优化血糖控制详解课件

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1、优化血糖控制详解优化血糖优化血糖(xutng)控制控制第一页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目录(ml) 优化血糖(xutng)控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点第二页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目录(ml) 优化血糖控制的内含优化血糖控制的内含(ni hn)和外延和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点第三页，共五十五页。优化血糖控制详解优化血糖控制：血糖安全达标优化血糖控制：血糖安全达标基础基础(jch)血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白 空腹血糖

2、空腹餐后血糖 24h血糖谱 糖化(tnghu)蛋白 量：HbA1c7% 质：血糖波动最小 低血糖风险最小第四页，共五十五页。优化血糖控制详解优化血糖优化血糖(xutng)(xutng)控制控制:B:B细胞保护细胞保护 不促进B细胞衰竭（基本要求）减轻B细胞负担(fdn)：休养生息 胰岛素：补充不足 增敏剂：减少需求 双胍：减少需求 防止废用性功能减退 磺脲（小剂量） 列奈（大剂量）促进B细胞修复：（GLP-1相关药物）第五页，共五十五页。优化血糖控制详解优化血糖控制优化血糖控制(kngzh)：降糖外益处：降糖外益处心血管(xugun)保护 调脂 抗炎 抗氧化 内皮保护 动脉斑块消退超越降糖，全

3、面达标 血脂、血压、凝血纤溶、体重 精神心理 生活质量第六页，共五十五页。优化血糖控制详解优化血糖优化血糖(xutng)控制：控制：安全性和耐受安全性和耐受性性 血糖安全 血管安全 骨骼(gg)代谢 分子安全 体重 高胰岛素血症第七页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目录(ml) 优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤(bzhu) 优化血糖控制的注意点 优化血糖控制的目标第八页，共五十五页。优化血糖控制详解优化血糖控制优化血糖控制(kngzh)(kngzh)的策略的策略 早期干预，终身获益早期干预，终身获益 联合用药，取长补短联合

4、用药，取长补短 模仿生理模仿生理(shngl)(shngl)，基础餐时，基础餐时 循序渐进，平稳达标循序渐进，平稳达标 安全至上，权衡利弊安全至上，权衡利弊 简约经济，方便操作简约经济，方便操作 个体优化，量身定做个体优化，量身定做第九页，共五十五页。优化血糖控制详解策略：策略：早期早期(zoq)干预干预 细胞 血管(xugun) 记忆效应 2型糖尿病胰岛素治疗早与晚第十页，共五十五页。优化血糖控制详解细胞早期细胞早期(zoq)病变可完全逆转病变可完全逆转 葡萄糖失敏： 细胞对葡萄糖刺激反应下降和迟钝，病变完全可逆 细胞疲劳：胰岛素合成正常、储备耗竭，经休息(xi xi)可恢复正常 葡萄糖毒性

5、： 细胞功能丧失、结构破坏、凋亡增加，数量减少，病变不可逆第十一页，共五十五页。优化血糖控制详解血管血管(xugun)问题问题 微血管病变通过(tnggu)控糖获益逆转、阻止、延缓病变 大血管病变争论不休：早期强化降糖获益后期强化降糖有害第十二页，共五十五页。优化血糖控制详解大血管从早期大血管从早期(zoq)强化降糖中获益强化降糖中获益 T2DM诊断前至少10年心血管风险已开始增加 随病程(bngchng)延长心血管风险也相应增加 强化降糖治疗诊断15年内减少心血管事件发生风险、16-20年无益、20年后有害第十三页，共五十五页。优化血糖控制详解良好的开端良好的开端(kidun)，美好的记忆，

6、美好的记忆 细胞(xbo)的记忆：从免疫记忆的记忆细胞(xbo)的回忆反应联想记忆的过去 从代谢记忆到细胞、组织、器官、系统的获益第十四页，共五十五页。优化血糖控制详解大庆大庆(dqng)研究研究 始于1986 在6年生活(shnghu)方式干预结束后至20年时，糖尿病发生率持续下降，心血管和全因死亡率也呈现下降趋势第十五页，共五十五页。优化血糖控制详解UKPDSUKPDS 始于1977年的强化治疗(zhlio)研究 1978年HbA1c组间差异消失 1997:任何糖尿病相关终点事件和微血管病变分别下降12%和25% 2007:上述两项继续下降9%24%;强化组心梗发生率和全因死亡率分别下降1

