念珠菌诊治指南(温州)课件

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1、念珠菌诊治指南(温州)念珠菌流行病学念珠菌流行病学(li xn bn xu)趋势与趋势与IDSA2009年念珠菌治疗指南年念珠菌治疗指南江苏省人民江苏省人民(rnmn)(rnmn)医院医院 周苏明周苏明20112011年年2 2月月2727日日第一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Epidemiology of candidemia in intensive care units International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl. 2 (2008) S87S91第二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第三页，共七十一页。念珠菌诊

2、治指南(温州)A growing proportion of episodes of candidemia have been caused by Candida species other than albicans. 第四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: A multicenter, prospective, observational study in France (200520

3、06) (Crit Care Med 2009; 37:16121618) One hundred eighty ICUs in France. Between October 2005 and May 2006, 300 adult patients with proven invasive Candida infection.第五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) 107 (39.5%) patients with isolated candidemia, 87 (32.1%) with invasive candidiasis without documented candidemi

4、a, 77 (28.4%) with invasive candidiasis and candidemia. In 37% of the cases, candidemia occurred within the first 5 days after ICU admission.第六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Consensus statement on the management of invasive candidiasis in Intensive Care Units in the Asia-Pacific Region Inte

5、rnational Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 205209第八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)中国中国5所医院念珠菌属对氟康唑和所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测伏立康唑的耐药性监测ARTEMIS 朱德妹朱德妹 张婴元张婴元 汪复汪复中国感染与化疗中国感染与化疗(hu lio)杂志，杂志，2007,7(1):1418 80 00株念珠菌和酵母菌分别来自北京株念珠菌和酵母菌分别来自北京(bi jn)、杭州、广、杭州、广州和上海州和上海5所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临床分离株

6、床分离株第九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Candida Albicans Versus Non-Albicans Intensive Care Unit-Acquired Bloodstream Infections: Differences in Risk Factors and OutcomeANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 106, No. 2, February 2008第十二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十四页，

7、共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Invasive candidiasis in the intensive care unit Luis Ostrosky-Zeichner, Crit Care Med 2006; 34:857863危险危险(wixin)因因素素第十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) The most important independent conditions predisposing to candidemia in ICU patients include: prior

8、abdominal surgery, intravascular catheters, acute renal failure, parenteral nutrition, broad-spectrum antibiotics, a prolonged ICU stay, the use of corticosteroids and mucosal colonization with Candida.International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl. 2 (2008) S87S91第十八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)ANEST

9、HESIA & ANALGESIA Vol. 106, No. 2, February 2008第十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Molecular basis of resistance to azole antifungalsTRENDS in Molecular Medicine Vol.8 No.2 February 2002唑类药物在细胞内的浓度降低唑类药物在细胞内的浓度降低(jingd)：泵出机制：泵出机制：over-expressing ABC-type efflux pumps, (over-expressing both CDR1 and CDR2) - Candi

10、da albicans, Candida glabrata第二十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Overexpression of CDR1 and CDR2 in C. albicansis associated with cross-resistance to the azoles, and amorolfine 第二十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)唑类药物在细胞内的作用靶点水平增高唑类药物在细胞内的作用靶点水平增高(znggo)唑类药物的作用靶点是细胞色素唑类药物的作用靶点是细胞色素P450，后，后者由者由EGR11（或（或CYP51）编码）编码In the case

11、of a clinical isolate of C. glabrata cross-resistance to fluconazole, itraconazole and ketoconazole was caused by the duplication of the entire chromosome containing CYP51.第二十二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)甾醇合成改变甾醇合成改变唑类与细胞唑类与细胞(xbo)内靶点亲和力下降内靶点亲和力下降生物被膜生物被膜： Exposure of biofilms to fluconazole induced upregula

12、tion of genes encoding enzymes involved in ergosterol biosynthesis (ERG1, ERG3, ERG11 and ERG25). Research in Microbiology xx (2010) 1-9第二十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Fluconazole at subinhibitory concentrations induces the oxidative- and nitrosative-responsive genes TRR1, GRE2 and YHB1, and enhances the res

