中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读课件

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1、中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读中国急性心力衰竭诊疗中国急性心力衰竭诊疗(zhnlio)指南解读指南解读第一页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读心力衰竭诊疗心力衰竭诊疗(zhnlio)指南指南 中华医学会心血管病学分会于中华医学会心血管病学分会于20072007年发布了年发布了慢慢性心力衰竭诊断治疗指南性心力衰竭诊断治疗指南，20102010年年3 3月颁布了月颁布了急急性性(jxng)(jxng)心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南( (简称简称2010AHF2010AHF指南指南) )。20122012年年6 6月发表了月发表了右心衰竭诊断和治疗中国右心衰竭诊断和治疗中

2、国专家共识专家共识。 20142014年年2 2月发表了月发表了中国心力衰竭诊断和治中国心力衰竭诊断和治疗指南疗指南20142014，包括成人慢性心力衰竭和急性心力，包括成人慢性心力衰竭和急性心力衰竭的诊断和治疗（简称衰竭的诊断和治疗（简称2014AHF2014AHF指南），涵盖心指南），涵盖心衰的药物及非药物治疗。衰的药物及非药物治疗。 现将现将2014AHF2014AHF指南主要内容介绍如下。指南主要内容介绍如下。第二页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 心力衰竭（简称心衰），心力衰竭（简称心衰）， 是由于任何心脏结构或功能异常是由于任何心脏结构

3、或功能异常(ychng)导致的心室充盈导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血及外周水肿）。潴留（肺淤血及外周水肿）。第三页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成衰，可分成前心衰（前心衰（A），

4、前临床心衰（），前临床心衰（B），临床心），临床心衰（衰（C）和和难治性终末期心衰（难治性终末期心衰（D）四个阶段）四个阶段(jidun)。这这4个阶段不同于纽约心脏协会个阶段不同于纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级。的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防重在预防的概念，的概念，其中预防患者从其中预防患者从阶段阶段A进展至阶段进展至阶段B，即防止发生即防止发生结构结构性心脏病，性心脏病，以及预防以及预防从阶段从阶段B进展至阶段进展至阶段C，即防止出即防止出现

5、心衰的症状和体征，尤为重要。现心衰的症状和体征，尤为重要。第四页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 依据依据左室射血分数左室射血分数（LVEF），心衰可分为），心衰可分为LVEF降低降低的心衰（的心衰（HF-REF）和和LVEF保留的心衰（保留的心衰（HF-PEF）。）。一般来说，一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共

6、存。异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗类的重要指标，也与预后及治疗(zhlio)反应相关。反应相关。第五页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 2013年发表的年发表的ACC/AHA心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)指南指南依据依据LVEEF对对HF-PEF进行了进一步划分：进行了进一步划分： 经典的经典的HF-PEF (LVEF50%) 边界性边界性HF-PEF（LVEF介于介于41%49%之间）之间） 改善的改善的HF-PEF（原为（原为HF-REF，经治疗后，经治疗后LVEF40%）

7、第六页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的基础上逐渐出现心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的基础上逐渐出现心衰症状、体征为衰症状、体征为慢性心衰慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定。慢性心衰症状、体征稳定(wndng)1个月以上称为个月以上称为慢性稳定性心衰慢性稳定性心衰。慢性稳定性心。慢性稳定性心衰恶化称衰恶化称失代偿性心衰失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为，如失代偿突然发生则称为急性急性心衰（心衰（AHF）。）。AHF的另一种形

8、式为心脏急性病变的另一种形式为心脏急性病变导致的导致的新发心衰。新发心衰。第七页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读定义定义(dngy)与术语与术语 急性心衰是指心衰的症状和体征迅速发生或恶化急性心衰是指心衰的症状和体征迅速发生或恶化 AHF临床上以临床上以急性左心衰急性左心衰最为常见，最为常见，急性右心衰急性右心衰较少见。较少见。急性左心衰急性左心衰是指急性发作是指急性发作(fzu)或加重的左心功或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力急性心排血量骤降、肺循环

9、压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。征。 AHF已成为年龄已成为年龄65岁患者住院的主要原因，其岁患者住院的主要原因，其中约中约15%20%为为新发心衰新发心衰，大部分则为原有慢性心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即的急性加重，即急性失代偿性心衰急性失代偿性心衰。AHF预后很差，预后很差，住院病死率为住院病死率为3%，6个月的再住院率约个月的再住院率约50%，5年的年的病死率高达病死率高达60%。

