无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措...

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第40页 共40页第一章 无菌术 无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 灭菌，是指杀灭一切活的微生物。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。第一节 灭菌、消毒法 （一)高压蒸气法 这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到10401373kPa时，温度可达121126C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的

2、细菌芽胞在内的一切微生物。 高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。 (二)煮沸法 此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100C并持续1520分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。 (三)火烧法 (四)药液浸泡法 l.2中性戊二醛水溶液 浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。 2.l0甲醛溶液 浸泡时间为2030分钟。 3.70酒精 浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 4.

3、l：l 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液 浸泡时间为30分钟。 (五)甲醛蒸气熏蒸法 熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需612小时。 凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。 第二节 手术人员和病人手术区域的准备 (一)手术人员的术前准备 1一般准备 手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手未。 2手臂消毒法 如果无菌性手术完毕，手套未

4、破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术表和戴手套即可。若前一次手术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。 (二)病人手术区的准备 目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的075吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70酒精涂擦23次。 注意事项：涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区

5、域。第三节 手术进行中的无菌原则 无菌操作规则包括： 1手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 3手术中如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。 4在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。 5手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。 6切口边缘应

6、以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 7作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%精再涂擦消毒皮肤一次。 8切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 第二章 外科病人的体液失调第一节 概 述 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290 -310mmolL。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-H2C03最为重要。两者比值HCO3-H2C03=20：1。 第二节 体液代谢的失

7、调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： （一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗 可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。根据缺钠程度，低渗性缺

8、水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmolL以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmolL以下，重度缺钠者血钠浓度在120mmolL以下。 治疗 可静脉滴注高渗盐水(一般为5氯化钠溶液)200300ml。 (三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗 可静脉滴注5葡萄糖溶液或低渗的045氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，正常血钾浓度为3.55.5

9、mmolL。 (一)低钾血症 血钾浓度低于35mmolL表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：长期进食不足；丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾36g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过4

10、0mlh后，再静脉补充钾。 （二)高钾血症 血钾浓度超过55mmolL。常见的原因为：大量输入保存期较久的库血等；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmolL，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。 治疗 1停用一切含钾的药物或溶液。 2降低血钾浓度，可采取下列几项措施： (1)促使K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。 三、

11、体内钙的异常 机体内钙的绝大部分(99)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙量的01。血钙浓度为225275mmolL，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。(一)低钙血症 低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。 临床表现：口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。 用10葡萄糖酸钙lO-20ml或5氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。 第三节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 1

12、碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。 2酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3肾功能不全 治疗 较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为1618mmolL)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmolL的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的主要病因有： 1胃液丧失过多 例如严重呕吐、长期胃肠减压等。 2碱性物质摄人过多 大量输注库存血，致碱中毒。 3.缺钾 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO2

13、增高，引起高碳酸血症。 机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。 第三章 输 血 输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。第一节 输血的适应证、输血技术和注意事项 (一)适应证 1大量失血 补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10(500m1)者，不必输血。当失血量达总血容

14、量的1020(500l 000m1)时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。可以输入少量血浆代用品。若失血量达总血容量20(1 000m1)时，应输人浓缩红细胞。原则上，失血量在30以下时，不输全血。 2贫血或低蛋白血症 3重症感染 4凝血异常 (二)输血技术 1途径 经周围静脉穿刺是常用的输血途径。 2输注速度 成人一般控制在510mlmin；老年或心功能较差者要调节到较低的速度(1mlmin)；小儿10滴/分钟左右。但一次输血不应超过4小时，以免室温下引起细菌繁殖，每次以200400ml为宜。但急性大出血时，则可经加压输血器快速输人或将塑料血袋卷起后行手工挤压

15、输血。 3.注意事项 输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。 第二节 输血的并发症及其防治 (一)发热 反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后15分钟2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。 治疗 对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。 （二)过敏反应 多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。 治疗 当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者

16、应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l 000，05lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水)。 （三)溶血反应 是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。 治疗 当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：抗休克。保护肾功能：可给予5碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化。 (四)大量输血的影响 大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1)，可出现：低体温；碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；暂时性

17、低血钙；高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。第三节 自体输血 自体输血主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。 (一)回收式自体输血 是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输术后6小时内所引流血液的回输等。 (二)预存式自体输血 (三)稀释式自体输血 自体输缸的禁忌证包括：血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；血液可能受肿瘤细胞沾污；肝、肾功能不全的病人；已有严重贫血的病人