13、istance of Candida albicans to phagocytes.Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 65(1):54-62, January 2010第二十四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)IFI的诊断的诊断-重症患者侵袭性真菌感染重症患者侵袭性真菌感染(gnrn)诊断和治疗指南诊断和治疗指南 IFI的诊断由的诊断由宿主宿主(szh)因素因素、临床特征临床特征、微生微生物学检查物学检查和和组织病理学组织病理学四部分组成。四部分组成。 临床诊断临床诊断IFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺

14、部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 诊断诊断IFI分分确诊、临床诊断确诊、临床诊断及及拟诊拟诊3个级别。个级别。第二十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)IPFI的诊断(zhndun)标准宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学 组织病理学组织病理学确诊确诊 +* + +临床诊断临床诊断+-拟诊拟诊 + +-注：*原发性者可无宿主因素(yn s)， 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 第二十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)宿主宿主(szh)因素因素 (1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.510

15、9L，且持续，且持续10d； (2)体温体温38或或36，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：之前之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少(10d)；之前之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性有侵袭性真菌感染病史；真菌感染病史；患有艾滋病；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病的症状和体征；的症状和体征；持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3周以上；周以上；有慢有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机，长期使用机械通气，体内械通气，体内(t ni)留置导管，

16、全胃肠外营养和长期使用留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。广谱抗生素治疗等。 第二十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)临床临床(ln chun)特征特征主要特征：主要特征：(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和线和CT影像学特影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；腔阴影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两影像学特征为：两肺出现毛

17、玻璃样肺间质病变肺出现毛玻璃样肺间质病变(bngbin)征象，伴征象，伴有低氧血症。有低氧血症。第二十八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)临床临床(ln chun)特征特征次要特征：次要特征：(1)肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影像学出现新的肺部浸润(jnrn)影；影；(3)持续发热持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。，经积极的抗菌治疗无效。第二十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)微生物学微生物学(wi shn w xu)检查检查(1)合格痰液经直接镜检发现合格痰液经直接镜检发现(fxin)菌丝，真菌培养菌丝，真菌培养2次阳性次阳性(包括曲

18、霉属、包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌镰刀霉属、接合菌)；(2)支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；性；(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续检测连续2次阳性；次阳性；(6)血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原葡聚糖抗

19、原(G试验试验)连续连续2次阳性；次阳性；(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 第三十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)确诊确诊(quzhn)IPFI至少符合至少符合 1项项宿主因素，宿主因素， 肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征及次要临床特征及 下列下列1项项微生物学微生物学(wi shn w xu)或组织病理学依或组织病理学依据。据。第三十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)临床临床(ln chun)诊断诊断IFI至少符合至少符合1项项宿主因素宿主因素肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征次要临床特征及及1项项微生

20、物学检查微生物学检查(jinch)依据。依据。 第三十二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) 拟诊拟诊IFI至少符合至少符合1项项宿主宿主(szh)因素，因素，肺部感染的肺部感染的1项项主要或主要或2项项次要临床特征次要临床特征 第三十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)IDSA新念珠菌病指南新念珠菌病指南(zhnn)公布公布 IDSA（美国（美国(mi u)感染疾病学会）于感染疾病学会）于2009年年1月公布了月公布了2009年版念珠菌病实用治疗指南，年版念珠菌病实用治疗指南，总结微生物学、流行病学、诊断总结微生物学、流行病学、诊断根据循证医学对不同的念珠菌病推荐治疗药物根据循证医学对

21、不同的念珠菌病推荐治疗药物治疗治疗(zhlio)指指南南第三十四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第三十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第三十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)常用常用(chn yn)抗真菌药体外抗念珠菌抗真菌药体外抗念珠菌活性活性念珠菌种类念珠菌种类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B 棘白菌素棘白菌素 白色念珠菌白色念珠菌S S S S S S S热带念珠菌热带念珠菌S S S S S S S 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 S S S S S S S to R光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD to R S-

22、DD to RS-DD to R S-DD to RS S to IS克柔念珠菌克柔念珠菌R S-DD to RSSI to R S to IS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌S S S S S S to RS S：susceptible 敏感敏感；I：intermediately susceptible 中度中度(zhn d)敏感敏感 R：resistant 耐药耐药； S-DD：susceptible dose-dependent 剂量依赖性敏感剂量依赖性敏感；第三十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南指南(zhnn)(zhnn)念珠菌病的推荐治疗念珠菌病的