10、第八页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF的病因的病因(bngyn)和诱因和诱因AHF常见病因：常见病因：1、慢性心衰急性加重；、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛、急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；重症心肌炎；3、急性血液、急性血液(xuy)动力学障碍。动力学障碍。第九页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF的病因的病因(bngyn)和诱因和诱因AHF诱发因素：诱发因素：1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动常，或严重心动(xn dn)过缓如各种类型的房室过缓如各种类

11、型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；围手术期；感染；围产期心肌病。主动脉夹层；围手术期；感染；围产期心肌病。第十页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF的病因的病因(bngyn)和诱因和诱因AHF诱发因素：诱发因素：2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾染，包括感染性心内膜炎；慢

12、性阻塞性肺疾病（病（COPD）或支气管哮喘急性加重；贫血；）或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活管理管理(gunl)缺乏依从性；医源性因素如应用了非缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗以及药甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。第十一页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床表现特点临床表现特点(tdin)A.基础心血管疾

13、病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中主要病因为性心衰的各种原因。老年人中主要病因为(yn wi)冠冠心病、高血压和老年退行性心脏瓣膜病。年轻人心病、高血压和老年退行性心脏瓣膜病。年轻人中多由风湿性心脏瓣膜病、扩张性心肌病、急性中多由风湿性心脏瓣膜病、扩张性心肌病、急性重症心肌炎所致。重症心肌炎所致。第十二页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床表现特点临床表现特点(tdin)B.早期表现：早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因原来心功能正常的患者出现原因(yuny

14、n)不明不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520bpm，可能是左室心功能降低的，可能是左室心功能降低的最早期征最早期征兆。兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左室增大、性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左室增大、舒张早期或中期奔马律、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干啰音和哮鸣音，提示底部有湿罗音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。已有左心功能障碍。第十三页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床表现特

15、点临床表现特点(tdin)C.急性肺水肿：急性肺水肿： 起病急骤，病情可迅速发展起病急骤，病情可迅速发展(fzhn)至危重至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达3050次次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。肺满布湿罗音和哮鸣音。第十四页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床表现特点临床表现特点(tdin)D.心源性

16、休克：心源性休克： 起主要表现起主要表现(bioxin)为：持续性低血压，为：持续性低血压，收缩压降至收缩压降至90mmHg以下，且持续以下，且持续30min以上，以上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（减少（30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。谢性酸中毒。第十五页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床表现特点临床表现特点(tdin)D.心源性休克：心源性休克： 起主要表现为：持续性低血压，收缩压起主要表现

17、为：持续性低血压，收缩压降至降至90mmHg以下，且持续以下，且持续30min以上，需要以上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（减少（30ml/h），甚至），甚至(shnzh)无尿；意识障碍；无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。第十六页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测评估时应尽快明确：评估时应尽快明确： 容量状态；循环容量状态；循环(xnhun)灌注是否不足；灌注是否不足；是否存在是否存在AHF的诱因和

18、合并症。的诱因和合并症。A.无创性检测：无创性检测：每个患者均应检测心率、呼吸频每个患者均应检测心率、呼吸频率、血压、指氧饱和度。监测体温、动脉血气率、血压、指氧饱和度。监测体温、动脉血气和心电图。和心电图。B.血流动力学监测：血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳适用于血流动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水定病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者。肿（或）心源性休克患者。第十七页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测C.生物学标记物检测生物学标记物检测(jin c)： a.利钠肽：利钠肽： 有

19、助于有助于AHF的诊断和鉴别诊断：的诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除为排除AHF的切点。应注意测的切点。应注意测定值与年龄、性别、体质量等有关，老年、女性、肾定值与年龄、性别、体质量等有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的岁以下的成人血浆成人血浆NT-proBNP浓度浓度450ng/L，50岁以上血浆浓岁以上血浆浓度度900ng/L,75岁以应岁以应1800ng/L，肾功能不全（肾，肾功能不全

20、（肾小球滤过率小球滤过率60ml/min）时应）时应1200ng/L.第十八页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测 2010年指南：如年指南：如BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L，心衰的可能性很小，其阴性预测值，心衰的可能性很小，其阴性预测值 为为90%，如如BNP 400ng/L 或或NT-proBNP浓度浓度1500ng/L，心，心衰的可能性很大，其阳性预测值衰的可能性很大，其阳性预测值 为为90% 。急诊就医。急诊就医(ji y)的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP或或NT-proBNP水平正常或水平正常或