18、，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；有脓毒症或菌血症者；胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。 第四节 血液成分制品 常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。(一)血细胞成分 1.红细胞制品红细胞悬液浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红细胞（白细胞更少）最常用一般人群一般人群1、多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者2、准备作器官移植患者3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血1、输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）2、高钾血症及肝肾功能障碍3、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症 2白细胞制剂 3.血小

19、板板制剂 第四章 外科休克第一节 概论 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。 病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。 微循环的变化 微循环占总循环量20。 1微循环收缩期 休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环 “只出不进”。 2微循环扩张期 微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。 3微循环衰竭期 并发DIC。 临床表现 1.休克代偿期 表现为精神紧张

20、、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。2.休克抑制期 表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。 休克的监测 通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。 (一)一般监测 1.精神状态 2皮肤温度、色泽 3血压 血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压10-15提示有休克；2.0为严重休克。 5尿量 尿量25mlh、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30mlh以上时，则休克已纠正。 (二)特殊监测 1中心静脉压(CVP) CVP的正常值为049098kPa(5lOcmH20

21、)。 2.肺毛细血管楔压(PCWP) 3.心排出量(CO)和心脏指数(CI) 4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为115mmolL，危重病人允许到2mmolL。治疗 (一)一般紧急治疗 采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520体位，以增加回心血量。 (二)补充血容量 是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 (三)积极处理原发病 应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。 (四)纠正酸碱平衡失调 (五)血管活性药物的应用 理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。 1血管收缩剂 有多巴胺

22、、去甲肾上腺素和间羟胺等。 多巴胺是最常用的血管活性药，小剂量15ug(minkg)时则为a受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。 (七)皮质类固醇和其他药物的应用 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。第二节 低血容量性休克 通常在迅速失血超过全身总血量的20时，即出现休克。 治疗 (一) 补充血容量 若血红蛋白浓度大于100gL可不必输血；低于70gL可输浓缩红细胞；在70lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30可输全血。 (二)止血 第三节 感染性休克 感染性休克的血流动

23、力学有高动力型和低动力型两种。 治疗 首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。第五章 多器官功能障碍综合症第一节 概论 多器官功能障碍综合征(MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。 病因 1各种外科感染引起的脓毒症； 2严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水； 3各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后； 4各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤； 5合并脏器坏死或感染的急腹症； 6输血、输液、药物或机械通气； 7患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫

24、功能低下等。 临床表现及诊断 原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+急性肾衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，弥漫性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。 第二节 急性呼吸窘迫综合征 病因 直接原因包括误吸综合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。间接原因包括各类休克、脓毒症(sepsis)、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。多器官功能障碍综合征或衰竭(MODSMOSF)时，ARDS的发生率最高，并往往是发生多器官功能衰竭时最先涉及的器官。 病理生理改变 漏出性肺水肿是ARDS特征性病

25、理改变。 临床表现 主要表现为：严重的呼吸困难和顽固性低氧血症；X线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。因间接原因引起的ARDS，临床过程可大致分为四期：I期：出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO2偏低。此期的胸片正常，动脉血气分析除了PaC02偏低外，其他基本正常。期：表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和X线片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；x线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。期：进行性呼吸困难， X线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润。 治疗原则 多选用呼气终末正压通气(PEEP)。 第三节 应激性溃疡 病因 应激性溃疡常见于以下

26、外科疾病： 1中、重度烧伤引起的溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。 2颅脑损伤、颅内手术或脑病变，引起的溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。 3其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。 4重度休克、严重感染等。 发病机制 应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。第五节 急性肝衰竭 实验室检查 转氨酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；血胆红素增高；白细胞常增多；电介质异常如低钠、高钾或低钾、低镁；多为代谢性酸中毒；血肌酐和尿素氮可能增高；凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。 治疗 1一般治疗 肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须要用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖，使用脂

27、肪乳时应选用中长链脂肪乳。补充血清白蛋白；口服乳果糖。口服肠道抗菌药物，以减少肠道菌群；静脉滴注谷氨酸(钾或钠)、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；静滴左旋多巴。 2肝性脑病的治疗 应用硫喷妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿和大脑氧代谢率；过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力，并使用甘露醇；降体温至3233C，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。 3肝移植 是治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效的方法。第六章 麻 醉第一节 麻醉前准备和麻醉前用药 一、麻醉前准备事项 (一)纠正或改善病理生理状态 凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持

