸牛磺酸第一百二十三页，共一百二十九页。外科输液与营养 条件必须氨基酸条件必须氨基酸 人体含量人体含量(hnling)最大的氨基酸最大的氨基酸 肠道的主要能量来源肠道的主要能量来源 食物中加热分解食物中加热分解 复方氨基酸制剂中不能存在复方氨基酸制剂中不能存在第一百二十四页，共一百二十九页。外科输液与营养 为高代谢机体提供最有效氮源为高代谢机体提供最有效氮源 维持肠道正常代谢维持肠道正常

26、代谢 调理免疫调理免疫(miny) 口服制剂、静脉制剂口服制剂、静脉制剂 肝肾功能损害肝肾功能损害谷氨酰胺对危重病人的意义(yy)不亚于维生素C坏血症的意义第一百二十五页，共一百二十九页。外科输液与营养益生菌：乳杆菌(gnjn)、双歧杆菌(gnjn)益生元：纤维素、多糖促进益生菌的生长和定植促进分泌(fnm)型IgA的产生菌制剂：乳酸菌素片、培菲康、威特四联、金双歧、聚克促生剂：整肠生、促菌生、米雅BM 第一百二十六页，共一百二十九页。外科输液与营养Selected Decontamination of the Digestive Tract目的(md)：选择性清除革兰阴性致病菌和真菌氟哌酸制

27、霉菌素 抗生素使用(shyng)越强，肠屏障损害越大肠道是无法引流的脓腔。长期应用抗生素，能筛选出耐药菌。第一百二十七页，共一百二十九页。外科输液与营养谢谢 谢谢第一百二十八页，共一百二十九页。外科输液与营养内容(nirng)总结外科补液与营养治疗(zhlio)。边治疗(zhlio)、边观察。养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌。PICC：经外周至中心，降低中心静脉置管的并发症发生率和危害程度。Glu:RI=5:1。热量:氮=100-150:1。糖占60%，脂肪占40%。1g糖=4 kcal，1g脂肪=9kcal。蛋白质量=(1800/150) 6.25=75g。升高后再回落，其效果即落后于从未升高。益生菌：乳杆菌、双歧杆菌。谢 谢第一百二十九页，共一百二十九页。