7、5%13%.有努力(n l)，必有回报第十六页，共五十五页。优化血糖控制详解启示启示(qsh)和问题和问题 早期重塑：细胞-细胞；器官-血管逆转损害，恢复正常 后期(huq)修饰：精心雕琢减轻损害，阻止恶化 早为何时？晚为何时？只有相对，没有绝对三级预防，活著不晚第十七页，共五十五页。优化血糖控制详解策略：策略：联合联合(linh)治疗治疗二种联合，至多三种(sn zhn)机制互补，作用相加毒性相克，减少风险增加胰岛素水平补充外源胰岛素 刺激内源胰岛素增强胰岛素作用 提高胰岛素敏感性减少糖的来源和吸收修复胰岛细胞功能和结构联合治疗的核心和基础：内源或外源胰岛素的存在第十八页，共五十五页。优化血

8、糖控制详解联合联合(linh)的要点：胰岛素的要点：胰岛素 适时使用胰岛素诊断糖尿病时B细胞功能至多只有50%按照补缺原则，开始即可补充胰岛素 适量使用胰岛素胰岛素生理需要量每天50单位基础(jch)和餐时各半 模拟生理节律基础分泌和餐时分泌第十九页，共五十五页。优化血糖控制详解联合联合(linh)的要点：促泌剂的要点：促泌剂 磺脲列奈 剂量(jling)过大过度刺激B细胞，加重负担 缺乏刺激B细胞废用性功能衰退 小剂量促泌剂进餐时血糖升高适宜刺激B细胞（时间，强度）第二十页，共五十五页。优化血糖控制详解 GLP-1类似物：刺激胰岛素分泌，促进(cjn)细胞新生，抑制细胞凋亡，抑制胰高糖素分泌

9、，延缓胃排空，增加饱腹感，减轻体重 DPP-4抑制剂：增加GLP-1活性 胰定素类似物：恢复胰定素调节葡萄糖的作用，延缓胃排空，降低胰高糖素，增加饱腹感GLP-1GLP-1相关相关(xinggun)(xinggun)药物药物第二十一页，共五十五页。优化血糖控制详解减少对胰岛素的需求减少对胰岛素的需求(xqi)的药物的药物 增强胰岛素作用，节省胰岛素 列酮类双胍类 减少(jinsho)糖的摄入和吸收糖苷酶抑制剂第二十二页，共五十五页。优化血糖控制详解策略策略(cl)(cl)：模仿生理模仿生理 胰岛素 基础分泌 餐时分泌：1相、2相 血糖 基础血糖空腹(kngf)血糖半空腹血糖 餐后血糖第二十三页

10、，共五十五页。优化血糖控制详解策略：策略：循序渐进循序渐进(xn x jin jn)，平稳达，平稳达标标 分步达标 一般控制 满意控制 分段达标 空腹(kngf) 早餐后 中餐后 晚餐后第二十四页，共五十五页。优化血糖控制详解循序渐进循序渐进(xn x jin jn)，平稳达标，平稳达标 空腹调糖看三点 空腹睡前和夜间 餐后调糖看两点 本餐后及下餐前 敏感(mngn)/较高者小调（1个单位） 抵抗/中高者中调（2-4单位）第二十五页，共五十五页。优化血糖控制详解循序渐进，平稳循序渐进，平稳(pngwn)达标达标短效每天调最长三天调长效三天调最长七天调先调空腹(kngf)糖再调早餐后三调中餐后四

11、调晚餐后第二十六页，共五十五页。优化血糖控制详解策略：策略：安全至上安全至上(zhshng)，权衡利弊，权衡利弊 代谢安全： 低血糖 水肿 器官系统安全： 心血管：缺血预适应(shyng)、心衰 骨折 体重增加 分子安全：如致癌-膀胱、乳腺等第二十七页，共五十五页。优化血糖控制详解降低降低(jingd)强化降糖的代价强化降糖的代价 强化降糖比常规血糖控制接近正常时低血糖风险(fngxin)增加 降糖面临更大低血糖风险，增加重症患者死亡风险 严重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危险因素第二十八页，共五十五页。优化血糖控制详解策略：策略：简约经济简约经济(jngj)，方便操作，方便操作

12、方案简单，符合病情 物有所值，优中选优 易学易用，防错纠错 高度依从(ycng)，确保执行第二十九页，共五十五页。优化血糖控制详解策略策略(cl)(cl)：个体优化，量身定做个体优化，量身定做 糖尿病治疗有定则,但无定法 具体方案(fng n),因人而异 控糖过程，分段分步达标速度不同 控糖目标，有所不同（一般和满意控制） 低血糖标准高于常人 适应个体病人，提高生活质量 第三十页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目录(ml) 优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物优化血糖控制的药物(yow) 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点 优化血糖控制的目标第三十一页，共五