23、推荐治疗念珠菌血症念珠菌血症首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论念珠菌血症念珠菌血症(非中性粒细胞非中性粒细胞缺乏缺乏)(1) 氟康唑氟康唑 (A-I) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd(2) 棘白菌素棘白菌素* (A-I)(1) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I) 35 mg/kg Qd(2) 两性霉素两性霉素B (A-I) 0.51 mg/kg Qd(3) 伏立康唑伏立康唑 (A-I) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg) Bid(1)对于近期使用过唑类药物的中重度对于近期使用过唑类药物的中重度患者推

24、荐选择棘白菌素患者推荐选择棘白菌素(2)棘白菌素初始治疗的患者棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗疗(3)尽可能拔去所有静脉内导管尽可能拔去所有静脉内导管(4)疗程：至初次血培养阴性且相关症疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后状体征消失后14天天念珠菌血症念珠菌血症(中性粒细胞缺中性粒细胞缺乏乏)(1) 棘白菌素棘白菌素 (A-II)(2) 两性霉素两性霉素B脂脂质体质体 (A-II) 35 mg/kg Qd(1) 氟康唑氟康唑 (B-III) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Q

25、d(2) 伏立康唑伏立康唑(B-III) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg) Bid(1)对于多数患者推荐棘白菌素或两性对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素霉素B脂质体脂质体(2)氟康唑推荐用于近期未使用过唑类氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者药物且病情较轻的患者(3)当需要覆盖霉菌时当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康推荐使用伏立康唑唑(4)可考虑拔去静脉内导管可考虑拔去静脉内导管(5)疗程：至初次血培养阴性、相关症疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后状体征消失且中性粒细胞计数恢复后14天天第三十八页，共七十一页。

26、念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南指南(zhnn)(zhnn)念珠菌病的推荐治疗念珠菌病的推荐治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论疑似为念珠菌病疑似为念珠菌病的经验性抗真菌的经验性抗真菌治疗治疗(非中性粒细胞缺非中性粒细胞缺乏乏)(1) 氟康唑氟康唑 (B-III) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd(2) 棘白菌素棘白菌素 (B-III)(1) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (B-III) 35 mg/kg Qd(2) 两性霉素两性霉素B (B-III) 0

27、.51 mg/kg Qd(1)对于中重度患者和对于中重度患者和/或近期使用过或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素唑类药物者推荐选择棘白菌素(2)患者选择需基于临床高危因素、患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果血清学试验和培养结果(3)疗程尚无定论，但当培养和疗程尚无定论，但当培养和/或血或血清学试验结果阴性时应停止治疗清学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病疑似为念珠菌病的经验性抗真菌的经验性抗真菌治疗治疗(中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏)(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I) 35 mg/kg Qd(2)卡泊芬净卡泊芬净 (A-I) 70mg+50mg Qd(3)伏立康

28、唑伏立康唑 (B-I) 400 mg (6 mg/kg) X 2 +200 mg (3 mg/kg)Q12h(1) 氟康唑氟康唑 (B-I) 800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd(2) 伊曲康唑伊曲康唑 (B-I) 200 mg (3 mg/kg) Bid(1)对于多数中性粒细胞缺乏患者对于多数中性粒细胞缺乏患者,建建议在持续发热议在持续发热4天且抗生素治疗无效天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗时开始经验性抗真菌治疗(2)血清学诊断试验和血清学诊断试验和CT有助于诊断有助于诊断(3)若先前已使用唑类药物进行预防若先前已使用唑类药物进行预防治疗治疗,则不

29、推荐使用唑类药物进行经则不推荐使用唑类药物进行经验治疗验治疗第三十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐指南念珠菌病的推荐(tujin)(tujin)治疗治疗慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论慢性播散性念珠慢性播散性念珠菌病菌病(1)病情稳定患者病情稳定患者:氟康唑氟康唑400mg(6mg/kg) Qd (A-III)(2)病情严重患者病情严重患者:两性霉素两性霉素B脂质体脂质体3-5mg/kg Qd (A-III)或两性霉素或两性霉素B 0.5-0.7mg/kg Qd (A-III)待病情稳定后换为