28、治疗者，手术当天应停药。长期服用-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药2448小时；合并高血压者经治疗使收缩压低于18OmmHg、舒张压低于lOOmmHg较为安全；合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X线片；停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素35天以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于83mmolL，尿糖低于(+)，尿酮体阴性。 (二)胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)48小时，禁水23小时。防止呕吐和误吸的发生。二、麻醉

29、前用药 目的 麻醉前用药的目的在于：消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，同时也可增强全身麻醉药的效果。提高病人的痛阈。抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。 第二节 全身麻醉 一、全身麻醉药 (一)吸入麻醉药 常用吸入麻醉药 (1)氧化亚氮 因N20的麻醉性能弱，常与其他全麻药复合应用于麻醉维持。 (2)恩氟烷(安氟醚)： 用于麻醉诱导和维持。 恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。有癫痫病史者应慎用。 (3)异氟烷(异氟醚)： 因其对心肌力抑制轻微，而对

30、外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。(4)地氟烷(地氟醚)：增强肌松药的效应，肝、肾毒性很低。对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。 （二)静脉麻醉药 1硫喷妥钠 有较强的中枢性呼吸抑制作用。临床应用：全麻诱导。短小手术的麻醉：脓肿切开引流。控制惊厥。小儿基础麻醉。 2氯胺酮(ketamine) 可以增高血压和眼内压，所以禁用于高血压和青光眼的患者。 3.托咪酯(乙咪酯) 对心率、血压及心排出量的影响均很小；不增加心肌氧耗量，并有轻度冠状动脉扩张作用。 临床应用：适用于心血管系统疾病的病人。 4普鲁泊福(异丙酚) 普鲁泊福对心血管系统有明显的抑制作用。

31、(三)肌肉松弛药 肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。 1肌松药的作用机制和分类 肌松药主要分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。 (1)去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。 (2)非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。 二、气管内插管手术 导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至中切牙的距离约为1822cm。第三节 局部麻醉 一、局麻药的药理 (一)化学结构和分类 可分为两类：酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。 (

32、二)理化性质和麻醉性能 脂溶性 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最低。 (三)常用局麻药 1普鲁卡因 粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞，适用于局部浸润麻醉。成人一次限量为1g。 2丁卡因(地卡因) 此药的粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg、神经阻滞为80mg。 3利多卡因 最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。成人一次限量表面麻醉为lOOmg，局部浸润麻醉和神经阻滞为460mg。但反复用药可产生快速耐药性。 4布比卡因 透过胎盘的量少，较适用于产科的分娩镇痛，成人一

33、次限量为150mg。 二、局麻方法 (一)表面麻醉 (二)局部浸润麻醉 (三)区域阻滞 (四)神经阻滞 1臂神经丛阻滞 臂神经丛主要由C5-8和T1(C、T分别代表颈和胸)。 适应证与并发症：臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术。锁骨上径路可发生气胸、膈神经麻痹、霍纳综合征和喉返神经麻痹；肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞、膈神经麻痹、霍纳综合征，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。2.颈神经丛阻滞 颈神经丛由Cl一4脊神经组成。适应证和并发症：可选用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。 第四节 椎管内麻醉 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊

34、膜外腔。 一、椎管内麻醉的解剖基础 (一)脊柱和椎管 病人仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低，这对腰麻时药液的分布有重要影响。 (二)韧带 作椎管内麻醉时，穿刺针经过皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬脊膜外腔蛛网膜蛛网膜下腔。 (三)脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端成人一般终止于Ll椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移。故成人作腰椎穿刺应选择L2 以下的腰椎间隙，而儿童则在L3以下间隙。二、蛛网膜下腔阻滞 又称脊椎麻醉或腰麻。 (一）并发症 1术中并发症 (1)血压下降、心率减慢：腰麻时血压下降可因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排出量降低所

35、致。血压明显下降者可先快速静脉输液200300ml，以扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。 (2)恶心呕吐：常见于(1)麻醉平面过高；(2)迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；(3)牵拉腹腔内脏；(4)病人对术中辅助用药较敏感。 2术后并发症 (1)腰麻后头痛：发生率330，常出现于麻醉后27天，年轻女性病人较多见。其特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。由于硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，因脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防腰麻后头痛，应采用细穿刺针穿刺，避免反复多次穿刺，围术期输入足量液体并防止脱水。发生腰麻后头痛者应平卧休息，可服镇痛或安定类药，针灸或用

