休克与血液动力学监测与支持进展课件

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1、休克与血液动力学监测与支持(zhch)进展 沈兰英第一页，共四十五页。n 拯救(zhngji)严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008）n 2第二页，共四十五页。早期(zoq)复苏n 1患者确诊(quzhn)感染性休克后第一个6 6小时内小时内的早期目标复苏n 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70-65%时，可输注浓缩输注浓缩红细胞红细胞达到红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg.Min）来达到目标3第三页，共四十五页。应用抗生素前进行应用抗生素前进行(jnxng)(jnxng)血

2、培养血培养n 推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用抗生素治疗一小时内尽早静脉使用抗生素治疗n 推荐疗程一般在7-107-10天，天，对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长(ynchng)治疗时间4第四页，共四十五页。液体液体(yt)疗法疗法n 推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏n 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击(chngj)时，在开始30分钟内至少要至少要10001000mlml晶体液或者晶体液或者300-500300-500胶体液胶体液，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗5

3、第五页，共四十五页。血管血管(xugun)加压类药物加压类药物n 将去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心(zhngxn)静脉通路后尽快给药）（ic）n 推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物6第六页，共四十五页。糖皮质激素糖皮质激素n 对于成人(chng rn)脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者7第七页，共四十五页。重组重组(zhn z)(zhn z)人类活化蛋白人类活化蛋白C C（rhrhAPCAPC）n 对脓毒症导致器官功能不全，经临床评

4、估(pn )为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗8第八页，共四十五页。血液制品使用血液制品使用(shyng)n 推荐血红蛋白(xuhng dnbi)低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dL9第九页，共四十五页。严重严重(ynzhng)脓毒症支持治疗：脓毒症支持治疗：n 机械通气:n 1 对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。n 2 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置=7.15的患者(hunzh)，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用13第十三页

5、，共四十五页。预防深静脉预防深静脉(jngmi)血栓形成血栓形成n 1 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素(n s)，每日2-3次或每日低分子肝素(n s)预防深静脉血栓n 2 对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）14第十四页，共四十五页。预防预防(yfng)应激性溃疡应激性溃疡n 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI)（1B)预防应激性溃疡导致(dozh)的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。15第十五页，共四十五页。休克休克(xik)复苏终点复苏终点n 以往的观点n 血压正常n 心率下降n 尿

6、量恢复n 四肢(szh)温暖n 目前观点n 纠正组织缺氧n 消除氧债16第十六页，共四十五页。休克休克(xik)的治疗的治疗n 改善心功能n 改善肺功能n 改善组织灌注(gunzh)（即组织的氧合功能）n 组织灌流的监测17第十七页，共四十五页。组织组织(zzh)灌流的监测灌流的监测n 血氧（DO2）n 氧消耗（VO2)n 动脉血乳酸n 胃肠粘膜的PH值（phi）目前(mqin)被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法18第十八页，共四十五页。氧和监测是血液氧和监测是血液(xuy)动力学监测重要组成部分动力学监测重要组成部分n 组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗(xioho)（VO2）

7、之间平衡19第十九页，共四十五页。氧释放氧释放(shfng)(shfng)（Do2Do2）n 指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量n CO,SaO2和Hb是DO2的三大影响(yngxing)因素。n 正常值为1000ml/min20第二十页，共四十五页。氧消耗氧消耗(xioho)(xioho)（VO2VO2） n 是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量n 正常值为250ml/min n 正常情况下氧释放（DO2）远大于VO2以满足(mnz)组织代谢需要21第二十一页，共四十五页。血乳酸血乳酸(r sun)n 正常值 2.0 MMOL/Ln 5.0 MMOL/L时常伴代酸n 原因n 1乳

8、酸生成过多(u du)n 2乳酸清除不足23第二十三页，共四十五页。高乳酸高乳酸(r sun)(r sun)时间（时间（Lactime)Lactime)n 乳酸大于2mmol/L的持续时间。n 积极复苏(f s)后仍持续高乳酸血症者预后不良n 动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标n 感染性休克血乳酸4mmoL/L,死亡率达到80%n 乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一24第二十四页，共四十五页。血乳酸血乳酸(r sun)升高的危害性升高的危害性n 主要(zhyo)是酸中毒的危害25第二十五页，共四十五页。肺动脉导管肺动脉导管(dogun)(dogun)（PACPAC）的血流动力学监测）

9、的血流动力学监测n 混合静脉的血氧饱和度（SVO2 ）n n 是反映组织摄取(shq)氧的良好指标n 正常值68-77%n 不仅反映呼吸功能，氧和状态，也反映循环变化和组织的氧耗，是组织氧利用的一个综合标志，与CO,SAO2，VO2和HB共四个因素有关26第二十六页，共四十五页。为什么测定为什么测定(cdng)(cdng)SVO2SVO2nn 是组织氧合受到威胁的一个有代表性的早期(zoq)指标27第二十七页，共四十五页。SVO260%SVO260%原因原因(yunyn)(yunyn)n 氧运输下降n 血红蛋白降低(jingd)n 动脉氧饱和度降低n 心排量降低n 氧消耗增加28第二十八页，共