13、十五页。优化血糖控制详解药物药物(yow)的使用分类的使用分类主要针对主要针对(zhndu)(zhndu)基础血糖：基础血糖： 基础胰岛素及类似物基础胰岛素及类似物 中长效磺脲类包括缓释和控释剂型中长效磺脲类包括缓释和控释剂型 列酮列酮 双胍双胍主要针对餐时血糖：主要针对餐时血糖： 速效胰岛素及类似物速效胰岛素及类似物 短效磺脲短效磺脲 列奈列奈 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 GLP-1GLP-1相关药物相关药物第三十二页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目录(ml) 优化血糖控制(kngzh)的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物 优化血糖控制的步骤优化血糖控制的步骤 优化血糖控制

14、的注意点 优化血糖控制的目标第三十三页，共五十五页。优化血糖控制详解第一步：监测第一步：监测(jin c)血糖血糖 保持日常生活习惯(饮食活动) 监测血糖空腹三餐前三餐后2小时(xiosh)睡前睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3点第三十四页，共五十五页。优化血糖控制详解第二步：分析血糖第二步：分析血糖(xutng)数据数据 空腹(kngf)高血糖 餐后高血糖 空腹和餐后均高血糖相差5mmol/l 波动性高血糖1型糖尿病、晚期T2DM 糖尿病危重急诊第三十五页，共五十五页。优化血糖控制详解第三步第三步: :具体情况分别具体情况分别(fnbi)(fnbi)处理处理第三十六页，共五十五页。优化

15、血糖控制详解空腹空腹(kngf)高血糖高血糖主药： 增加胰岛素水平 长效促泌剂：中长效磺脲 基础胰岛素 减少胰岛素需求(xqi) 增敏剂或双胍、糖苷酶抑制剂方案： 单药、联合第三十七页，共五十五页。优化血糖控制详解餐后高血糖餐后高血糖主药： 增加胰岛素水平 GLP-1相关药物列奈类短效胰岛素及其类似物 减少胰岛素需求糖苷酶抑制剂或蔬菜(shci)方案：单药、联合第三十八页，共五十五页。优化血糖控制详解空腹空腹(kngf)(kngf)与餐后高血糖相差小于与餐后高血糖相差小于5 5同空腹高血糖调节(tioji)控制基础血糖药物剂量长效促泌剂或增敏剂或双胍或联合 小剂量开始逐渐增量：亚大剂量未达标增

16、加基础胰岛素第三十九页，共五十五页。优化血糖控制详解门诊门诊(mnzhn)举例举例 男50,BMI25,FBG 9,PBG 12 方案(fng n)1: 早用西格列汀 晚用缓释双胍 方案2: 早用瑞易宁 晚用艾可拓 其他方案第四十页，共五十五页。优化血糖控制详解空腹空腹(kngf)(kngf)与餐后高血糖相差大于与餐后高血糖相差大于5 5 分两步分两步 第一步：降空腹第一步：降空腹(kngf)血糖血糖 第二步：降餐后血糖第二步：降餐后血糖第四十一页，共五十五页。优化血糖控制详解基础基础(jch)(jch)与餐后高血糖相差大于与餐后高血糖相差大于5 5 第一步：长效促泌剂或基础胰岛素根据空腹血糖

17、调整必要时加增敏剂或双胍 第二步：餐后选用(xunyng)列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制剂或短效胰岛素，小剂量开始，根据餐后血糖调整；饮食结构调整，多食蔬菜第四十二页，共五十五页。优化血糖控制详解门诊门诊(mnzhn)实例实例 男50,BMI24,FBG 9,PBG 17 方案1:短期强化(qinghu) 三餐前短效胰岛素 晚用长效类似物 4周后: 三餐前短效胰岛素 晚用缓释双胍及艾可拓 半年后：三次小剂量列奈，晚用缓释双胍及艾可拓各一片第四十三页，共五十五页。优化血糖控制详解口服口服(kuf)药效差者药效差者 首选首选: :加用胰岛素加用胰岛素 不建议两种促泌剂合用(hyng) 磺脲:加基础胰岛

18、素或列酮或双胍 双胍：加长效或短效促泌剂或胰岛素及其类似物 列酮：加长效或短效促泌剂及其类似物 糖苷酶抑制剂：直接加长效或短效促泌剂及其类似物第四十四页，共五十五页。优化血糖控制详解口服药效口服药效(yo xio)差者加基础胰岛素差者加基础胰岛素 有适量健存有适量健存B B细胞，血糖未达标者细胞，血糖未达标者 继续继续使用口服口服(kuf)(kuf)降糖药物降糖药物 晚晚1010点使用长效胰岛素点使用长效胰岛素 初始剂量为初始剂量为0.10.10.2 units/kg0.2 units/kg 监测血糖监测血糖 3 3日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整2unit