30、氟康唑治疗待病情稳定后换为氟康唑治疗 (B-III)棘白菌素治棘白菌素治疗数周后转疗数周后转换为氟康唑换为氟康唑(B-III)(1)两性霉素两性霉素B脂质体或两性霉素脂质体或两性霉素B治疗数周后病情稳定时推荐转治疗数周后病情稳定时推荐转换为氟康唑治疗换为氟康唑治疗(2)疗程疗程: 持续至病变消失持续至病变消失(通常需通常需要几个月要几个月)并且应在免疫抑制阶并且应在免疫抑制阶段段(如化疗、移植如化疗、移植)维持治疗维持治疗第四十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗(zhlio)(zhlio)尿路念珠菌感染尿路念珠菌感

31、染首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论无症状膀无症状膀胱炎胱炎通常不需治疗通常不需治疗,除非患者具有高除非患者具有高危因素危因素(如新生儿或中性粒细胞如新生儿或中性粒细胞缺乏成人缺乏成人)或接受泌尿外科操作或接受泌尿外科操作 (A-III)(1)排除致病易感因素排除致病易感因素(2)具有高危因素患者具有高危因素患者,治疗同播散性治疗同播散性念珠菌病念珠菌病(3)接受泌尿外科操作患者接受泌尿外科操作患者,推荐在操推荐在操作前后分别使用氟康唑作前后分别使用氟康唑200-400 mg (3-6 mg/kg) Qd 或两性霉素或两性霉素B 0.30.5 mg/kg Qd 治疗治疗7天天有症状膀有症

32、状膀胱炎胱炎氟康唑氟康唑 (A-III)200mg(3mg/kg)X14天天(1) 两性霉素两性霉素B (B-III)0.3-0.5 mg/kg Qd 1-7天天 (2) 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 (B-III)25 mg Qid 7-10天天(1)备选治疗在氟康唑耐药时使用备选治疗在氟康唑耐药时使用(2)两性霉素两性霉素B膀胱冲洗仅推荐用于膀胱冲洗仅推荐用于治疗氟康唑耐药的念珠菌膀胱炎治疗氟康唑耐药的念珠菌膀胱炎（如克柔念珠菌或耐氟康唑光滑念（如克柔念珠菌或耐氟康唑光滑念珠菌）珠菌）肾盂肾炎肾盂肾炎氟康唑氟康唑 (B-III)200mg(3mg/kg)X14天天(1)两性霉素两性霉素B 0.5-0.

33、7 mg/kg Qd氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid 14天天 (B-III)(2)氟胞嘧啶氟胞嘧啶 14天天 (B-III)对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散性念珠菌病的患者，治疗同念珠菌性念珠菌病的患者，治疗同念珠菌血症血症尿路真菌尿路真菌球球(1)首先考虑手术切除首先考虑手术切除 (B-III)(2)氟康唑氟康唑 (B-III)200-400mg (3-6mg/kg) Qd(3)两性霉素两性霉素B 0.5-0.7 mg/kg Qd 氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid (B-III) 对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散对患有念珠菌肾盂肾炎并怀疑播散性念珠菌病的患者，治疗

34、同念珠菌性念珠菌病的患者，治疗同念珠菌血症血症第四十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗(zhlio)(zhlio)骨关节念珠菌感染骨关节念珠菌感染首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论骨髓炎骨髓炎(1) 氟康唑氟康唑 400mg (6mg/kg) Qd 治疗治疗6-12个月个月(B-III)(2) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 3-5 mg/kg Qd 治疗数周后治疗数周后 转换为氟康唑继续治疗转换为氟康唑继续治疗 6-12个月个月 (B-III)棘白菌素或两性霉素棘白菌素或两性霉素B 0.5-1 mg/kg

35、 Qd 治疗数周后转换治疗数周后转换为氟康唑继续治疗为氟康唑继续治疗6-12个月个月 (B-III)(1)疗程通常会延长疗程通常会延长(6-12个月个月)(2)常常需要行外科清创术常常需要行外科清创术化脓性关节化脓性关节炎炎 (1) 氟康唑氟康唑 400mg (6mg/kg) Qd 至少治疗至少治疗6周周(B-III)(2) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 3-5 mg/kg Qd 治疗数周后治疗数周后 转换为氟康唑继续治疗转换为氟康唑继续治疗 至痊愈至痊愈(B-III)棘白菌素或两性霉素棘白菌素或两性霉素B 0.5-1 mg/kg Qd 治疗数周后转换治疗数周后转换为氟康唑继续治疗至痊愈为氟