21、偏低，几乎可以除外偏低，几乎可以除外AHF的可能性。的可能性。第十九页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测C.生物学标记物检测：生物学标记物检测： a.利钠肽：利钠肽： 有助于评估严重程度和预后：有助于评估严重程度和预后：NT-proBNP5000ng/L，提示心衰患者短期死亡风险较高。，提示心衰患者短期死亡风险较高。 NT-proBNP 1000ng/L，提示长期死亡风险较高。，提示长期死亡风险较高。 灰区直：灰区直：定义定义(dngy)为介于为介于“排除排除”和按年龄调整的和按年龄调整的“纳入纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状

22、值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠脉综合征、慢性肺部况，排除其他原因，因为急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、高血压、房颤等均会引起测定值升高。疾病、高血压、房颤等均会引起测定值升高。第二十页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测C.生物学标记物检测：生物学标记物检测： b.心肌坏死标志物：心肌坏死标志物： 测定测定cTNT或或cTNI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死，旨在评价是否存在心肌损伤、坏死，及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可时可升高升高35倍以上。重症有症状

23、心衰往往存在心肌细胞倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死，肌原纤维崩解，血清中坏死，肌原纤维崩解，血清中cTn水平水平(shupng)可持续可持续升高，有助于评估其严重程度及预后。升高，有助于评估其严重程度及预后。第二十一页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读AHF临床评估临床评估(pn )及检测及检测C.生物学标记物检测：生物学标记物检测： c.癌胚抗原癌胚抗原-125（CA-125）：）：研究研究(ynji)表明，无论是表明，无论是HF-REF还是还是HF-PEF、慢性抑或、慢性抑或急性心衰，血浆急性心衰，血浆CA-125水平均明显升高。水平均明显升高。CA-125水水平与

24、心衰患者的严重程度、血流动力学指标及平与心衰患者的严重程度、血流动力学指标及BNP水水平相关，而且还可反映治疗效果，以及心衰患者的近、远平相关，而且还可反映治疗效果，以及心衰患者的近、远期预后。期预后。CA-125未来可能成为心衰患者检测的新的标志未来可能成为心衰患者检测的新的标志物。物。Vizzardi E,et al.Cardiol Rev,2013,21(1):23-26第二十二页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗AHF治疗目标：治疗目标：改善急性心衰症状改善急性心衰症状稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态(zhungti)维护重要脏器

25、功能维护重要脏器功能避免急性心衰复发避免急性心衰复发改善远期预后改善远期预后第二十三页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗A.一般处理一般处理a.体位体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，两腿下垂，静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，两腿下垂，有效的减少静脉回心血量，以减轻心脏负荷。有效的减少静脉回心血量，以减轻心脏负荷。b.吸氧吸氧 以以高流量吸氧高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，导管或面罩吸氧导管或面罩吸氧,必要时必要时采用采用(ciyng)气管插管呼吸机辅助通气治疗，以增加肺泡内气管插管呼吸机辅助通气治疗，以增加肺泡内压力，减

26、少液体向肺泡毛细血管的渗出，改善通气压力，减少液体向肺泡毛细血管的渗出，改善通气/血流比血流比值。值。c.出入量管理出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量及静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出限制饮水量及静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，每天摄入液体量一般宜在血、严重脱水、大汗淋漓）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡可达，严重肺水肿者负平衡可达1000-2000ml/d，甚至可达，甚至

27、可达3000-5000ml/d，以减少水钠储溜，缓解症状。，以减少水钠储溜，缓解症状。35天后，如天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。出入量大体平衡。第二十四页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗B.药物治疗药物治疗a.基础治疗基础治疗 吗啡（吗啡（a类，类，C级）：级）：此类药物同时此类药物同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷，也可减少能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷，也可减少交感兴奋交感兴奋 。用法为。用法为2.5 5mg静脉缓慢注射，亦可皮静脉缓慢