19、s2units 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) ) 空腹血糖下降后空腹血糖下降后, ,口服药效果明显改善，午、晚餐后血糖能下降口服药效果明显改善，午、晚餐后血糖能下降第四十五页，共五十五页。优化血糖控制详解口服药效口服药效(yo xio)(yo xio)差者加预混差者加预混胰岛素或类似物胰岛素或类似物（辩论）（辩论） 有适量健存B细胞，血糖未达标者 继续使用口服降糖药物 某餐前使用预混胰岛素 初始(ch sh)剂量为0.1 units/kg 监测该餐后和下餐前血糖 1-3日后根据血糖调整剂量，每次调整1-2units 空腹不佳者睡前加口服

20、药如缓释双胍或列酮 最极端者三餐前均使用预混第四十六页，共五十五页。优化血糖控制详解门诊门诊(mnzhn)实例实例 男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在(zhngzi)口服二甲双胍每日4,列酮15mg每日1 方案1: 三餐前预混类似物+原药不变 半年后 早用预混优泌林 原口服药不变第四十七页，共五十五页。优化血糖控制详解波动性高血糖（住院波动性高血糖（住院(zh yun)(zh yun)） FBG11.1mmol/l 开始即强化治疗(zhlio)基础：长效胰岛素或类似物餐时：短效胰岛素或类似物泵治疗 4周或更长时间后（健存B细胞）增敏剂或双胍基础或餐时胰岛素长效磺脲/基础胰岛素餐时列

21、奈基础胰岛素增敏剂或双胍短效或中长效促泌剂第四十八页，共五十五页。优化血糖控制详解1 1型糖尿病（住院型糖尿病（住院(zh yun)(zh yun)）主要:胰岛素多次注射(zhsh)或胰岛素泵 餐前注射短效胰岛素或类似物 睡前注射基础胰岛素辅助:三餐前或睡前可加用双胍或糖苷酶抑制剂或每日1次列酮第四十九页，共五十五页。优化血糖控制详解DMDM危重急症危重急症(jzhng)(jzhng)（住院）（住院） 开始静脉给予速效(sxio)胰岛素 稳定后改多次胰岛素基础：基础胰岛素或类似物餐时：速效胰岛素或类似物 3-6个月后改（有健存B细胞者）胰岛素或口服药第五十页，共五十五页。优化血糖控制详解目录目

22、录(ml) 优化血糖控制的内含和外延 优化血糖控制的策略 优化血糖控制的药物(yow) 优化血糖控制的步骤 优化血糖控制的注意点优化血糖控制的注意点第五十一页，共五十五页。优化血糖控制详解 合适的对象个体化病的情况人的情况 合适剂量（起始量，增量期，减量期）促泌剂：不宜达到最大剂量，避免过度刺激细胞胰岛素：不宜超大剂量，避免高胰岛素血症合适时间：胰岛素早期补充(bchng)，促泌剂用于残存B细胞30%合适的方案:符合生理节律药人合一药人合一(h y)第五十二页，共五十五页。优化血糖控制详解适当适当(shdng)的含义的含义 健存的健存的B B细胞维持正常分泌细胞维持正常分泌 代偿代偿B B细胞

23、暂时不分泌得以休养生息细胞暂时不分泌得以休养生息 失代偿失代偿B B细胞较长期不分泌得以休养生息细胞较长期不分泌得以休养生息 死亡死亡B B细胞不可挽救细胞不可挽救 减少糖或其他刺激强度（避免减少糖或其他刺激强度（避免(bmin)(bmin)高血糖）高血糖） 辅以适当其他刺激（辅以适当其他刺激（SUSU等）等）第五十三页，共五十五页。优化血糖控制详解谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第五十四页，共五十五页。优化血糖控制详解内容(nirng)总结优化血糖控制。葡萄糖失敏： 细胞对葡萄糖刺激反应下降和迟钝，病变完全可逆。逆转、阻止、延缓病变。强化降糖治疗诊断15年内减少心血管事件发生风险、16-20年无益、20年后有害。1997:任何糖尿病相关终点事件和微血管病变分别下降12%和25%。早期(zoq)重塑：细胞-细胞。联合治疗的核心和基础：内源或外源胰岛素的存在。基础分泌和餐时分泌。DPP-4抑制剂：增加GLP-1活性。降糖面临更大低血糖风险，增加重症患者死亡风险第五十五页，共五十五页。