36、康唑继续治疗至痊愈(B-III)(1)疗程通常需要疗程通常需要6周以上周以上(2)所有病例均推荐行外科清所有病例均推荐行外科清创术创术(3)对于人工关节感染，绝大对于人工关节感染，绝大多数病例需手术移除人工关多数病例需手术移除人工关节节第四十二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐指南念珠菌病的推荐(tujin)(tujin)治疗治疗心血管系统念珠菌感染（心血管系统念珠菌感染（1 1）首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论心内膜炎心内膜炎(1) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 3-5 mg/kg Qd 氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid (B-

37、III)(2) 两性霉素两性霉素B 0.6-1 mg/kg Qd 氟胞嘧氟胞嘧啶啶25mg Qid (B-III)(3) 棘白菌素棘白菌素# (B-III)对氟康唑敏感的念珠对氟康唑敏感的念珠菌心内膜炎菌心内膜炎,在首选治在首选治疗病情稳定且血培养疗病情稳定且血培养阴性后阴性后,转换为氟康唑转换为氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III)(1)推荐行瓣膜置换术推荐行瓣膜置换术(2)无法行瓣膜置换术者无法行瓣膜置换术者,推荐氟康唑推荐氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd 持续持续抑制治疗抑制治疗(3)人工瓣膜心内膜感染人工瓣膜心内膜感染,若无法置换若

38、无法置换,需终生使用抑制治疗需终生使用抑制治疗心包炎心包炎或心肌炎或心肌炎(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (B-III) 3-5 mg/kg Qd(2)氟康唑氟康唑 (B-III) 400-800mg (6-12mg/kg) Qd(3) 棘白菌素棘白菌素# (B-III)病情稳定后病情稳定后,转换为转换为氟康唑氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III)(1)疗程通常需要数个月疗程通常需要数个月(2)推荐行心包开窗或心包切除术推荐行心包开窗或心包切除术第四十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病

39、的推荐治疗(zhlio)(zhlio)心血管系统念珠菌感染（心血管系统念珠菌感染（2 2）首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论化脓性化脓性血栓静脉炎血栓静脉炎(1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (B-III) 3-5 mg/kg Qd(2)氟康唑氟康唑 (B-III) 400-800mg (6-12mg/kg) Qd(3) 棘白菌素棘白菌素# (B-III)病情稳定后病情稳定后,转换为转换为氟康唑氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III)(1)如果可行如果可行, 推荐行外科切开引推荐行外科切开引流或静脉切除流或静脉切除(2)疗程疗程: 持续至念珠菌血症清除持续

40、至念珠菌血症清除后后2周周起搏器、植入起搏器、植入式心脏除颤器、式心脏除颤器、心室辅助装置心室辅助装置感染感染(1) 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 3-5 mg/kg Qd 氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid (B-III)(2) 两性霉素两性霉素B 0.6-1 mg/kg Qd 氟胞嘧氟胞嘧啶啶25mg Qid (B-III)(3) 棘白菌素棘白菌素# (B-III)对氟康唑敏感的念珠菌对氟康唑敏感的念珠菌感染感染,在首选治疗病情稳在首选治疗病情稳定且血培养阴性后定且血培养阴性后,转换转换为氟康唑为氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III)(1)推荐移除起搏器和植

41、入式心脏推荐移除起搏器和植入式心脏除颤器除颤器(2)疗程疗程:至上述装置移除后至上述装置移除后4-6周周(3)心室辅助装置无法移除心室辅助装置无法移除,推荐推荐使用氟康唑进行持续抑制治疗使用氟康唑进行持续抑制治疗第四十四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗(zhlio)(zhlio)中枢神经系统念珠菌病中枢神经系统念珠菌病首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论中枢神经系统念珠菌中枢神经系统念珠菌病病两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 3-5 mg/kg Qd 氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid 数周数周后后转换为氟康唑转