10、四十五页。导致高导致高SVO2SVO2的最常见的最常见(chn jin)(chn jin)原因原因n 脓毒血症的组织(zzh)灌注障碍29第二十九页，共四十五页。如何测定如何测定(cdng)(cdng)SVO2SVO2（混合静脉的血氧饱和度）（混合静脉的血氧饱和度）n 1 经血气分析仪n 2. 用分光光度直接(zhji)测定SVO2n 3 经反射性分光光度测定法连续监测30第三十页，共四十五页。在以下情况时可能发生在以下情况时可能发生(fshng)的重要改变的重要改变n SVO2超出(choch)60-80%的范围n SVO2在3到5分钟内变化幅度在10%31第三十一页，共四十五页。中心中心(

11、zhngxn)(zhngxn)静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（SCVO2SCVO2）n SCVO2是感染性休克复苏的重要监测(jin c)指标之一。n 反应组织器官摄取氧的状态n SVO2和SCVO2有较好的相关性 更加具有可操作性n 严重感染和感染性休克者，SVO27ml/kg或10ml/kg，提示EVLW升高33第三十三页，共四十五页。n CVP/PAWP :不能反映(fnyng)肺水肿n 血管外废水含量的指标变化（EVLW）与胸腔内血容量指数变化(ITBVI） 有较好的相关性n 与CVP和pawp的变化无明显相关n 预后指标n EVLW显示与ARDS严重程度，机械通气天数，住ICU时间及

12、死亡率明确相关34第三十四页，共四十五页。感染性休克的液体感染性休克的液体(yt)管理管理n 复苏体液的选择n 原则 时刻考虑使用液体的目的(md)是缺什么补什么，按需补充n 通常要兼顾晶体及胶体的需求及比例n 羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值显著提高n 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子35第三十五页，共四十五页。晶体还是晶体还是(hi shi)胶体胶体n 复苏的目的是为了保证循环必须的有效容量n 白蛋白不应作为(zuwi)扩容剂的首选n

13、 HES：n 是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体36第三十六页，共四十五页。早期液体早期液体(yt)复苏复苏n 尽快积极体液复苏，6小时内达到(d do)复苏目标：n 1 中心静压（CVP）8-12mmHgn 2 平均脉动压65mmHgn 3 尿量0.5ml/kg/hn 4 中心静脉氧饱和度SCVO270%37第三十七页，共四十五页。n 若液体复苏后CVP达到8-12mmHg而SCVO2（中心静脉血氧饱和度）或者SVO2（混合静脉的血氧饱和度）未达到70%，需输注浓缩红细胞比例达到30%以上,或注射(zhsh)多巴酚丁胺以达到复苏目标38第三十八页，共四十五页。未控制未控制(kngzh)出血的

14、失血性休克复苏出血的失血性休克复苏n 常见于严重严重(ynzhng)(ynzhng)创伤创伤, ,消化道出血消化道出血, ,妇产科出血妇产科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血导致严重的低血容量休克甚至心跳骤停39第三十九页，共四十五页。限制性液体限制性液体(yt)复苏复苏n 即在活动性出血(ch xi)控制前应给以小容量液体复苏。在短期内允许的低血压范围内维持重要胀器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。40第四十页，共四十五页。液体治疗液体治疗(zhlio)(zhlio)（08SEPSIS08SEPSIS指南）指南）n 通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺

15、水肿的发生n 不同病人(bngrn)所需液体量不同n 最初24小时，入量常大于出量，此时的入量和/出量比率在复苏治疗过程中没有指导意义41第四十一页，共四十五页。容量负荷容量负荷(fh)试验试验n 1 CVP52 原则原则n CVP14cmH2O 10min IV 50ml 输液后观察CVP变化n 5CMH2O 不能继续补液n 2-5cmH2O 等10min后再测cvpn 2cmH2O 停止快速输液，减慢补液速度42第四十二页，共四十五页。n 2 PAWP7-3原则原则n PAWP18mmHg 10min iv 50ml n 输液后，观察PAWP变化n 7mmHg ，不能继续补液n 3-7mm

16、Hg ，等10min后，再测PAWPn 3mmHg ，停止快速输液43第四十三页，共四十五页。谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏44第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结休克与血液动力学监测与支持进展(jnzhn)。休克与血液动力学监测与支持进展(jnzhn)。推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏。对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dL。1 对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。44第四十五页，共四十五页。