36、腹带捆紧腹部也有一定疗效。头痛严重者可于硬膜外腔内注入生理盐水，或5葡萄糖液，或右旋糖酐15-30ml，疗效较好，必要时可采用硬膜外充填疗法。 (二)适应证和禁忌证 腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如阑尾切除、疝修补、半月板摘除、痔切除、肛瘘切除术等。禁忌证：不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。 三、硬膜外阻滞 将局麻药注射到硬脊膜外腔。 (一)常用局麻药和注药方法 常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。 (二)适应证 最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。

37、 第七章 重症监测治疗与复苏 第一节 心肺脑复苏一、初期复苏(心肺复苏) 初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A(airway)指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，c(circulation)指建立有效的人工循环。 (一)人工呼吸 保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。 (二)心脏按压 1胸外心脏按压 选择剑突以上45cm处，即胸骨上23与下13的交接处为按压点。使胸骨下陷45cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。按压与松开的时间比为l：1时心排出量最大，按压频率以80100次分为佳。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。 2开胸心脏按压 开胸的切

38、口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘225cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以60-80次为宜。 二、复苏后治疗 脑复苏 脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。 主要措施包括：降温。脱水：通常选用20甘露醇、25山梨醇(12g)。联合使用呋塞米(首次2040mg，必要时增加至100200m9静脉注射)。防治抽搐：地西泮10mg静脉注射。高压氧治疗。 第八章 疼痛治疗癌痛的三阶梯疗法 基本原则：根据疼痛程度选择镇痛药物；口服给

39、药，一般以口服药为主；按时服药；个体化用药。1第一阶梯 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。 2第二阶梯 在轻、中度疼痛时，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果。代表药物为可待因。 3第三阶梯 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。 4辅助用药 辅助药有：弱安定药，如地西洋和艾司唑仑等；强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗忧郁药，如阿米替林。第九章 围手术期处理第一节 术前准备按照手术的时限性，外科手术可分为三种： 急症手术：例如外伤性肠破裂。 限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。(一)一般准备 包括心理准备和生理准备两方面。1.心理准备

40、2生理准备 (1)为手术后变化的适应性锻炼：术前2周应停止吸烟。 (2)预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。 (3)胃肠道准备：从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前

41、23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 (二)特殊准备 1心血管病 病人血压在160100mmHg以下，可不必作特殊准备。 2肺功能障碍 戒烟l2周。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后l2周；如系急症手术，需加用抗生素。 3肾疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。 4糖尿病 重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。 第二节 术后处理 一、体位

42、（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。头颅手术后，如无昏迷，可取1530头高脚低 斜坡位；防止脑水肿颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通畅腹部手术后多取低半坐位；降低刀口处张力脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。休克病人，头和躯干抬高2030，下肢抬高1520 二、各种不适的处理 1恶心、呕吐 术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应。 2腹胀 术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。 3尿潴留 全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛

43、，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛。 当引流尿量500ml时，应留置导尿管12天。 三、活动 早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。 四、饮食 1非腹部手术 局部麻醉下实施的手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进饮食。手术范围较大，全身反应较明显的，需待23日后方可进食。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后36小时即可

44、进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。 2腹部手术 择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复(约需23日)，可以开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食、半流质，第79日可以恢复普通饮食。五、缝线拆除 （1）头、面、颈部在术后45天拆线；（2）下腹及会阴部67天；胸部、上腹部、背部和臀部79天；（3）四肢部1012天（近关节部位可延长一些时间）；（4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。 六、引流的拔除乳胶片引流，一般在术后12天拔除；烟卷引流，大都要在术后47天才能拔除；胃肠减压管，一般在肠

45、道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。七、创口分类 1.手术病人的切口种类分为：（1）清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术；（2）可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除术；皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者（3）污染切口，用“”表示，如阑尾穿孔切口、肠梗阻坏死的手术。2.切口的愈合分为3级：甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。 第三节 术后并发症的防治 （一)术后发热 发热 发热是术后最常见的症状，术后发热一般不一定