42、换为氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III) 无法耐受两性霉素无法耐受两性霉素B脂质体的患者脂质体的患者:氟康唑氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd(1)疗程疗程: 持续至所有相关症状持续至所有相关症状体征、脑脊液异常和影像学异体征、脑脊液异常和影像学异常消失常消失(2)推荐去除脑室内导管推荐去除脑室内导管第四十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐指南念珠菌病的推荐(tujin)(tujin)治疗治疗念珠菌性眼内炎念珠菌性眼内炎首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论念珠菌性眼内炎念珠菌性眼内

43、炎(1)两性霉素两性霉素B 0.7-1 mg/kg Qd 氟胞嘧啶氟胞嘧啶25mg Qid (A-III) (2)氟康唑氟康唑400-800mg (6-12mg/kg) Qd (B-III) (3)重度眼内炎或玻璃体炎需外重度眼内炎或玻璃体炎需外科手术治疗科手术治疗(B-III) (1)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(B-III) 3-5 mg/kg Qd(2)伏立康唑伏立康唑 (B-III) 6mg/kg X 2+ 34mg/kg Q12h(3)棘白菌素棘白菌素 (B-III) (1)备选治疗用于两性霉备选治疗用于两性霉素素B+氟胞嘧啶不能耐受氟胞嘧啶不能耐受或治疗失败或治疗失败(2)疗程疗

44、程: 至少至少4-6周周,持续持续至反复检查证实感染消至反复检查证实感染消失后失后(3)若病因不清需行诊断若病因不清需行诊断性玻璃体抽吸性玻璃体抽吸第四十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐指南念珠菌病的推荐(tujin)(tujin)治疗治疗新生儿念珠菌病新生儿念珠菌病首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论新生儿念珠菌病新生儿念珠菌病(1) 两性霉素两性霉素B 1mg/kg Qd 治疗治疗3周周 (A-II)(2) 氟康唑氟康唑 12mg/kg Qd 治疗治疗3周周 (B-II)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体Qd (B-III)(1)怀

45、疑侵袭性念珠菌病的患儿怀疑侵袭性念珠菌病的患儿均需行腰椎穿刺和散瞳视网膜均需行腰椎穿刺和散瞳视网膜检查检查(2)强烈推荐去除静脉内导管强烈推荐去除静脉内导管(3)疗程至少疗程至少3周周(4)两性霉素两性霉素B脂质体仅用于无脂质体仅用于无肾脏受累患儿肾脏受累患儿(5)棘白菌素需谨慎使用棘白菌素需谨慎使用,其应用其应用仅限于氟康唑或两性霉素仅限于氟康唑或两性霉素B无无效或不能耐受时效或不能耐受时第四十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南指南(zhnn)(zhnn)念珠菌病的推荐治疗念珠菌病的推荐治疗呼吸道分泌物中分离出念珠菌呼吸道分泌物中分离出念珠菌首选治疗

46、首选治疗备选治疗备选治疗评论评论呼吸道分泌物中分离出念珠菌呼吸道分泌物中分离出念珠菌 不推荐治疗不推荐治疗(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕见下呼吸道念珠菌感染罕见,确诊需要组确诊需要组织病理学证据织病理学证据第四十八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南指南(zhnn)(zhnn)念珠菌病的推荐治疗念珠菌病的推荐治疗生殖道念珠菌病生殖道念珠菌病首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论外阴阴道念珠菌外阴阴道念珠菌病病单纯性外阴阴道念珠菌病单纯性外阴阴道念珠菌病:局部外用抗真菌药局部外用抗真菌药 或氟康唑或氟康唑150mg单剂口服单剂口服 (A-I)(1) 复

47、发的外阴阴道念珠菌病复发的外阴阴道念珠菌病:局部外用抗真菌药或氟康唑初始治疗局部外用抗真菌药或氟康唑初始治疗10-14后后,维持治疗用氟康唑维持治疗用氟康唑150mg口口服每周服每周1次治疗次治疗6个月个月(2) 复杂性外阴阴道念珠菌病复杂性外阴阴道念珠菌病:抗真菌疗程抗真菌疗程77天天 , ,可每日局部用药可每日局部用药, ,或氟康唑或氟康唑150mg 150mg 每每3 3日日1 1次。非白念珠次。非白念珠菌吡咯类疗效不佳菌吡咯类疗效不佳, ,可局部用硼酸明可局部用硼酸明胶胶囊胶胶囊(600mg/d ,(600mg/d ,共共1414天天),),或局部用或局部用氟胞嘧啶氟胞嘧啶+ +两性霉