28、注射，亦可皮下注射或肌肉注射，可以重复下注射或肌肉注射，可以重复1 2 /15min ，以减少，以减少焦虑，消除病人的烦躁不安。焦虑，消除病人的烦躁不安。 伴有明显低血压、休克、或伴有颅内出血伴有明显低血压、休克、或伴有颅内出血 意识障碍意识障碍 慢性慢性(mn xng)肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。第二十五页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗B.药物治疗药物治疗a.基础治疗基础治疗 洋地黄类（洋地黄类（a类，类，C级）：级）：能轻度增加能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心心输出量

29、、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者室率房颤患者(hunzh)可应用毛花苷可应用毛花苷 0.20.4mg缓解静缓解静脉注射，脉注射，24h后可再用后可再用0.2mg。第二十六页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗b.利尿剂（利尿剂（类，类，B级）：适用级）：适用(shyng)于急性心衰伴肺于急性心衰伴肺循环和或体循环明显淤血及容量负荷过重患者。袢循环和或体循环明显淤血及容量负荷过重患者。袢利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米可在短时间利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米可在短时间内迅速降低容量负荷。内迅速降低容量负荷。常用呋塞米常用呋

30、塞米20 40mg入入壶，继以静脉滴注壶，继以静脉滴注540mg/h，总量起初，总量起初6小时不超小时不超过过80mg，起初，起初24小时不超过小时不超过160mg。 迅速起到利迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压和血压 。第二十七页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗C.血管扩张药血管扩张药 可降低左右心室充盈压和全身血管阻力，可降低左右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但

31、没有证据表明也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可以血管扩张剂可以(ky)改善预后。此类药物用于急性心改善预后。此类药物用于急性心衰的早期阶段。收缩压是评估此类药物是否适宜的重衰的早期阶段。收缩压是评估此类药物是否适宜的重要指标。收缩压要指标。收缩压110mmHg的患者通常可以安全的患者通常可以安全使用；收缩压在使用；收缩压在90110mmHg，应谨慎使用。收缩，应谨慎使用。收缩压压90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰的，禁忌使用，因可能增加急性心衰的病死率。此外，病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。使用血管扩张

32、剂应小心。第二十八页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗硝酸酯类药物（硝酸酯类药物（a类，类，B级）级） 硝酸甘油硝酸甘油: 通过局部内皮细胞产生一氧化通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险则有降低血压的危险 。用法。用法: 开始以开始以5 10 ug /min 静脉滴入，以后每隔静脉滴入，以后每隔5 10min 增加增加5 10 ug /min，直到临床有效。扩张冠状动脉的作用，故，直到临床有效。扩

33、张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。产生耐药现象。 硝普钠（硝普钠（a类，类，B级）级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左患者。临床应用宜从小剂量小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌心排出量，降低心肌(xnj)耗氧耗氧 。由小剂量开始，。由小剂量开始，0.3ug/kg /min 起，可逐步增加起，可逐步增加剂量至剂量至5ug/kg /

34、min。通常疗程不超过。通常疗程不超过72小时。小时。超过超过72h 有氰中毒有氰中毒，6h 更换更换1 次次液体，避光应用，多用于高血压危象。液体，避光应用，多用于高血压危象。 第二十九页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗 重组人重组人BNP,新活素（新活素（a类，类，B级）级） 其主要药理作用是扩张其主要药理作用是扩张静脉和动脉静脉和动脉(dngmi)（包括冠状动脉（包括冠状动脉(dngmi)），从而降低前、后负荷，故），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药兼具多重药物作用，有一定的促进钠排将其归类为血管扩张剂。实际上该

35、药兼具多重药物作用，有一定的促进钠排泄和利尿作用，还可以抑制泄和利尿作用，还可以抑制RAAS和交感神经系统。故该药在心衰患者中应和交感神经系统。故该药在心衰患者中应用安全，用安全，但不改善预后。但不改善预后。应用方法：先给予负荷量应用方法：先给予负荷量1.52ug/kg，缓慢静，缓慢静推，继以推，继以0.01ug/（kg.min）静滴，疗程为）静滴，疗程为3天。天。 2010年中国首部急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐国家I类新药重组人脑利钠肽(rhBNP,新活素）。第三十页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗 注意事项：注意事项： 以下情况以下情