46、表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和27日)。 (二)术后感染 1伤口感染 表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(浅表伤口感染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。 2肺不张、肺炎 常发生在胸、腹部大手术后。 预防和治疗：保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施：术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸的固定或绑扎。术前6周应停止吸烟。鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。 （三)切口裂开 切口裂并常发生手术后l周之内。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛

47、和突然松液体有淡红色液体自切口溢出。处理：加用减张缝线。第十章 外科病人的营养代谢第一节 人体的基本营养代谢正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0810g(1kgd)，应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1215g(Kgd)。正常成人的热卡需要量约为1046K(2530kcal)(kgd)，刨伤、感染时视其严重程度可增加2040不等。 营养状态的评定 人体测量：体重、上臂周径；三甲基组氨酸测定；内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。 第二节 肠内营养（EN） (一)肠内营养的实施

48、EN的实施基本上均需经导管输入。 (二)并发症的防治1误吸 2腹胀、腹泻 发生率35。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。 (三)肠内营养适应证 1胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症(非胃肠道疾病)等。这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。 2胃肠道功能不良者。例如消化道瘘、短肠综合征等。 3胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。 第三节 肠外营养（PN） 凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是肠外营养(PN)的适应证。从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性重

49、症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。 (一)肠外营养的输入途径 周围静脉输注适宜于用量小、PN支持不超过2周者。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。 (二)肠外营养的并发症 1技术性并发症 并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。 2代谢性并发症 肠外营养本身引起的并发症有：胆囊内胆泥和结石形成。胆汁淤积及肝酶谱升高。肠屏障功能减退。3.感染性并发症 肠外

50、营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。应考虑导管性脓毒症已经存在。处理：拔除中心静脉导管。第十一章 外科感染第一节 概 论 分类 (一)按病菌种类和病变性质归类 1非特异性感染 亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。 2特异性感染 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等属特异性感染。(二)按病程区分 外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染三种。（1）病程在3周以内的外科感染为急性感染，大多数非特异性感染属于此类。（2）病程超过2个月或更久的感染为慢性感染。（3）病程

51、介于急性与慢性感染之间的称亚急性感染。 第二节 浅部组织的化脓性感染一、疖 病因 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。临床表现 面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。治疗：局部理疗、抗生素治疗。一般不用全身应用抗生素。二、痈 病因 痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病因为金黄葡萄球菌感染。 治疗 当出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时为改善引流，需要及时切开引流。在静脉麻醉下作“+”或“+”形切口切开引流。 三、皮下急性蜂窝织炎 致病菌以溶血性链球菌。 四、

52、丹 毒 病因 丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。 临床表现 病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。 治疗 卧床休息，抬高患肢。局部可以50硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素静脉滴注等。局部及全身症状消失后，继续用药35天，以防复发。第三节 脓性指头炎 临床表现 有剧烈的跳痛，并有畏寒发热、全身不适、白细胞计数增高等。可并发骨髓炎。 治疗 指头炎初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。给予青霉素等抗菌药物，以金黄散糊剂敷贴患指。若患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴有全身症状，应当及时切开引流，以免感染侵入指骨。选用末节指侧面

53、作纵切口；切口不应做成鱼口形，以免术后瘢痕形成影响手指感觉。第四节 全身性外科感染 全身性感染的常见致病菌 1革兰染色阴性杆菌 常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。 2革兰染色阳性球菌 3无芽胞厌氧菌 4真菌 诊断 确定致病菌应作血和脓液的细菌培养， 最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症。第五节 有芽胞厌氧茵感染 一、破伤风 临床表现 通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰； “角弓反张

54、”或“侧弓反张”。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。发作时神志清楚，表情痛苦。 预防 创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。 被动免疫法 对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1 5003 000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10日左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。 治疗 1进行伤口处理、充分引流，局部可用3过氧化氢溶液冲洗。 2抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。一般用量是1万6万U。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3 0006 00

55、0U，一般只用一次。 3病人人院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。 青霉素80万100万U，肌肉注射，每46小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑25gd，分次口服或静脉滴注，持续710天。 二、气性坏疽 致病菌为产气夹膜梭状芽胞杆菌。 临床表现 病人常诉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音，皮肤表面可出现如大理石样斑纹，肌肉切面不出血。 预防 预防的关键是尽早彻底清创。 治疗 一经诊断，需立即开始积极治疗。 1急症清创 病变区应作广泛、多处切开。 2应用抗生素 对这类感染，首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，