48、素两性霉素B B治疗治疗1414天天第四十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)2009IDSA2009IDSA指南指南(zhnn)(zhnn)念珠菌病的推荐治疗念珠菌病的推荐治疗非生殖道皮肤粘膜念珠菌病非生殖道皮肤粘膜念珠菌病首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论口咽部口咽部 念念珠菌病珠菌病(1)克霉唑克霉唑10 mg ,每日每日5 次次(B-II)(2)制霉菌素制霉菌素 每日每日4次次 (B-II)(3)氟康唑氟康唑100-200 mg/d (A-I)(1)伊曲康唑伊曲康唑200mg Qd (A-II)(2)泊沙康唑泊沙康唑400mg Qd (A-II)(3)伏立康唑伏立康唑200m

49、g Bid (B-II)(4)两性霉素两性霉素B 口服混悬液口服混悬液(B-II)(5)两性霉素两性霉素B 0.3 mg/kg Qd (B-II)(6)棘白菌素棘白菌素 (B-II)(1)氟康唑推荐用于中氟康唑推荐用于中-重度患者重度患者(2)外用克霉唑或制霉菌素推荐用外用克霉唑或制霉菌素推荐用于轻度患者于轻度患者(3)单纯性口咽部念珠菌病疗程单纯性口咽部念珠菌病疗程7-14天天(4)复发性口咽部念珠菌病建议使复发性口咽部念珠菌病建议使用伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑用伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑或两性霉素或两性霉素B口服混悬液治疗口服混悬液治疗食道食道 念念珠菌病珠菌病(1)氟康唑氟康唑 (A

50、-I) 200-400 mg(3-6mg/kg) Qd(2)棘白菌素棘白菌素(B-II)(3)两性霉素两性霉素B0.3-0.7mg/kg Qd (1)伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液 200mg Qd (A-III)(2)泊沙康唑泊沙康唑 400mg Qd (A-III)(3)伏立康唑伏立康唑 200mg Bid (A-III)(1)首选口服氟康唑首选口服氟康唑(2)若患者不能耐受口服剂型若患者不能耐受口服剂型,可选可选择氟康唑注射液、棘白菌素或两性择氟康唑注射液、棘白菌素或两性霉素霉素B(3)疗程疗程 14-21天天(4)复发性食道念珠菌病可选用备复发性食道念珠菌病可选用备选治疗中列举的治疗方式

51、、两性霉选治疗中列举的治疗方式、两性霉素素B或棘白菌素或棘白菌素第五十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)播散性念珠菌病的播散性念珠菌病的治疗治疗(zhlio)策略策略Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251侵袭侵袭(qnx)性念珠菌病性念珠菌病否否氟康唑氟康唑棘白菌素类棘白菌素类脂质体两性霉素脂质体两性霉素B伏立康唑伏立康唑光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌（的风险）（的风险）?否否血液血液(xuy)动力学不稳定动力学不稳定?是是是是第五十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Fluconazole MIC and the

52、fluconazole dose/MIC ratio correlate with therapeutic response among patients with candidemia. 氟康唑氟康唑MIC和剂量和剂量/MIC比值与念珠菌血症患者比值与念珠菌血症患者(hunzh)治疗反应的关系治疗反应的关系Clancy CJ,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005Aug;49(8):3171-7. 这是一个这是一个(y )独特的资料。独特的资料。 87.5% (28/32)的患者被给的患者被给以目前认为是不恰当剂量的氟康唑治疗以目前认为是不恰当剂量的

53、氟康唑治疗 (50 -治疗成功率治疗成功率 74% (14/19)， 剂量剂量/MIC比值比值/=50 -治疗成功率治疗成功率 8% (1/13) (P = 0.0003)。 第五十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)RC. Moellering, et,al. The American Journal of Medicine (2007) 120, (7)S4S25第五十四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) 白念对氟康唑耐药多见于长期低剂量应用氟康唑白念对氟康唑耐药多见于长期低剂量应用氟康唑(50-200 mg/d)治疗口咽部念珠菌病的进展型治疗口咽部念珠菌病的进展型AIDS患者（患