36、况禁用禁用(jn yn)血管扩张剂：血管扩张剂：收缩压收缩压90mmHg，或持续低血压状态，伴肾功能不全的患者，以避免重要脏或持续低血压状态，伴肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；器灌注减少；严重阻塞性心脏瓣膜病，如主动脉瓣狭窄或严重阻塞性心脏瓣膜病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病，有可能出现显著低血压。肥厚型心肌病，有可能出现显著低血压。二尖瓣狭窄的患二尖瓣狭窄的患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。第三十一页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗d.正性肌力药物正性肌力药物儿茶酚胺类：儿茶酚

37、胺类：是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭衰竭多巴胺（多巴胺（a类，类，C级）：级）：小剂量（小剂量（3ug/kg/min）应用）应用有扩张肾动脉、促进利尿作用；大剂量（有扩张肾动脉、促进利尿作用；大剂量（5ug/kg/min）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加。般从小剂量起始，逐渐增加。多巴酚丁胺多巴酚丁胺: （a类，类，C级）：级）：短期短期(dun q

38、)应用可增加心应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症患者，连续输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：静脉应用会增加死亡风险。用法：220ug/kg/min静脉滴静脉滴注。使用时检测血压，常见不良反应有心律失常，心动过注。使用时检测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可增加心肌缺血而出现胸痛。速，偶尔可增加心肌缺血而出现胸痛。第三十二页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗d.正性肌力药物正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（b类，类，C级）：级）： 米力农米力农 ， 此药

39、此药仅用于重症心力衰竭时短期应用。常见不良反应为低血压仅用于重症心力衰竭时短期应用。常见不良反应为低血压和心力衰竭。和心力衰竭。 有研究有研究(ynji)表明米力农可能增加不良反应事件和病表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。死率。第三十三页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗 糖皮质激素：糖皮质激素： 降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次次5 10mg 或使用氢化可的松或使用氢化可的松100 200mg

40、静脉注射。静脉注射。 氨茶碱：氨茶碱：可缓解可缓解(hun ji)支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难。收缩力，减轻呼吸困难。 治疗原发病治疗原发病 消除诱因，消除诱因，如高血压采取如高血压采取降压降压措施，快速心律措施，快速心律失常要失常要纠正心律失常。纠正心律失常。第三十四页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 与支气管哮喘（重型与支气管哮喘（重型(zhngxng) ARDS 自发性气胸自发性气胸第三十五页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)与与支气管哮支气管

41、哮喘喘心源性哮喘心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘支气管哮喘混淆，两者的鉴混淆，两者的鉴别要点可归纳为：别要点可归纳为：病史：病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压、心脏病病史。则有高血压、心脏病病史。发病年龄：发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。发病季节：发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明

42、显。则不明显。肺部体征：肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。痰。心脏体征：心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础支气管哮喘无心脏病基础(jch)者正常；心源性哮喘者者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔可见左心增大、奔 马律及病理性杂音。马律及病理性杂音。胸部胸部X线检查：线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘

43、者可见肺淤血及左心增大。见肺淤血及左心增大。有效治疗药物：有效治疗药物：支气管哮喘用支气管哮喘用2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。第三十六页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读心源性哮喘与急性(jxng)呼吸窘迫综合征 病史：病史：严重创伤严重创伤 休克休克(xik) 感染等感染等 症状：症状：突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁 焦虑焦虑表情表情 出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法，使出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法，使之

44、改善之改善. 体征：体征：早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、 哮鸣音，后期哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音。可闻及水泡音或管状呼吸音。 胸片：胸片：早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征，强心、利尿治疗有效可见支气管充气征，强心、利尿治疗有效 . ARDS是严重创伤是严重创伤 休克休克 感染等多种肺内外疾病引起大的以感染等多种肺内外疾病引起大的以肺泡毛细血管损伤为肺泡毛细血管损伤为 主要表现的的综合症，是急性肺损伤主要表现的的综合症，是急性肺损伤的严重阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫，进行

45、的严重阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫，进行性的低氧血症，性的低氧血症，X线肺弥漫性泡浸润。其病理改变肺广泛线肺弥漫性泡浸润。其病理改变肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。性充血水肿和肺泡内透明膜形成。心源性哮喘与急性(jxng)呼吸窘迫综合征 ( ARDS)第三十七页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读第三十八页，共三十九页。中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读内容(nirng)总结中国(zhn u)急性心力衰竭诊疗指南解读。1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞。伴快速心室率房颤患者可应用毛花苷 0.20.4mg缓解静脉注射，24h后可再用0.2mg。扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰第三十九页，共三十九页。