54、者（T细胞细胞(xbo)亚群亚群CD4计数非常低）计数非常低）John R. Wingard, Helen Leather. Biology of Blood and Marrow Transplantation 10:73-90 (2004)第五十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Association of Fluconazole Area under the Concentration-Time Curve/MIC and Dose/MIC Ratios with Mortality in Nonneutropenic Patients with Candidemia氟康唑的氟康唑

55、的AUC和剂量和剂量(jling)/MIC比值与非粒缺比值与非粒缺患者念珠菌血症病死率的关系患者念珠菌血症病死率的关系Manjunath P. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007 January; 51(1): 3539. 第五十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) 2002至至2005年间，年间，77例病人血培养示念珠菌阳性例病人血培养示念珠菌阳性(yngxng)。 菌株分布为白念菌株分布为白念64%，光滑，光滑14%，近平滑，近平滑8%，热带，热带6%，葡，葡萄牙萄牙4%。 仅仅2株菌经株菌经CLSI M27-A2方法鉴定对氟康唑耐药。方法

56、鉴定对氟康唑耐药。 相对于其他种念珠菌来说，氟康唑对光滑念珠菌的相对于其他种念珠菌来说，氟康唑对光滑念珠菌的MIC最高。最高。 出院时的粗死亡率为出院时的粗死亡率为19.4% (n = 15)。第五十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)62位存活者的氟康唑位存活者的氟康唑 dosewn/MIC (24-h)比值比值(bzh) (13.3 10.5) 显著高于显著高于15位非存活者位非存活者 (7.0 8.0) (P = 0.03). 第五十八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第五十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)FIG. 2. Probability of survival a

57、s a function of the AUC/MIC24 and dosewn/MIC24 ratio for 77 patients with candidemia given fluconazole. CART analysis showed that the AUC/MIC24 breakpoint was 55.2 (P = 0.008) and the dosewn/MIC24 breakpoint was 12.0 (P = 0.007).第六十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第六十一页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Timing of fluconazole the

58、rapy and mortality in patients with CandidemiaAJIC Vol. 36 No. 10 S174时机时机(shj)第六十二页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) A multicenter, retrospective cohort study in patients with candidemia who were treated with fluconazole evaluated the frequency and duration of delayed antifungal treatment and the relationship bet

59、ween treatment delay and mortality.第六十三页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Candidemia was identified in 230 patients, 192 of whom had not received prior treatment with fluconazole. Increases in time before initiation of fluconazole therapy were associated with increasing mortality rates. Patients who were treated o

60、n day 0 -mortality rate 15%, day 1 - 24%,day 2 - 37%,day 3 - 41% (P =0.0009 for trend).第六十四页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Independent predictors of mortality included increased time before initiation of fluconazole therapy and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score第六十五页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Treatm

61、ent-related risk factors for hospital mortality in candida bloodstream infectionsAJ. Labelle,et al. Crit Care Med 2008; 36:29672972 Retrospective cohort analysis，1200beds academic medical center. 245 consecutive patients with candida bloodstream infections who received antifungal therapy. 111 (45.3%

62、) patients were managed in an intensive care unit and analyzed as a separate subgroup. In the hospital cohort, 72 (29.4%) patients died during hospitalization and 40 (36.0%) patients died in the intensive care unit cohort.第六十六页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)Treatment-related risk factors associated with hospital

63、 mortalityhospital cohortICU cohortAPACHE II scoreAPACHE II scorecorticosteroid useinadequate initial fluconazole dosinginadequate initial fluconazole dosingretention of CV catheterretention of CV catheterConclusions: Treatment-related factors, including retention of central vein catheters and inade

64、quate initial fluconazole dosing, were associated with increased hospital mortality in patients with Candida bloodstream infections.第六十七页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州) Economic analysis of inadequate fluconazole therapy in non-neutropenic patients with candidaemia: a multi-institutional studyInternational Journ

65、al of Antimicrobial Agents 29 (2007) 557562第六十八页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)第六十九页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)THANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOU第七十页，共七十一页。念珠菌诊治指南(温州)内容(nirng)总结念珠菌流行病学趋势与IDSA2009年念珠菌治疗指南。IFI的诊断-重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南。之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗。肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及。肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。IDSA（美国感染疾病学会）于2009年1月公布(gngb)了2009年版念珠菌病实用治疗指南，。THANK YOU第七十一页，共七十一页。